医院培训课件：《疟疾的诊断与治疗》

疟疾的诊断和治疗

疟疾诊断标准的修订一、疟疾的诊断标准11月25日，国家卫生计生委发布强制性卫生行业标准《疟疾的诊断》。针对我国对外交往频繁，海外工作、生活或旅游人员增加，在外感染疟疾以外其他热带病可能性增加的现状，标准特别增加了鉴别诊断的病种，如巴贝虫病，以避免疾病漏诊、误诊以及因此引起的疾病传播。该标准自2016年6月1日起施行。据了解，我国于2006年制定了《疟疾诊断标准》。本次修订根据世界卫生组织文件，将原标准术语和定义中的“带虫者”改为“无症状感染者”；更新了疟原虫抗原检测（快速检测试剂盒）内容；参考世卫组织标准，将2006年版脑型疟和并发症合并表述为重症疟疾，并详细列出其临床症状和实验室指征；针对我国目前疟疾诊断中常用的方法及诊断类别的现状，删除了原标准中的“假定性治疗”。较之传统的金标准显微镜镜检，疟原虫核酸检测有其特有优势，因此在诊断疟疾实验室检查条款中增加了“疟原虫核酸检测阳性”条款。疟疾诊断标准修订的主要内容一、疟疾的诊断标准诊断依据：

（一）流行病学史

（二）临床表现

（三）实验室检查一、疟疾的诊断标准(一）流行病学史曾于传播季节在疟疾流行区有夜间停留史；近二周内有输血史。（母亲有疟疾感染史）疟疾流行区：主要分布在非洲、加勒比海地区、中美、南美、东亚、东南亚、中东、印度次大陆、南太平洋地区和东欧等。我国有24个省具备疟疾传播条件，目前仅云南中缅边境和西藏林芝地区有一定感染风险。一、疟疾的诊断标准1、典型疟疾 呈周期性发作，每天或隔天或隔两天发作一次。发作时有寒颤、发热、出汗等症状。发作多次后可出现脾大和贫血。2、不典型疟疾具有发冷、发热、出汗等症状,但热型和发作周期不规律。3、重症疟疾

昏迷、重度贫血、急性肾功能衰竭、肺水肿或急性呼吸窘迫综合征、低血糖症、循环衰竭或休克、代谢性酸中毒等。（二）临床表现一、疟疾的诊断标准临床表现1、潜伏期间日疟有长短潜伏期，短者一般为12d—30d,长者可达1年左右；卵形疟与间日疟相仿；恶性疟一般为11d—16d；三日疟一般为18d—40d。排除回国后本地感染，发病距回国时间＜10d；排除出境前本地感染，在境外停留时间p.f＞1年或p.V＞2年(原虫生活史）2、前驱期初发患者发作前3d—4d常有疲乏、头痛、不适、畏寒和低热等。3、发作期典型的疟疾发作先后出现寒颤、发热、出汗退热的周期性症状，但初发患者临床发作常不典型。多次发作后可见贫血、脾大。恶性疟多起病急、寒颤、出汗不明显、热型不规则、持续高热，可达20h以上，前后两次发作的间隙较短。4、发作周期间日疟和卵形疟的发作周期为隔天1次，但间日疟出发病例的前2—3次发作周期常不典型，呈每日1次，其后可呈典型的隔天发作。恶性疟一般间隔24h—48h发作1次，在前后两次发作的间隙期，患者体温可不回复正常。三日疟隔2天发作1次，且较规律。疟疾的发作多始于中午前后至晚9点以前，偶见于深夜。5、重症疟疾重症疟疾患者可出现以下一项或多项临床表现或实验室指征：昏迷、重度贫血（血红蛋白＜5g/dl，红细胞压积＜15%）、急性肝功能衰竭（血清肌酐＞265umol/L）肺水肿或急性呼吸窘迫综合征、低血糖症（血糖＜2.2mmol/L或＜40mg/dl）、循环衰竭或休克（成人收缩压＜70mmhg，儿童收缩压＜50mmhg）、代谢性酸中毒（血浆碳酸氢盐＜15mmol/L）等。6、特殊类型疟疾1、孕妇疟疾：症状一般较重，特别是感染恶性疟原虫时，易于发展为重症疟疾，且往往造成早产或死胎。2、婴幼儿疟疾：见于5岁以下的婴幼儿，起病多呈渐进型，常表现为不宁、厌食、呕吐、热型不规则，易发展为重症疟疾。3、输血型疟疾：由输入含有疟原虫的血液引起，具有潜伏期短和无复发的特点。4、先天性疟疾：含有疟原虫的母体血经受损的胎盘或胎儿通过产道时皮肤受损而进入胎儿，在出生后7d内发病。症状与婴幼儿疟疾相似。(三)实验室检查病原学检测显微镜镜检抗原检测快速诊断试纸条（RDT）核酸检测分子生物学技术（PCR）一、疟疾的诊断标准诊断标准流行病学史临床表现实验室检查重症临床表现无症状感染者×√临床诊断病例√√确诊病例√√√重症病例√√√√一、疟疾的诊断标准疟疾的实验室检查方法疟疾的诊断现场诊断中心实验室临床诊断

显微镜

快速诊断

核酸检测

抗体检测

RDT PCRLAMPELISAIFA

高流行区

金标准

最便捷

很敏感流行病学较常用二、疟疾的实验室检查方法显微镜镜检二、疟疾的实验室检查方法厚薄血膜的优缺点厚血膜裂解的红细胞血量较大0.25

l血液/100视野血样较浓缩敏感性更高原虫密度计数较难进行虫种鉴别薄血膜单层，固定的红细胞血量较少0.005

l血液/100视野更有利于形态鉴别需花更多时间读片密度低，较易漏诊二、疟疾的实验室检查方法快速诊断试纸条(RDT)可作确诊操作简单、快速在基层有望替代镜检免疫学抗原检测二、疟疾的实验室检查方法核酸检测（PCR）检测样本：抗凝血(200µl)或滤纸血(5µl)检测灵敏性：全血血样：0.1parasite/µl滤纸血：2parasites/µl可鉴别虫种常用于实验室复核和流行病学调查可检测药物抗性相关的基因突变常规PCR法不能进行原虫密度定量技术要求较高需专门仪器设备和试剂，费用较高二、疟疾的实验室检查方法常用疟疾实验室检查方法比较显微镜镜检抗原检测

(RDTs)核酸检测(PCR,LAMP)所需时间>1h<30min普通PCR:>6h定量PCR:<2h检测灵敏度熟练技术人员:5–10p/uL普通技术人员:100p/uL100p/uL0.004–5p/uL敏感性和特异性依赖于镜检技术人员中等非常好虫种鉴定原虫密度低时较差差非常好原虫密度定量金标准差普通PCR:不能定量定量PCR:可以定量技术要求较高较低较高费用设备：约700美元耗材：0.12–0.40美元;低流行区高于RDT0.60–2.50美元设备:

定量PCR>20,000美元;

普通PCR和LAMP:约5000美元每次反应:0.35–5美元其它费时费力，培训和质控要求高，可以同时进行其它疾病的诊断鉴别快捷，无需专门仪器设备，产品质量需进一步提高费用较贵，技术人员和实验室要求较高二、疟疾的实验室检查方法县/市级疾控中心乡镇级医疗机构村医/个体医生省级疾控机构中国疾控中心其他医疗机构消除后疟疾诊断检测网络初诊复核质控疟疾的治疗一、间日疟和卵形疟的治疗采用氯喹加伯氨喹8日疗法氯喹（基质）总量1200mg加伯氨喹（基质）总量180mg，氯喹第1天服600mg，顿服或分2次服，第2、3天各顿服300mg,伯氨喹从治疗第1天起，每天顿服22.5mg,连服8天。

二、三日疟的治疗采用氯喹三日疗法氯喹（基质）总量1200mg加伯氨喹（基质）总量180mg，氯喹第1天服600mg，顿服或分2次服，第2、3天各顿服300mg三、恶性疟治疗一般用青蒿素类药物1、非重症患者：青蒿素类复方（ACT）双青蒿素+哌喹蒿甲醚+本芴醇青蒿琥酯片+阿莫地喹片青蒿琥酯片+甲氟喹片青蒿琥酯片+磺胺多辛-乙胺嘧啶2、重症患者：青蒿素类注射液恶性疟的治疗病因治疗选用速效、低毒的抗疟药，以迅速杀灭疟原虫对症治疗（重症恶性疟）主要对各种临床症状/并发症采取有针对性处理措施，包括给予必要的支持疗法，是提高抢救成功率的重要措施。科泰复每片含双青蒿素40mg,磷酸哌喹320mg。口服双青蒿素哌喹片总剂量8片（双青蒿素320mg,磷酸哌喹2560mg）,首剂2片，8小时、24小时、32小时各服2片。注意事项：对本品中任何一种药物成分过敏者，妊娠三个月内的孕妇，以及严重肝肾疾病、血液病（如白细胞减少、血小板减少等）等患者禁用；肝肾功能不全者慎用，本品中磷酸哌喹的半衰期较长，半个月内不要重复服用。青蒿素类注射用药1、青蒿琥酯水溶性，静脉推注2、蒿甲醚针剂酯溶性，肌内注射青蒿琥酯静脉推注青蒿琥酯首剂120mg，在12小时和24小时分别再次静脉推注120mg,以后每日静脉注射1次，每次120mg,连续7日；也可在患者临床症状和体征缓解并能进食后改服青蒿素类复方1个疗程继续治疗。配置青蒿琥酯静脉注射液时，需先将5%碳酸氢钠注射液2ml注入青蒿琥酯粉剂中，反复振摇2—3分钟，待溶解澄清后，再注入8ml等渗葡萄糖或生理盐水，混匀后静脉缓慢推注，静脉注射速度每分钟3—4ml，青蒿琥酯应即配即用，配制后的溶液如发生混匀，则不能使用。蒿甲醚—肌肉注射首剂160mg（如患者昏迷或原虫密度大于等于5%，6小时可再次给予80mg），以后每日1次，每次80mg,连续7日；也可在患者临床症状和体征缓解并能进食后改服青蒿素类复方1个疗程继续治疗。不规范的治疗(3条红线）P.v/P.o病例治疗没有用伯氨喹（复发）门诊病例用青蒿素类针剂治疗（复燃）住院病例青蒿素类针剂＜7天且未加服ACT

疟疾的预防

市场上还没有有效的疟疾疫苗预防服药：在