压力性损伤管理流程在重症患者皮肤护理中的应用

压力性损伤管理流程在重症患者皮肤护理中的应用重症医学科201第一部分：定义和分期1.1定义：压力性损伤是指由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，但也可能与医疗器械或其他物体有关。

新指南强调了压力性损伤可能与医疗器械相关，压力性损伤的发生不仅局限于体表皮肤，也可能发生在黏膜上、黏膜内或黏膜下。黏膜（呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道黏膜）压力性损伤主要与医疗器械有关。在临床中，医务人员不应只关注体表皮肤，也应重视医疗器械引起的黏膜压力性损伤。

301第一部分：定义和分期1.1分期:4011.2相关因素•重症监护的患者由于限制卧床•血液动力学不稳定、组织灌注不良•缺氧(需鉴别急性皮肤衰竭）•以及大量复杂且相互作用的内在和外

在危险因素•医疗设备也是高危因素定义和分期5012.3結局•直接威胁老年患者•延长住院时间每一处压力性损伤可平均延长5~8天•压力性损伤增加了对护理的需求•成力全球医疗保健系统的主要经济负担•不仅导致疼痛、残疾•甚至死亡定义和分期6022.1

评估量表筛选2.2

支撑面选择2.3

选择预防性敷料2.4

确定翻身方案2.5

失禁监测与潮湿预防2.6

临床护理第二部分：管理与实践7022.1评估量表筛选疾病严重程度：轻、中、重营养状态：体重丢失量X食物摄入量年龄：＞70岁十1分总分≥3有营养不良风险

＜3每周评分第二部分：管理与实践8022.1评估量表筛选第二部分：管理与实践9022.2支撑面选择•个性化选择支撑面比如使用高规格记忆床垫•床垫

动力：气垫床（充气量）气孔

喷气体

促血运

非动力驱动：高分子、乳胶•坐垫（具有悬浮原理）：能够分散压力，

提供更好的支撑。•楔形枕：特殊形状的枕头，用于支撑颈部或调整睡姿。第二部分：管理与实践

10022.3选择预防性敷料•敷料的尺寸与设计是否合适。•一种多层硅胶泡沫敷料强化骶部的压力性损伤预防,敷料在降低骶尾部HAPU（医院获得性压力性损伤）发生率的应用效果，结果显示用硅胶泡沫敷料可降低骶尾部HAPU发生率第二部分：管理与实践11022.4确定翻身方案•正确的变换体位：缓慢

频繁分步骤

小角度翻身•剪切力重新分布：改善压力再分布

降低剪力控制微坏境•不稳定的重症患者，尝试身体局部小范围多次转动，作常规翻身的补充第二部分：管理与实践12022.5失禁监测与潮湿预防清洗和保护两种干预措施•保护暴露于尿液或类便中的皮肤帮助皮肤恢复其有效的屏障功能•有效减少IAD的发生•也减少I期压力性损伤的形成第二部分：管理与实践13022.6临床护理第二部分：管理与实践14022.6临床护理第二部分：管理与实践15022.6临床护理第二部分：管理与实践16022.6临床护理第二部分：管理与实践1703

随着医疗水平的进步和发展，越来越多的医疗器械应用于患者的诊断、治疗与管理中。研究显示，任何使用医疗器械的患者都有发生DRPI的风险。DRPI的发生是由于医疗器械或非医疗器械持续压迫局部组织导致的局部皮肤/黏膜的PI,这种皮肤/黏膜损伤通常与器械有相同的形状。国外研究显示DRPI的发生率波动在3.10%~26.70%之间，占院内PI的1/3左右,我国一项关于ICU患者的调查显示,DRPI的发生率为1.65%，占院内PI的43.50%。近年来，随着DRPI发生率的上升，对DRPI的早发现、早预防尤为重要。第三部分：重症患者压力性损伤预防—器械导致

器械相关压力性损伤预防指南（2020版）

人民卫生出版社18一、医疗器械的选择与匹配[推荐意见15]评估医疗器械使用的目的及作用，结合机构现有器械和患者病情、体型以及经济情况等因素，选择合适类型、材质与型号的医疗器械。推荐说明:(1)选择医疗器械时应充分考虑患者病情及自身因素，如病情是否稳定、意识状态、感觉功能、年龄、使用部位的皮肤情况等。(2)尽量选择较柔软且与皮肤接触面积较大的医疗器械。(3)必要时，先测量需佩戴医疗器械的部位再选择型号。第三部分：重症患者压力性损伤预防—器械导致0319一、医疗器械的选择与匹配【推荐意见16]结合医疗器械产品说明书和患者自身情况，正确佩戴和固定医疗器械，松紧适宜，避免过度受压。(1a,A)推荐说明:(1)选择合适的放置部位再予以佩戴。(2)佩戴时应予以妥善固定，在不造成额外压力的情况下防止脱落，确保医疗器械足够安全。(3)必要时，可以选择特殊固定或支撑装置，以达到更好的固定效果,充分减少压力和摩擦力。(4)避免将患者直接放置在医疗器械上，如管路、引流系统或其他异物上。(5)若不按照产品说明书,可能会对患者造成伤害，如皮肤损伤。第三部分：重症患者压力性损伤预防—器械导致0320二、医疗器械的重置与停用【推荐意见18]为患者调整体位和/或重置医疗器械时，使压力再分布，并减少剪切力的发生。(1c,A)证据描述:Rassin等针对112名男性ICU患者的RCT研究显示，实验组(57例)每天3次更换尿管固定位置至对侧大腿并检查管路下方皮肤，压疮发生率38.60%，与对照组(55例)每天1次更换尿管位置压疮发生率(67.30%)相比,有显著性差异(P<0.01)。第三部分：重症患者压力性损伤预防—器械导致0321二、医疗器械的重置与停用【推荐意见19)为患者重置医疗器械时，应考虑患者病情及临床治疗效果。(5b,A)证据描述:《压疮预防与治疗临床实践指南》专家共识提出，建议在可能的情况下,医疗器械应定期重新定位或旋转，提出气管插管可固定在嘴唇或口腔的不同位置。第三部分：重症患者压力性损伤预防—器械导致0322三、皮肤防护

皮肤防护在DRPI预防中起着重要作用，定期检查与医疗器械接触处和周围的皮肤可以让医护人员早期发现皮肤问题并及时处理。【推荐意见]使用医疗器械时，器械接触处及周围的皮肤每天至少评估2次，查看有无DRPI的迹象。(1c,A)推荐说明:(1)以下患者需增加皮肤评估次数:儿科患者、水肿患者、活动明显减弱、皮肤状况差或任何感觉缺失的患者等。(2)对于易激惹或容易拔管的患者应该选择在交接班的时间进行评估。(3)每次评估皮肤时,要移开医疗器械查看与医疗器械接触处及周围皮肤组织，主要评估内容包括皮肤的完整性、颜色改变、潮湿度、有无水肿或压痕等。(4)当某些医疗器械较难移除时，应定期询问患者与医疗器械接触处的皮肤/黏膜是否有感觉的改变，如有无不舒适或疼痛等DRPI的早期症状。第三部分：重症患者压力性损伤预防—器械导致0323三、皮肤防护【推荐意见]保持与医疗器械接触处及周围皮肤的清洁和适度湿润。(1c,B)证据描述:明尼苏达医院协会MDRPI预防共识专家意见推荐，器械与皮肤接触的部位若过于潮湿,过多的水分会通过浸渍进而降低皮肤的耐受性，改变皮肤的酸性覆盖物。第三部分：重症患者压力性损伤预防—器械导致0324四、使用预防性敷料

使用预防性敷料是近年来新兴的PI预防措施。在医疗器械下方使用预防性敷料不仅可以使压力得到重新分布,还能有效降低局部剪切力，进而预防DRPI的发生。【推荐意见23]使用预防性敷料可有效降低DRPI的发生，但需继续采取其他常规预防措施。(1a,A)证据描述:Huang等[45]系统评价了敷料预防压疮的中英文文献，共纳入35个研究，其中1个为高质量，其余研究均为低质量。研究结果显示泡沫敷料(n=10,RR=0.13,95%CI:0.05~0.16)、水胶体敷料(n=12，RR=0.3,95%CI:0.18~0.52)可以有效降低使用NIPPV的患者MDRPI的发生，敷料组均采取其他常规预防措施且敷料出现损坏、松动或饱和时予以更换。第三部分：重症患者压力性损伤预防—器械导致0325第三部分：重症患者压力性损伤预防—器械导致03四、使用预防性敷料【推荐意见24]使用泡沫敷料、水胶体敷料、半透膜敷料可预防DRPI,若敷料损坏、松动或饱和，则予以更换。(1a,A)【推荐意见25]使用预防性敷料时，避免层叠过多，以免增加皮肤和医疗器械接触面的压力。(5b,A)【推荐意见26]每次更换敷料时，需评估使用预防性敷料方法是否合适以及敷料下方皮肤情况。(5b,A)证据描述:国际伤口学会在《敷料在压疮预防角色》专家共识(2016年)指出，至少每天检查1次敷料下方的皮肤。当重置或移除医疗器械时，应及时检查敷料下方的皮肤。26五、其他预防措施[推荐意见27)对使用医疗器械的患者及医疗服务提供者进行教育，并对患者进行常规皮肤检查。(1c,A)证据描述:《压疮预防与治疗临床实践指南》专家意见推荐，对社区卫生中心使用医疗器械的患者及其医疗服务提供者进行教育，以及进行常规皮肤检查。2018年由美国围手术期注册护士协会(AssociationofperiOperativeRegisteredNurses,AORN)发布的静脉血栓栓塞预防指南专家共识指出，使用梯度压力袜的患者需掌握皮肤可能出现的问题(如皮肤受压痕迹、水疱、变色等问题),尤其是足跟以及骨隆突部位的皮肤以及何时能够去除梯度压力袜的穿着等知识。第三部分：重症患者压力性损伤预防—器械导致0327五、其他预防措施[推荐意见28]将护士、医师、治疗师和家属等共同纳入DRPI预防和管理中，尤其是重症患者和儿科患者的管理。(5b,A)推荐说明:(1)重症患者的病情复杂，需要多学科团队联合评估和制订医疗器械的使用及PI预防方案，共同降低DRPI的发生。(2)医疗团队人员应依据新生儿、儿童情况、器械功能、现有器械使用情况及使用说明书等，选择软硬度合适、性能良好的器械，在保证满足诊疗需求的同时，尽可能减少医疗器械的使用，减少由其产生压力所致的皮肤损伤。第三部分：重症患者压力性损伤预防—器械导致0328常见器械相关压力性损伤的预防措施一、呼吸治疗相关器械及其固定装置相关压力性损伤的预防措施

近年来,随着呼吸系统疾病治疗手段的不断更新与进步,越来越多的呼吸治疗相关医疗器械应用于临床，为患者进行有效治疗的同时，也增加了DRPI发生的风险。DRPI不仅会影响患者的生活质量，增加患者的护理成本，而且会因此限制相关医疗器械正常有效投入临床应用为此,DRPI作为医疗机构的公共健康问题越来越受到重视。

目前应用于临床的医疗器械均有可能造成PI，而其中多达30.00%~70.00%的DRPI是由呼吸治疗相关器械及其固定装置引起的。因此,如何对呼吸治疗相关器械及其固定装置进行合理使用更加值得临床医护人员关注。第三部分：重症患者压力性损伤预防—器械导致0329【推荐意见29]使用呼吸治疗相关器械时，根据患者情况使用预防性敷料保护与器械及其固定装置接触部位的皮肤。第三部分：重症患者压力性损伤预防—器械导致0330【推荐意见30]对于进行无创通气的患者预防DRPI,还需特别关注下述内容:(1)优先选择全脸面罩进行无创通气。(1b,A)(2)对于使用口鼻/鼻面罩的患者,重点关注鼻背部位的皮肤。(2d,A)(3)避免面罩固定带过紧。(5b,A)第三部分：重症患者压力性损伤预防—器械导致0331【推荐意见31]为使用呼吸机的患者妥善固定呼吸机管路。(5b,A)推荐说明:使用呼吸机时会有较长的管路，将此管路妥善固定可以有效减少对连接装置(如面罩、气管插管、气管切开导管)的牵拉，从而减少连接装置-皮肤界面间的摩擦力和剪切力。证据描述:《压疮预防与治疗临床实践指南》专家共识指出，建议为医疗器械提供必要的支持,以降低压力和剪切力。第三部分：重症患者压力性损伤预防—器械导致0332推荐意见32]定时调整经鼻/口气管插管管路固定位置，将压力重新分配到不同部位，但应注意气管插管的深度不可随管路位置的调整而改变。(5b,A)证据描述:《压疮预防与治疗临床实践指南》专家共识指出，建议在可能的情况下,医疗器械应定期重新定位或旋转，提出气管插管可固定在嘴唇或口腔的不同位置。【推荐意见33]气管切开管路固定带不可过紧，固定带与皮肤之间能够容纳2指为宜。(5b,A)证据描述:基于本指南制订中专家共识意见，在保证妥善固定气管切开管路的前提下，尽量避免固定带过紧，以减少固定装置与皮肤间压力。第三部分：重症患者压力性损伤预防—器械导致0333二、骨科外固定装置相关压力性损伤的预防措施

由于疼痛及制动等原因，骨科患者多存在不同程度的躯体活动受限，是发生PI的高危人群。【推荐意见]使用骨科外固定装置时，应在外固定装置与皮肤之间使用保护性衬垫或预防性敷料。(1a,A)推荐说明:在骨科器械与皮肤接触部位使用保护性衬垫或预防性敷料,可以分散局部压力,减少剪切力，改善局部微环境，降低PI的风险，保护性衬垫可包括毛巾、棉垫、自制衬垫等。第三部分：重症患者压力性损伤预防—器械导致0334【推荐意见35]进行颈椎固定时，选择合适类型和材质的颈托。(1c,A)推荐说明:(1)颈托按照材质可分为柔性颈托、半刚性颈托、刚性颈托。柔性颈托由聚氨酯泡沫橡胶制成;半刚性颈托通常指硬质泡沫颈托;刚性颈托由硬质聚乙烯制成。(2)材质柔软的颈托能够降低皮肤并发症的发生，并提高患者舒适度。(3)当创伤导致患者出现脊髓损伤时,不推荐使用硬质颈托为患者固定头部。【推荐意见36]对使用颈托的患者，重点关注枕骨、下颌、肩部、背部和胸部等最常发生DRPI的部位。(4a,A)第三部分：重症患者压力性损伤预防—器械导致0335【推荐意见37]对于需要进行石膏固定且固定部位易被浸渍的患者,在石膏固定前使用防水衬垫来降低DRPI的发生。(1c,A)第三部分：重症患者压力性损伤预防—器械导致0336三、管路及其固定装置相关压力性损伤的预防措施

临床上为患者置入的各种管路是诊断及治疗疾病、病情观察等的重要手段和不可或缺的工具，临床护理人员对管路的固定、观察和维护是确保其功能正常发挥的重要因素，随着管路运用越来越广泛,其护理安全问题也不断出现。既往对管路安全的主要关注点在非计划性拔管，对于管路相关性压力性损伤缺乏关注。但研究显示，管路的选择、使用及固定不当等，都会导致MDRPI的发生。【推荐意见38]对于留置管路的患者，重点观察管路及其固定装置与皮肤/黏膜接触部位有无压力性损伤发生的迹象。(4b,A)推荐说明:留置鼻胃管患者鼻黏膜及鼻翼部位，留置尿管患者尿道口及大腿内侧，引流管和血管通路装置的管道及管道固定装置下方部位是DRPI的高危部位，需重点关注。第三部分：重症患者压力性损伤预防—器械导致0337【推荐意见39]使用各类管路时,采用高举平台法进行固定。(1c,B)推荐说明:高举平台法，又称“Ω”形固定法，即胶布从引流管上方完全包裹管道塑型后,胶布两端粘贴在皮肤上,引流管不与皮肤直接接触，悬空在皮肤上。【推荐意见40]对于留置鼻胃管的患者，还应关注以下方面:(1)根据患者的具体情况选择合适材质、管径的鼻胃管，推荐使用聚氨酯或者硅胶材质的鼻胃管。(2c,B)(2)采用鼻胃管专用固定装置或弹性胶带固定鼻胃管。(2b,A)推荐说明:聚氨酯材质生物相容性好;硅胶对组织温和,具有低敏性，是较为理想的管道材质选择。第三部分：重症患者压力性损伤预防—器械导致0338【推荐意见41]对于有血管通路装置的患者,还应关注以下方面:(1)使用导管固定装置固定血管通路时，固定的方式应不影响血液循环和对局部的观察与评估。(1a,A)(2)其他固定措施无效时，可使用物理固定装置(如手或双手的软设备),在使用时应遵照生产商的使用说明。(5b,A)(3)不使用绷带来固定血管通路装置。(5b,A)第三部分：重症患者压力性损伤预防—器械导致0339【推荐意见42]对于留置尿管的患者，还应关注以下方面:(1)除非有必需的临床指征，在保证引流能力一致的情况下,尽可能选择口径小的尿管。(5b,A)(2)选择硅胶材质或水凝胶涂层的尿管。(5b,A)(3)根据尿管制造商的推荐体积来扩充气囊,避免过度扩充。(5b,A)(4)尿管置入后需在体外进行妥善、稳固的二次固定。(5b,A)(5)男性患者将尿管固定在下腹部，女性患者将尿管固定在大腿内侧。(5b,B)第三部分：重症患者压力性损伤预防—器械导致0340四、监护设备及其附属物相关压力性损伤的预防措施(一)间歇式充气压力袖带相关压力性损伤的预防措施动态无创性血压监测是临床护理工作中常见的一项技术，高频率、长时间的血压监测容易造成袖带下方皮肤的损伤，需引起临床护理工作者的重视。有研究表明长期持续反复测量血压，袖带会对上肢产生较大的压力和刺激，使皮肤组织耐受力下降，容易产生袖带下方局部皮肤的压力性紫癜及溃疡。一项关于危重症患者持续进行无创血压测量的研究发现，82.00%的患者在血压监测部位出现了皮肤损伤。第三部分：重症患者压力性损伤预防—器械导致0341[推荐意见43]定期检查、更换间歇式充气压力袖带绑缚的部位，以重新分布压力。(1c,A)[推荐意见44]对于需要持续性血压监测的患者，测量间歇期松开袖带。(1c,A)第三部分：重症患者压力性损伤预防—器械导致0342(二)经皮血氧饱和度监测探头相关压力性损伤的预防措施经皮血氧饱和度监测探头主要用于监测患者血氧浓度,间接反映呼吸功能状态,是呼吸循环的重要生理参数。[推荐意见46]每4h更换一次经皮血氧饱和度监测探头位置。(5b,A)证据描述:《压疮预防与治疗临床实践指南》专家共识指出，在可能的情况下，医疗器械应定期重新定位或旋转，提出血氧饱和度探头可以每4h重新定位在不同手指上。第三部分：重症患者压力性损伤预防—器械导致0343五、其他器械相关压力性损伤的预防措施(一)梯度压力袜相关压力性损伤的预防措施

梯度压力袜(graduatedcompressionstockings,GCS)是一种医疗器械类产品，袜筒部分经过精心设计，其压力值呈现从下至上逐级递减的阶梯式变化，最大压力值作用在足踝处，由足踝至小腿、大腿处的压力值逐渐减小。国内外多项指南推荐GCS作为一种压力治疗方案，并且在临床上得到广泛应用。其原理主要是通过挤压浅表及深部的静脉系统来增加静脉血流速度，促进静脉血液回流,防止局部静脉血瘀滞和回流障碍。第三部分：重症患者压力性损伤预防—器械导致0344【推荐意见47]由受过专业训练的医务人员实施压力治疗，按照厂家说明书的意见正确使用梯度压力袜。(5b,B)证据描述:澳大利亚与新西兰关于静脉溃疡预防与管理的临床实践指南提出，应由受过专业训练的医务人员，按照厂家说明书的指导应用梯度压力袜进行压力治疗。【推荐意见48]选择合适尺寸、长度的梯度压力袜，保证合适的压力大小。(1c,B)证据描述:2018年由AORN发布的静脉血栓栓塞预防指