一例牙龈癌Ⅲ级放射性口腔炎患者个案管理护理查房

山西白求恩医院

同济山西医院

头颈肿瘤科刘玮伟

王丽芳

一例牙龈癌Ⅲ级放射性口腔炎患者的个案管理护理查房格物穷理

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背景介绍牙龈癌：发生于上、下颌牙槽突之间黏膜部分的肿瘤。多发生于下颌牙龈。是最常见的口腔癌，居第二位，主要为鳞状细胞癌。男性好发，多见于50-59岁。放射治疗为头颈部肿瘤主要治疗手段99%-100%34%-69%放射性口腔炎发生率高达重度放射性口腔炎发生率高达80%以上为头颈部肿瘤放疗患者，放射性口腔炎发生率高患者合并糖尿病，放射性口腔炎发生早，程度重；通过查找文献，学习、规范口腔癌放疗患者风险预警。我科格物穷理

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背景介绍研究表明：目前糖尿病与头颈肿瘤放射性口腔黏膜炎之间相关联的研究较少，但综合以上表明：因血糖代谢紊乱引起的口腔黏膜改变，使得放射治疗更易损伤黏膜以及损伤难以愈合。格物穷理

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个案管理模式个案管理个案管理：是在20世纪50年代提出的一种多专科合作的临床护理体系，因其能有效地为慢性病患者在医院和社区过渡期间提供延续性护理而被广泛应用。美国个案管理协会：将个案管理定义为一个评估、计划、实施、协调、评价、提倡患者自我决策的合作过程，通过沟通和有效协调可利用资源满足患者和家庭整体健康需求，以达到保障患者安全、提升照护质量、具有成本效益的医疗结局。格物穷理

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个案管理模式成立个案管理小组：个案管理的工作程序：按照评估、计划、实施、评价和反馈5个动态的、不断重复并不断完善的步骤进行。个案管理计划单刷牙漱口张口锻炼饮食宣教运动指导方式口头+视频口头+视频口头+视频口头+视频+书面口头+视频放疗前2次/天3次/天1次/天糖尿病饮食有氧运动放疗中3-4次/天4-6次/天3次/天软食、流食、置管慢走7000-8000步放疗后4次/天6次/天3次/天软食慢走、爬楼梯2名肿瘤科医师医师团队1名营养师营养师3名肿瘤科护士护理团队格物穷理

救死扶伤目录CONTENTS01020304病例介绍相关知识护理问题及措施反馈与思考格物穷理

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病例介绍1

casepresentation格物穷理

救死扶伤栗某，女性，66岁，患者2024年7月发现下牙龈正中溃疡，绿豆大小，后逐渐增大，伴疼痛，就诊于北京口腔医院，活检结果回报：鳞状细胞癌，无手术指征，未进一步诊治。后肿瘤范围扩大，疼痛加重，伴下唇麻木、肿胀、口腔分泌物增多。分别于2025年1月、2月入住我科，给予白蛋白紫杉醇+顺铂化疗联合替雷利珠单抗免疫治疗两周期。现为继续治疗入住我科。现病史：既往史：

高血压、糖尿病，均控制可。左颊黏膜鳞癌术后、横结肠癌术后。入院查体：体温：36.5℃

脉搏：87次/分

呼吸：15次/分

血压：155/94mmHg

身高：158cm

体重：67.8kg左侧额顶部、眶周、面部皮肤可见大小约8*6cm不规则蓝色斑片状色素沉着左颌下可见陈旧性手术瘢痕、张口受限，开口度2.5横指、下牙龈可见溃疡型肿物，最大直径1.5cm、左侧颊黏膜可见大小约5*3cm不规则白斑，无破溃、出血入院诊断：1.下牙龈癌

2.左颊黏膜鳞癌术后3.横结肠癌术后、化疗后4.高血压1级5.2型糖尿病

基本资料

诊疗经过

实验室检查

影像学检查

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救死扶伤既往病程口腔黏膜保护皮肤护理张口锻炼放疗第10次Ⅱ放射性口腔炎、口腔疼痛2分全身抗感染治疗+地米增加碳酸氢钠溶液漱口暂停放疗行首次放疗放疗计划：6MV-X线69.96Gy/33次，2.12Gy/次靶区：下牙龈、左侧下颌骨、双颈部淋巴引流区建议同步放化疗：家属未同意意放疗第6次Ⅱ级放射性口腔炎增加漱口次数放疗第12次Ⅲ级放射性口腔炎、口腔疼痛3分1度放射性皮炎增加：口腔护理全身抗感染治疗+地米营养支持暂停放疗2025.4.22025.4.152025.4.282025.4.22025.4.92025.4.2235246放疗第13次Ⅱ级放射性口腔炎、口腔疼痛2分1度放射性皮炎恢复放疗1

基本资料

诊疗经过

实验室检查

影像学检查

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放疗21次Ⅱ级放射性口腔炎、口腔疼痛2分2度放射性皮炎皮肤护理：2次/日2025.5.92025.5.16987

基本资料

诊疗经过

实验室检查

影像学检查

放疗26次Ⅱ级放射性口腔炎、口腔疼痛2分2度放射性皮炎皮肤护理：2次/日加用烫伤膏皮肤护理2025.5.27放疗33次Ⅱ级放射性口腔炎、口腔疼痛2分2度放射性皮炎皮肤护理：2次/日格物穷理

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基本资料

诊疗经过

实验室检查

影像学检查

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基本资料

诊疗经过

实验室检查

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查房目的了解：放射性口腔炎相关知识（N1）>掌握：放射性口腔炎风险评估时机及方法（N1-N2）>掌握：放射性口腔炎的预防与护理（N2-N4）>格物穷理

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相关知识2Relatedknowledge格物穷理

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相关知识肿瘤相关性糖尿病肿瘤相关性高血糖：随机血糖水平＞7.8mmol/L或FPG＞6.1mmol/L。随机血糖：不考虑上次进食时间的任一时相血糖。空腹：禁热量摄入至少8h。《肿瘤相关性高血糖管理指南（2021年版）》

中国抗癌协会肿瘤内分泌专业委员会

肿瘤相关性糖尿病：典型的糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体重下降）合并随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L或FPG≥7.0mmol/L或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）的2h静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L。目前尚无统一标准来诊断肿瘤相关性高血糖和糖尿病，可参考世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）于1999年公布的糖尿病诊断标准。格物穷理

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相关知识研究数据显示：接受常规放疗或同步放化疗的头颈癌患者口腔黏膜炎的发生率为85~100%。因此：放化疗相关口腔黏膜炎的管理尤为重要，护士在其中发挥着重要作用。口腔黏膜炎不仅给患者带来疲乏、疼痛、吞咽困难等不适，还会降低患者对抗肿瘤治疗的承受能力，导致治疗中断。导致患者治疗时间延长，加重患者及家庭负担。格物穷理

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相关知识最新团表解读范围01术语和定义02基本要求03评估04预防措施05护理措施06格物穷理

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相关知识范围本标准规定了放化疗相关口腔黏膜炎的评估、预防及护理本标准适用于各级各类医疗机构的注册护士格物穷理

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相关知识口腔黏膜结构口腔黏膜是覆盖在口腔内壁和舌面的一层粘液膜，由上皮细胞和基底膜组成。它有柔软、湿润和抵抗刺激的特点。口腔黏膜的功能口腔黏膜在口腔中起着保护、吸收、分泌等多种功能，它能够保护口腔组织不受外界刺激伤害，并参与食物的消化和吸收过程。口腔黏膜颜色正常口腔黏膜颜色应该呈现粉红色或浅红色，质地柔软且湿润。术语和定义格物穷理

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相关知识术语和定义放化疗相关口腔黏膜炎由于放疗和（或）化疗影响上皮细胞的正常更新和代谢，引起口腔黏膜上皮组织损伤而出现的炎症或溃疡性病变，表现为口腔黏膜的红斑、水肿、糜烂和溃疡。口腔干燥因唾液分泌减少或消耗增加出现的口腔干渴明显、饮水难以缓解的主观症状。格物穷理

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相关知识直接损伤抗肿瘤治疗可直接损伤口腔黏膜细胞，使DNA链断裂，导致黏膜细胞死亡、脱落，影响口腔黏膜上皮细胞的正常代谢和更新，进而引起口腔黏膜炎的发生。氧化应激放化疗刺激机体的水分子产生活性氧，引起氧化应激，加重细胞和组织损伤。炎症反应放化疗导致DNA链断裂损伤，激活许多转录因子产生促炎细胞因子，造成上皮细胞变薄和口腔黏膜破坏，引起组织损伤和细胞死亡。微生物感染放化疗后口腔黏膜脆性增加，容易破溃，同时唾液腺受到损害使唾液分泌减少，口腔自洁作用降低，从而促进细菌、真菌和病毒繁殖，加重口腔黏膜反应。术语和定义格物穷理

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相关知识基本要求

BCA应根据口腔黏膜炎的严重程度提供相应的护理措施。应在治疗全程进行动态口腔评估。应根据口腔黏膜炎发生的风险等级给予预防措施。

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相关知识评估评估时机内容放疗/化疗前应进行口腔黏膜炎的风险因素及口腔黏膜情况评估放疗/化疗期间应每日评估口腔黏膜1次，出现口腔黏膜炎应每日至少评估3次，评估至愈合或治疗结束后2周，应指导出院患者居家期间进行自我评估

应使用WHO口腔黏膜炎分级标准（见附录B），评估口腔黏膜炎的严重程度应评估口腔黏膜炎的风险因素，判定风险等级（见附录A）格物穷理

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相关知识评估附录A口腔黏膜炎的风险等级风险等级风险因素轻度风险女性

佩戴义齿≥60岁口腔卫生不良吸烟口腔PH<6.5饮酒中度风险有口腔疾患（龋齿、牙周病）有营养不良风险、营养状况差疾病终末期合并糖尿病或免疫缺陷病口干/唾液分泌不足脱水重度骨髓抑制接受氧疗、留置鼻胃管等可能导致口腔干燥的治疗

服用靶向药物

服用双膦酸盐制剂服用镇静剂服用阿片类药物服用利尿剂高度风险头颈部放疗大剂量化疗自体/异体造血干细胞移植注意：有2个及以上中度风险因素为高风险人群，

有3个及以上轻度风险因素为中度风险人群，

合并多个口腔黏膜炎相关风险因素时，以高级别风险为准风险等级风险因素轻度风险女性

√佩戴义齿≥60岁√口腔卫生不良√吸烟口腔pH<6.5饮酒中度风险√有口腔疾患（龋齿、牙周病）√有营养不良风险、营养状况差疾病终末期合并糖尿病或免疫缺陷病√口干/唾液分泌不足脱水重度骨髓抑制接受氧疗、留置鼻胃管等可能导致口腔干燥的治疗

服用靶向药物

服用双膦酸盐制剂服用镇静剂服用阿片类药物服用利尿剂高度风险头颈部放疗√大剂量化疗自体/异体造血干细胞移植注意：有2个及以上中度风险因素为高风险人群，

有3个及以上轻度风险因素为中度风险人群，

合并多个口腔黏膜炎相关风险因素时，以高级别风险为准格物穷理

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相关知识评估附录BWHO口腔黏膜炎分级标准级别分级标准〇级无症状Ⅰ级口腔黏膜出现红斑，伴有疼痛，但不影响进食Ⅱ级口腔黏膜出现红斑、溃疡，但能进食固体食物Ⅲ级口腔黏膜出现严重的红斑和溃疡，不能进食固体食物Ⅳ级溃疡融合成片，有坏死，不能进食3高度风险1.可使用不同机制的药物漱口液，使用不同药物时至少间隔30min。

2.

使用低剂量激光治疗时，应根据仪器使用说明调节波长和照射时间。3,

使用重组人角质细胞生长因子时，应正确配置并指导患者每次含漱3min，至少4次/d。格物穷理

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相关知识预防措施1

轻度风险1.

鼓励患者每日自我评估口腔情况，有异常变化及时告知医护人员。2.

指导患者戒烟、戒酒。3.

指导患者避免进食尖锐、粗糙、辛辣、过咸、过酸、过热等易损伤或刺激口腔黏膜的食物。4.

指导患者做好基础口腔护理（刷牙、漱口、禁用牙线、牙签）中度风险1.宜在治疗前指导患者前往口腔科筛查及治疗口腔基础疾患。2.

使用半衰期短的化疗药物时，宜指导患者用药前开始含冰片、冰水等保持口腔低温30min；奥沙利铂化疗期间应避免使用口腔冷疗。

3.

应指导患者用清水漱口后，再使用药物漱口液或口腔黏膜保护剂（漱口至少4次/天）。2格物穷理

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相关知识护理措施Ⅰ、Ⅱ级口腔黏膜炎的护理措施

1.应指导患者在晨起、进食后和睡前使用软毛牙刷刷牙，至少2次/d。

添加小标题2.应指导患者使用生理盐水或3%～5%碳酸氢钠溶液漱口，至少6次/d。3.应指导患者用清水漱口后，再使用口腔黏膜保护剂或促进口腔黏膜修复的药物。4.应指导患者避免进食易损伤或刺激口腔黏膜的食物。添加小标题5.可指导患者根据口腔黏膜炎影响进食情况调整食物的黏稠度、软硬度及摄入方法。6.应指导患者在口腔黏膜炎愈合前尽量少佩戴义齿；义齿用后应充分清洁，遵从口腔科医生建议妥善存放。

7.使用低剂量激光治疗时，应根据仪器使用说明调节波长和照射时间。8.宜按T/CNAS01—2019

中的规定，对口腔黏膜炎相关疼痛进行评估和护理。格物穷理

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相关知识护理措施张口困难指导其使用口腔清洁专用绵棒清洁口腔进食前使用含有镇痛药物成分的溶液漱口；按时、按剂量服用镇痛药物；避免将凝胶类镇痛剂涂抹在口腔后部小口多次饮用；

咀嚼无糖口香糖或刺激唾液分泌的新鲜水果；使用润唇膏；使用生理盐水或3%～5%碳酸氢钠溶液喷雾给予肠内营养支持时，应指导患者正确使用肠内营养制剂

；给予肠外营养支持时，应正确配置及输注肠外营养液

继发感染应早期识别口腔黏膜炎继发感染征象；应及时留取标本进行病原学检查；进行抗感染治疗时，应按时给药疼痛口腔干燥吞咽困难Ⅲ、Ⅳ级口腔黏膜炎的护理措施格物穷理

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护理问题及措施3Nursingissuesandmeasures格物穷理

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护理评估评估项目指标护理诊断相关因素中枢神经系统疼痛评分：3分疼痛放射性口腔炎营养系统体重逐渐下降：67.8kg-67.2kg营养失调：低于机体需要量口腔溃疡疼痛营养摄入不足糖尿病白蛋白逐渐下降：47.3-39自我形象皮肤色素沉着自我形象紊乱放射性皮炎口腔溃疡口腔黏膜改变放射性口腔炎心理社会心情温度计：6分（SAS：52分）焦虑知识缺乏、担心疾病预后格物穷理

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护理评估营养失调疼痛口腔黏膜改变自我形象紊乱焦虑首优问题中优问题次优问题口腔黏膜改变

与放射性口腔炎有关。疼痛

与放射性口腔炎有关。营养失调：低于机体需要量

与放射性

口腔炎有关。自我形象紊乱

与放射性皮炎有关。焦虑

与知识缺乏、担心疾病预后有关。格物穷理

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护理问题【口腔黏膜改变

与放射性口腔炎有关】护理诊断依据护理目标护理计划/措施放射性口腔炎：Ⅲ级放射性口腔炎降为Ⅱ级护理评价放疗前第6次第12次第13次第20次26次33次〇级Ⅱ级Ⅲ级Ⅱ级Ⅱ级Ⅱ级Ⅱ级放射性口腔炎降为Ⅱ级

措施有效格物穷理

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护理问题【口腔黏膜改变

与放射性口腔炎有关】护理诊断依据护理目标护理计划/措施放疗前宣教：1.治疗前指导患者筛查及治疗口腔基础疾患，定制口腔支架。2.

指导患者避免易损伤或刺激口腔黏膜的食物。3.糖尿病饮食宣教。4.指导患者观看视频：刷牙、漱口、张口锻炼护理评价〖专家共识推荐〗在放疗时使用口腔支架、牙胶、颊舌保护器等，以减少正常口腔黏膜受到不必要的照射。建议患者戒烟、戒酒，避免使用西红柿、柑橘类水果和辛辣、热、生或较硬食物。放射性口腔炎：Ⅲ级放射性口腔炎降为Ⅱ级格物穷理

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护理问题【口腔黏膜改变

与放射性口腔炎有关】护理诊断依据护理目标护理计划/措施评估：1.放疗第6-11次：Ⅱ级放射性口腔炎2.张口：2.5指措施：增加利多卡因含漱液漱口次数（6次/天，餐前）增加张口锻炼次数（3次/天）冷疗可减轻疼痛（牙齿敏感，措施不可实施）

蜂蜜漱口（糖尿病，措施不可实施）中成药康复新液含漱后口服（3次/天）鼓励患者少量多餐，可进软质低糖饮食护理评价〖专家共识推荐〗张口锻炼：张口、漱口、叩齿、鼓腮、咽津、弹舌、转颈、抬肩，每天3次，每次3分钟。蜂蜜含漱吞服能显著降低中重度RIOM发生率，缓解疼痛。康复新液含服（10ml,3次/天）可促进黏膜愈合、减少真菌感染。放射性口腔炎：Ⅲ级放射性口腔炎降为Ⅱ级格物穷理

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护理问题【口腔黏膜改变

与放射性口腔炎有关】护理诊断依据护理目标护理计划/措施评估：1.放疗第12次：Ⅲ级放射性口腔炎2.张口：2指措施：增加碳酸氢钠漱口增加口腔护理，加用益普舒口腔凝胶地米+全身抗感染治疗营养支持、监测血糖水平鼓励患者进食温凉流质低糖饮食张口锻炼（3次/天）指导刷牙漱口

刷牙：晨起+三餐后

漱口：Q4h/次7.暂停放疗护理评价营养科会诊建议：行肠内营养补充剂，每日给予整蛋白型肠内营养剂200g，分3-4次/日日期空腹早餐后2H午餐后2H晚餐后2H4-245.69.112.910.94-256.213.119.113.84-266.89.211.311.74-275.88.311.78.04-285.811.211.311.4放射性口腔炎：Ⅲ级放射性口腔炎降为Ⅱ级益普舒口腔凝胶：一种基于脂质类的不含防腐剂的液体，可以用于迅速缓解口腔黏膜炎疼痛。5分钟成膜，缓解疼痛可持续8小时。

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护理问题【口腔黏膜改变

与放射性口腔炎有关】护理诊断依据护理目标护理计划/措施评估：1.放疗第13-33次：Ⅱ级放射性口腔炎2.张口：2.5指措施：西瓜霜、口腔凝胶交替使用口角保护：加用红霉素软/眼膏营养支持：给予软质优质蛋白低糖饮食张口锻炼（3次/天）

刷牙：晨起+三餐后

漱口：Q4h/次5.适当有氧运动。护理评价

措施有效放射性口腔炎：Ⅲ级放射性口腔炎降为Ⅱ级放射性口腔炎降为Ⅱ级红霉素眼膏：含丰富的黄凡士林，保湿效果好。西瓜霜喷剂：抑制炎症反应和抗菌作用，缓解溃疡疼痛，促进溃疡修复。格物穷理

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护理问题【疼痛

与放射性口腔炎有关】护理诊断依据护理目标护理计划/措施疼痛评分3分疼痛评分降低护理评价

评估：NRS疼痛评分：1-3分

：轻度

措施：1.放疗前给予患者疼痛相关知识宣教，指导患者使用疼痛评分尺，宣教无需忍痛的观念，指导患者在出现疼痛时通过抚触、按摩、冷敷等方法缓解疼痛，也可以通过深呼吸、听音乐，运动等方法转移对疼痛关注。2.护士每日进行动态疼痛评估1分：指导患者使用含利多卡因含漱液漱口，3次/日。康复新液口服10mL3次/日2分：增加漱口次数，影响进食时，指导患者餐前利多卡因含漱液漱口5分钟再进食，食物以温凉软食为主。避免进食辛辣、刺激性食物。3分：增加口腔护理，加用益普舒口腔凝胶。Q4h漱口液交替漱口，指导患者进食温凉流食，可使用粗吸管进食，减少与口腔黏膜接触面。措施有效疼痛评分2分格物穷理

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护理问题【营养失调：低于机体需要量

与放射性口腔炎有关】护理诊断依据护理目标护理计划/措施体重下降、

白蛋白降低体重下降小于5公斤

白蛋白处于正常范围护理评价评估：营养风险筛查量表NRS2002：4分，患者存在营养风险

患者主观整体评估（PG-SGA）：轻、中度营养不良

膳食调查、实验室检查

措施：目标热量：1675-2010Kcal/天，蛋白质80-100g/天。

放疗前、Ⅰ级口腔炎期间：饮食+营养教育Ⅱ、Ⅲ口腔炎期间：饮食指导+ONS途径内容ONS整蛋白型肠内营养制剂200g，3-4次/天(E：920KcalPro:33g)膳食3-6餐/天，普食、软食、半流食、流食过度(E：800KcalPro:60g)合计

热量：1720KcalPro:99g体重下降小于5公斤

白蛋白处于正常范围措施有效格物穷理

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护理问题【自我形象紊乱

与放射性皮炎有关】护理诊断依据护理目标护理计划/措施2级放射性皮炎

未发生3级放射性皮炎护理评价放疗1-10次放疗10-20次放疗21-33次0级1级：无光泽红斑2级：柔软、明亮红斑、水肿基础护理+生长因子基础护理+生长因子+康复新液交替使用基础护理+康复新液湿敷2次/天+烫伤膏护理评估：1-2度放射性皮炎。中华护理学会团体标准《放射性皮肤损伤的护理》20242级放射性皮炎措施有效格物穷理

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护理问题【焦虑

与知识缺乏、担心疾病预后有关】护理诊断依据护理目标护理计划/措施患者焦虑自评：52分患者焦虑自评32分护理评价评估：SAS：52分，轻度焦虑状态心理护理措施：1、推荐患者听舒缓的轻音乐、刷小视频、与病友沟通等干预方法，缓解头颈部肿瘤患者的焦虑抑郁情绪。2、医护人员与患者进行沟通，了解心理状态，鼓励患者多与家人、朋友交流，分享自己的情感，缓解心理压力和焦虑情绪。3、信息支持：向患者提供详细的口腔黏膜炎护理方案和注意事项，帮助患者了解治疗过程中可能出现的并发症。4、家庭支持：家人应给予充分的关心和支持，鼓励患者积极面对治疗过程中可能出现的困难和挑战，帮助患者建立积极的心态。患者焦虑自评32分措施有效日期4.224.295.65.165.20SAS分值5242323032个案管理清单刷牙漱口张口锻炼饮食宣教运动指导疼痛心理方式口头+视频口头+视频口头+视频口头+视频+书面口头+视频口头+视频口头+视频放疗前2次/天最少3分钟教会自我评估3次/天每次15ml至少1分钟1次/天每次3分钟糖尿病饮食宣教有氧运动指导疼痛知识宣教放疗相关知识放疗中3-4次/天三餐后+睡前3分钟/次自我评估4-6次/天交替漱口间隔半小时至少1分钟3次/天每次3分钟软食、流食ONS宣教置管宣教慢走7000-8000步至少1次/天益普舒Q12H/次含利多卡因漱口液6次/天听音乐散步聊天放疗后4次/天每次3分钟，自我评估Q4H/次/天交替漱口至少1分钟3次/天每次3分钟软食宣教慢走、爬楼梯、骑车、游泳至少1次/周指导家属观察格物穷理

救死扶伤格物穷理

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反馈与思考4SummaryandReflection格物穷理

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反馈与思考回顾整个护理过程：患者在放疗初期发生Ⅱ-Ⅲ级放射性口腔炎，糖尿病只是高危因素之一；护士日常工作繁忙，宣教分散，患者掌握多少未评估，日后应让患者自诉如何进行口腔自我护理患者为预住院患者，流动性大，疏于细节监管；个案管理与护理程序并行，为患者提供了有针对性的护理服务，期间发现个案管理知识储备的不足，科室急需培养个案管理师；此次查房对患者实施了全程个案管理，通过与患者有效沟通，发现了工作中的不足，规范了口腔癌放疗患者放疗前、中、后的宣教内容，规范了口腔癌放疗风险评估及预防护理流程。营养筛查干预基础口腔护理指导

全程疼痛管理动态心理评估出院随访追踪格物穷理

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改进：

规范宣教内容入院宣教1、口腔黏膜炎的认识：评估患者自我管理口腔卫生能力、口腔黏膜炎的风险因素及口腔黏膜情况，采取相应措施。2、预防并发症知识：预防营养不良、呼吸