一例ICD置入患者的护理查房

一例ICD置入患者的护理查房柴文涛

郭媛媛

卫亮亮

王宇

杨丹格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤患病率高再入院率高预后差经济负担重心衰患者SCD的发生率是普通人的6~9倍格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤查房目的了解ICD（埋藏式心脏复律除颤器）的适应症--N2N3掌握心力衰竭患者的护理要点--N2N3掌握起搏器术后活动度指导

--N0N1N2N3

PART1相

关

知

识格物穷理

救死扶伤格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤相关知识植入型心律转复除颤器（ICD）是一种能识别并及时终止恶性室性心律失常的电子装置,它可以在十秒钟内自动识别室颤等恶性心律失常并发放电击除颤,挽救患者的生命。当出现缓慢性心律失常，它又可起搏心脏。合理使用ICD可以纠正快速性室性心律失常，减少猝死的发生率，延长患者寿命。什么是ICD？格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤相关知识什么是心力衰竭？心力衰竭(heartfailure)是各种心脏结构和（或）功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，肺循环和（或）体循环淤血而引起的一组综合症。临床主要表现是呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤业务学习体积小、胸部植入经静脉、小切口局麻住院时间短、并发症少术中死亡率<1%程序治疗可选择单或双腔电池寿命长达9年埋藏式自动复律除颤器（ICD）-及时转复恶性室性心律失常，降低心脏性猝死格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤业务学习AdaptedfromBayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.ICDICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑心律失常性猝死的83%均适合ICD二级预防原发性室颤8%尖端扭转型室速13%心动过缓17%室速62%格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤业务学习4ICD适应证推荐二级预防——缺血性心脏病患者推荐级别疾病状态证据水平Ⅰ心肌梗死48h后发生的非可逆原因导致的室颤或血流动力学不稳定的室速患者AⅠ心肌梗死48h后发生的非可逆原因导致的血流动力学稳定的持续性单形性室速患者B-NRⅠ心肌梗死48h后不明原因的晕厥，电生理检查能够诱发出持续性单形性室速的患者B-NRⅡa因冠状动脉痉挛导致心脏骤停复苏后，药物治疗无效或者不能耐受者B-NRⅡb因冠状动脉痉挛导致室速、室颤及心脏骤停复苏后，担心药物或介入治疗后仍可能再因冠状动脉痉挛诱发室速、室颤及心脏骤停者B-NRⅡb既往已有LVEF降低，ACS发生后血运重建不及时或不完全，预计LVEF会持续低于35%，以及ACS发生48h后仍有无诱因的持续性单形性室速发生，可考虑早期（＜40d）植入ICDC-LD格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤业务学习4ICD适应证推荐一级预防——缺血性心脏病患者推荐级别疾病状态证据水平ⅠLVEF≤35%，心肌梗死40d后及血运重建90d后，经优化药物治疗后心功能Ⅱ级或Ⅲ级（NYHA分级）AⅠLVEF≤30%，心肌梗死40d后及血运重建90d后，经优化药物治疗后心功能Ⅰ级AⅠ既往心肌梗死导致的NSVT，LVEF≤30%，电生理检查能够诱发出持续性室速或室颤B-RⅡa心功能Ⅳ级，等待心脏移植或者LVAD的非住院患者B-NRⅢ难治性的终末期心力衰竭，心功能Ⅳ级，不计划进行心脏移植、LVAD或者CRT的患者C-EO注：LVEF=左心室射血分数；NSVT=非持续性室性心动过；LVAD=左心室辅助装置；CRT=心脏再同步治疗格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤业务学习4ICD适应证推荐非缺血性心脏病患者类别推荐级别疾病状态证据水平一级预防Ⅰ经优化药物治疗3-6个月后LVEF≤35%，心功能Ⅱ级或Ⅲ级（NYHA分级）B-RⅡaLaminA/C基因突变导致的非缺血性心脏病，至少存在以下两个危险因素（NSVT、LVEF＜45%、非错义变异、男性）B-NRⅡb优化药物治疗基础上心功能Ⅰ级，LVEF≤35%B-RⅢ难治性心功能Ⅳ级心力衰竭，不计划进行心脏移植，LVAD或者CRT的患者C-EO二级预防Ⅰ出现非可逆原因的室速/室颤导致心脏骤停或血流动力学不稳定的持续性室速AⅠ出现非可逆原因的血流动力学稳定的持续性单形性室速B-NRⅡa不明原因晕厥，考虑晕厥为严重室性心律失常所致可能性大者B-NR

PART2

病例介绍格物穷理

救死扶伤格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤病历介绍“气短10余年，加重伴发热，咳嗽、咳痰10天”

主

诉患者病情现

病

史患者10年前开始出现活动后气短，重体力活动后气短明显；10天前出现发热，伴咳嗽、咳黄白粘痰，体温最高38.5℃，

夜间不能平卧，气短伴胸憋，就诊于当地医院，治疗后症状持续不缓解；8月13日就诊于我院急诊，收入CCU继续治疗。既往史慢性阻塞性肺，抽烟40年，日吸20支，戒烟1年格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤病历介绍入院诊断T36.7℃HR99次/分R22次/分BP114/67mmHgSpO290%生命体征

诊断心力衰竭

心功能Ⅳ级

肺部感染

扩张型心肌病？主动脉粥样硬化

慢性阻塞性肺疾病

低钾血症

左心扩大

体格检查桶状胸，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及干啰音生命体征格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤病历介绍辅助检查：心脏彩超

8.13

左室壁弥漫性运动减弱

左房左室扩大EF:25%

左房38mm

左室56mm

术后：EF:40%

格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤病历介绍辅助检查：心电图

8.16

格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤准确反应心肌缺血的部位、范围和程度；获得心肌血流灌注、室壁运动、左心室功能

和左心室机械收缩同步等多方面信息；评估存活心肌，指导心脏再同步化治疗。病历介绍辅助检查：【ECT】门控静息心肌灌注显像

8.16

左室腔扩大，各室壁活动明显减弱，

左室整体收缩功能明显降低。EF:17%格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤病历介绍辅助检查：胸部CT8.20

1.双肺慢性支气管炎，双肺肺气肿，

多发肺大泡，双肺多发陈旧病灶2.右肺下叶前基底段条形高密度影，

炎性改变桶状胸又称“气肿胸”，指胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，呈圆桶状，肋骨斜度变小，其与脊柱夹角常大于45°，肋间隙增宽饱满，腹上角增大。格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤病历介绍

诊断

阳性化验

8.13-8.20

钾（3.5--5.5mmol/L）BNP(0-100pg/mL）白蛋白

(40-55g/L）PO2(80-110mmhg）格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤病历介绍

诊断药物治疗改善心衰NS50ml+冻干重组人脑利那肽0.5mg静脉泵入5%GS50ml+左西孟旦12.5mg静脉泵入恩格列净片10mgQd抑制心室重塑沙库巴曲缬沙坦钠片50mgBid富马酸比索洛尔2.5mgQd利

尿布美他尼注射液1mg静推Qd螺内酯20mgQd托伐普坦7.5mgQd强

心地高辛0.125mgQd抗感染0.9NS50ml+头孢曲松钠2g静脉泵入QD补

钾氯化钾缓释片1gBid止咳化痰乙酰半胱氨酸片0.6gTid盐酸氨溴索分散片30mgBid抗血小板聚集铝镁匹林1片Qd格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤病历介绍

诊断雾化吸入治疗雾化NS2ml+硫酸特布他林雾化吸入用溶液1mg氧化雾化Bid吸入用布地奈德混悬液1mg氧化雾化Bid吸入法布地格福吸入气雾剂160ug吸入Bid格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤病历介绍

诊断常用雾化药物顺序β2受体激动剂M受体拮抗剂黏液溶解剂糖皮质激素特布他林沙丁胺醇异丙托溴铵吸入用乙酰半胱氨酸溶液布地奈德混悬液舒张支气管，哮喘急性发作首选松弛支气管平滑肌抑制粘液高分泌降低痰液黏稠度抗炎，降低气道高反应性格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤病历介绍

诊断

8.22行ICD（埋藏式心脏复律除颤器）植入术手术治疗

8.22

8.17转入心内一区格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤病历介绍

诊断

心力衰竭

心功能Ⅳ级

扩张型心肌病

肺部感染

慢性阻塞性肺疾病Ⅰ型呼吸衰竭

主动脉粥样硬化

低钾血症

出院诊断

8.25

PART2护理诊断及措施格物穷理

救死扶伤格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤活动无耐力清理呼吸道无效气体交换受损有心源性猝死的危险首优问题∣中优问题∣次优问题123措施：1.心衰急性期入住CCU，特级护理,密切观察病情变化；

2.关注电解质，出入量情况，及时补钾；3.保持液路通畅，及时准确用药；4.倒入普通病房，就近护理站安置，遥测心电监护，家属24小时留陪；5.

置入ICD；

6.除颤仪、抢救车处于完好备用状态。

格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤首优问题∣中优问题∣次优问题1、有心源性猝死的危险：与心室扩大、射血分数降低、电解质紊乱有关目标：患者在住院期间发生病情变化能够及时发现并处理评价:住院期间血氧饱和度波动在95%，出院时可平卧位休息措施：1.协助患者取坐位或半卧位休息；2.低流量鼻塞吸氧2-5L/min；

3.遵医嘱利尿、强心、平喘、扩冠、抗感染；

4.准确记录出入量，做好容量管理；

5.晨晚间护理时湿式清扫。格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤日期8.138.148.158.168.17入量ml22h:8141580124011309h:720出量ml22h:10503300130018009h:1050首优问题∣中优问题∣次优问题2、气体交换受损：呼吸困难与肺循环淤血，肺部感染有关

目标：气紧症状缓解、维持负平衡、血氧饱和度维持在90%及以上日期8.138.20PO261.974格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤

措

施：1.雾化药物治疗，稀释痰液；2.指导患者按时服用止咳祛痰药物，观察用药效果；3.保持呼吸道通畅，指导患者有效咳嗽；

4.病室温湿度适宜。

首优问题∣中优问题∣次优问题3、清理呼吸道无效：与分泌物增多、粘稠和无效咳嗽有关

目

标：患者可有效咳嗽，痰液易咳出

格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤首优问题∣中优问题∣次优问题

痰较多时，休息一段时间后，再重复上述动作

格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤

措

施：1.雾化药物治疗，稀释痰液；2.指导患者按时服用止咳祛痰药物，观察用药效果；3.保持呼吸道通畅，指导患者有效咳嗽；

4.病室温湿度适宜。

首优问题∣中优问题∣次优问题3、清理呼吸道无效：与分泌物增多、粘稠和无效咳嗽有关

目

标：患者可有效咳嗽，痰液易咳出

评

价:患者住院期间可有效咳痰，出院时无咳嗽咳痰症状格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤首优问题∣中优问题∣次优问题有洋地黄中毒的危险舒适度改变有囊袋血肿、感染、电极移位、肩关节受损危险有电解质失衡的危险3124格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤措施：1.关注电解质变化，及时补钾；

2.监测出入量；

3.饮食指导：进食优质蛋白饮食，保证新鲜蔬菜水果摄入，营养均衡；

4.亲情陪伴，鼓励患者进食。首优问题∣中优问题∣次优问题1、有电解质紊乱的危险：与使用利尿剂、进食少有关日

期8.138.158.20钾（mmol/l）3.493.964.32目标：维持电解质平衡评价：格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤措施：1.扫码heals系统，观看术前、术后宣教视频，指导患者术后正确活动；2.遥测心电监测，严密观察心律变化；3.遵医嘱使用抗生素，预防感染；4.严格遵守无菌技术操作及手卫生，督促医师按时换药；5.每班交接囊袋切口及周围皮肤情况，保持敷料的清洁干燥。首优问题∣中优问题∣次优问题2、潜在并发症：囊袋血肿、感染，电极移位、肩关节受损

与植入ICD有关目标：住院期间发生以上并发症及时发现并处理

患者知晓起搏器术后活动方式，避免发生肩关节受损

评价：患者住院期间未发生相关并发症，同时掌握了起搏器术后功能康复操格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤措施：1.住院期间每日发药前监测心率，关注患者主诉；2.教会患者自测脉搏的方法；3.做好用药指导，发放三折页，加强宣教，告知患者洋地黄中毒的表现；

4.监测电解质。

首优问题∣中优问题∣次优问题3、有洋地黄中毒的危险：与使用地高辛、低钾有关目标：发生洋地黄中毒能及时识别，患者及家属知晓洋地黄中毒的表现评价：住院期间未发生洋地黄中毒

患者及家属知晓口服地高辛期间用药注意事项格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤措施：1.协助患者生活护理，及时满足患者需求；2.患者大小便时，围帘遮挡；3.卧床期间及术后做好患者的活动指导；4.提供安静舒适的病房环境，操作集中，合理监护仪设置报警参数；5.保持床单位的清洁和干燥。首优问题∣中优问题∣次优问题4、舒适度改变：与入住CCU、术后卧床休息，左上肢制动有关目标：患者舒适度较前提高，生活护理得到满足评价：患者卧床期间休息良好，夜间可入睡约6小时格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤措施：1.医师及时交待病情；2.责任护士做好用药指导、生活指导、疾病（心力衰竭、慢阻肺、

起搏器术前、术后）相关知识指导；

3.协助患者扫描heals系统，翻阅宣教视频。

首优问题∣中优问题∣次优问题1、知识缺乏：缺乏疾病相关知识目标：患者及家属了解疾病的诱发因素，规律用药的重要性，积极配合治疗评价：患者及家属知晓疾病相关知识，医从性好格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤讨论问题

起搏器术后术肢多长时间可以活动？

可以做哪些活动呢？格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤讨论问题格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤讨论问题格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤讨论问题

PART3出院指导及随访

格物穷理

救死扶伤格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤出院指导及随访124预防指导生活指导用药指导3复查及随访1、抗血小板聚集：铝镁匹林片

1片Qd2、血管紧张素转化酶抑制剂：沙库巴曲缬沙坦钠片25㎎Bid3、利尿剂：螺内酯片20㎎

Qd、呋塞米片20㎎

Qd4、β受体阻滞剂：富马酸比索洛尔片2.5㎎Qd5、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂：恩格列净片10㎎Qd6、正性肌力药：地高辛0.25㎎

Qd7、抑制免疫反应，减少支气管痉挛：布地格福吸入喷雾剂Bid格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤用药指导心衰四联用药①.服药期间：每日监测血压、数脉搏一分钟，脉搏（或）心率低于60次/分，出现黄、绿视、精神障碍等，及时就医，警惕洋地黄中毒；②.每月按时复查电解质、血常规、凝血，监测有无低钾、低钠血症；格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤用药指导通用名：布地格福吸入气雾剂小名：倍泽瑞适应症：主要治疗慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、

支气管哮喘导致的胸闷，气短等症状规格：160μg/4.8μg/7.2ug，120揿/支注意事项：仅用于经口吸入；注意不要对着吸嘴呼气，避免内部潮湿；本吸入剂含类固醇药物，使用后需要漱口，防止口腔念珠菌感染。饮食指导格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤生活指导优质蛋白，加强营养限制入量，量出为入避免饱餐，控制体重健康小贴士心衰患者需注意体重记录很重要理想体重要知道如释重负是关键晨起排空大小便每日定时称体重挺胸抬头收小腹上称衣物要一致三日上升≥2kg引起重视要就医上下称时要注意小心脚下不滑倒监测体重格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤生活指导方法2：①活动度指导：详见细化表格；②远离强磁场和高电压的场所，外出随身携带起搏器卡，供出入安检场所出示；③起搏器安装后可以正常进行磁共振检查；④如遇胸闷、心慌气急、头晕等情况，立即前往医院做起搏器程控，以免发生恶性心律失常；

起搏器设置频率(60次/分)及使用寿命为10年，使用寿命以程控时的数据为准。

起搏器相关指导戒烟：是预防慢性阻塞性肺疾病（COPD)的重要措施，避免被动吸烟；保持大便通畅：排便时勿用力，必要时使用缓泻剂；格物穷理救死扶

伤格物穷理

救死扶伤预防指导方法2：1.加强锻炼：选择适合自己的锻炼方式，外出时家属陪伴，注意安全，可选择如

散步、慢跑、太极拳、爬山、跳舞