各类医疗文书管理制度

各类医疗文书管理制度一、总则（一）目的为加强各类医疗文书的管理，确保医疗文书的真实性、完整性、准确性、及时性和规范性，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室、护理单元及相关职能部门涉及的各类医疗文书的管理。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵循国家有关法律法规、医疗卫生管理相关规定及行业标准，规范医疗文书的书写、审核、归档、保管等工作。2.客观真实原则：医疗文书应如实反映患者病情、诊疗过程、医疗措施及医疗结果等信息，不得伪造、篡改、隐匿、销毁。3.准确完整原则：医疗文书内容应准确无误，各项记录应完整无缺，避免遗漏重要信息。4.及时有效原则：医疗文书应在规定时间内完成书写、审核、传递等流程，确保其时效性，为医疗决策和患者治疗提供及时有效的依据。5.分级负责原则：明确各级人员在医疗文书管理中的职责，实行分级管理，确保责任落实到人。二、医疗文书分类及定义（一）病历病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。1.门（急）诊病历：是患者在门（急）诊就诊时形成的医疗文书，记录患者基本信息、就诊时间、症状、体征、诊断、治疗经过等。2.住院病历：是患者住院期间全部医疗活动的真实记录，包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。（二）护理文书护理文书是护士在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等。（三）医技检查报告医技检查报告是指医学检验、医学影像、病理等科室出具的关于患者检查结果的书面报告，如检验报告单、X光片、CT报告、MRI报告、病理诊断报告等。（四）医疗证明文件医疗证明文件是医疗机构为患者出具的具有法律效力的证明文书，如诊断证明书、病假证明、转院证明、死亡证明等。三、医疗文书书写规范（一）基本要求1.医疗文书应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的医疗文书的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。4.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（二）病历书写规范1.门（急）诊病历书写规范应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。2.住院病历书写规范住院病案首页应当按照《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》的要求填写，内容包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息、手术操作信息、医嘱信息、护理信息、出院信息等。入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。应当在患者入院后24小时内完成。入院记录分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录应及时、准确、完整，一般每天至少记录1次，对病情变化较快的患者应随时记录。手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、手术名称、手术风险、患者签名、医师签名等。麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、麻醉方式、麻醉风险、患者签名、医师签名等。输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、输血指征、拟输血成分、输血风险、患者签名、医师签名等。特殊检查（特殊治疗）同意书是指在实施特殊检查（特殊治疗）前，经治医师向患者告知特殊检查（特殊治疗）的相关情况，并由患者签署同意检查（治疗）的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、特殊检查（特殊治疗）项目、检查（治疗）风险、患者签名、医师签名等。病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、目前诊断、病情危重情况、预后评估、抢救措施、患方签名、医师签名等。医嘱单是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告医师签名等。体温单是指记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等情况的护理文书。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院小结、医师签名等。（三）护理文书书写规范1.体温单眉栏项目填写齐全，包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）等。40～42℃横线之间，用红色笔在相应日期和时间栏内纵行填写入院、手术、分娩、转入、转出、死亡时间。体温、脉搏曲线的绘制：用蓝“●”表示腋温，用红“○”表示口温，用蓝“×”表示肛温；相邻温度用蓝线相连。脉搏以红“●”表示，相邻脉搏用红线相连。呼吸记录：用蓝“●”表示，相邻呼吸用蓝线相连。大便次数记录：每24小时填写前一日的大便次数，如未解大便记“0”；灌肠后的大便次数用“E”表示，例如“1/E”表示灌肠后大便1次；“0/E”表示灌肠后无大便；“12/E”表示自行排便1次，灌肠后排便2次。出入液量记录：日间用蓝笔，夜间用红笔，记录前一日24小时的出入液量。体重记录：住院期间每周至少记录1次，入院时应测量体重并记录。2.医嘱单长期医嘱单和临时医嘱单应分开书写。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。护士执行医嘱时，应当认真核对医嘱的准确性，对有疑问的医嘱，应当及时向医师提出，不得盲目执行。执行医嘱后，应当在医嘱单上签全名。3.护理记录单护理记录应客观、真实、准确、及时、完整。书写内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施及效果、护士签名等。根据患者病情变化及护理措施实施情况，随时进行记录。对病情稳定的患者，至少每班记录1次；对病情危重患者，应随时记录。4.手术护理记录单手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量、手术者和巡回护士签名等。（四）医技检查报告书写规范1.医学检验报告检验报告单应包含患者基本信息、检验项目、检验结果、参考值、报告日期、报告医师签名等内容。检验结果应准确无误，采用法定计量单位。对异常结果应进行标记，并注明可能的临床意义。报告医师应认真审核检验结果，确保报告的准确性。如发现检验结果与临床不符或有疑问时，应及时与检验科室沟通核实。2.医学影像报告X光片、CT报告、MRI报告等应包括患者基本信息、检查部位、检查方法、影像表现、诊断意见、报告日期、报告医师签名等。影像表现应详细描述病变的部位、大小、形态、密度、边缘等特征。诊断意见应明确、准确，必要时应进行鉴别诊断。报告医师应具备相应的专业资质和丰富的临床经验，能够准确解读影像资料，出具科学合理的诊断报告。3.病理报告病理诊断报告应包括患者基本信息、送检标本类型、病理诊断结果、报告日期、报告医师签名等。病理诊断结果应明确疾病的名称、类型、分级、分期等。对于疑难病例，应进行会诊或组织病理讨论，确保诊断的准确性。报告医师应严格按照病理诊断规范进行诊断，对诊断结果负责。（五）医疗证明文件书写规范1.诊断证明书诊断证明书应根据患者的病情和诊断结果出具，内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、建议休息时间、治疗建议、医师签名、医疗机构盖章等。诊断应明确、准确，建议休息时间应合理，治疗建议应具体、可行。医师应在诊断证明书上签名，并加盖医疗机构诊断专用章。2.病假证明病假证明应注明患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、建议休息天数、开具日期、医师签名、医疗机构盖章等。病假证明的开具应符合国家有关法律法规和单位的相关规定，建议休息天数应根据患者病情合理确定。3.转院证明转院证明应包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、转院原因、拟转入医院名称、医师签名、医疗机构盖章等。转院证明应明确转院的必要性和合理性，经转出医院主管医师审核签字，并加盖医疗机构公章。4.死亡证明死亡证明应填写患者姓名、性别、年龄、科别、死亡时间、死亡原因、医师签名、医疗机构盖章等。死亡证明是具有法律效力的文件，应如实填写相关信息。医疗机构应妥善保管死亡证明存根，并按照规定进行登记和存档。四、医疗文书审核与修改（一）审核职责1.科主任负责审核本科室医疗文书的质量，对疑难、复杂病历组织全科讨论，提出审核意见。2.上级医师对下级医师书写的医疗文书负有审核修改责任，重点审核病历的真实性、准确性、完整性及诊疗合理性。3.护理文书由护士长负责审核，确保护理记录客观、真实、准确、及时、完整。4.医技检查报告由科室负责人或指定专人审核，保证报告结果准确无误，结论科学合理。（二）审核内容1.病历审核内容各项记录是否完整，有无遗漏重要信息。病情描述是否准确，诊断依据是否充分，诊疗措施是否合理。医疗文书书写是否符合规范，字迹是否清晰，表述是否准确，标点是否正确，有无错别字。医嘱下达是否合理，执行是否及时、准确，有无漏记、错记。辅助检查报告单与病历记录是否相符，结果分析是否正确。2.护理文书审核内容体温单、护理记录单等记录内容是否与患者实际情况相符，有无漏记、错记。护理措施是否得当，效果评价是否客观。文书书写是否规范，签名是否齐全。3.医技检查报告审核内容报告信息是否完整，包括患者基本信息、检查项目、结果、参考值、报告日期等。检查结果是否准确，诊断结论是否明确、合理，有无漏诊、误诊。报告书写是否规范，签字盖章是否齐全。（三）修改要求1.经审核发现医疗文书存在问题时，应及时通知书写人员进行修改。2.修改应使用规范的修改符号，保持原记录清楚、可辨，并注明修改日期和修改人签名。3.对于重要的修改内容，应在修改处进行简要说明，确保修改后的医疗文书逻辑清晰，内容准确。五、医疗文书归档与保管（一）归档要求1.各类医疗文书应按照规定的时间和顺序及时归档。病历归档应在患者出院后[X]个工作日内完成，护理文书、医技检查报告等应在完成后及时整理归档。2.归档的医疗文书应保持完整、清洁，不得随意涂改、损坏。3.归档时应进行分类整理，按照病历号或其他标识顺序排列，确保查找方便。（二）保管期限1.门（急）诊病历由医疗机构保管[X]年。2.住院病历的保管期限按照国家规定执行，一般不少于[X]年。3.护理文书、医技检查报告等其他医疗文书的保管期限由医疗机构根据实际情况确定，但不得少于[X]年。（三）保管方式1.医疗文书应妥善保管，防止丢失、损坏、篡改。可采用纸质档案和电子档案相结合的方式进行保管。2.纸质档案应存放在专门的病历档案室，保持档案室环境整洁、干燥、通风，防止档案受潮、发霉、虫蛀。3.电子档案应进行备份，存储在安全可靠的服务器或存储设备上，并定期进行数据维护和更新，确保数据的完整性和安全性。六、医