荧光眼底血管造影报告提纲VIP

PAGE1-荧光眼底血管造影报告一、基础篇眼底荧光血管造影(FundusFluoresceinangiography,FFA)是眼科临床诊治眼底病的常用检查技术。其基本原理是将某种能够发出荧光的物质(如荧光素钠)，快速注入被检者静脉内，循环至眼底血管中，受蓝光的激发而产生黄绿色荧光；利用配有特殊滤光片的眼底照相机，观察并及时拍摄眼底血循环的动态过程。此项检查能在活体眼中反映出视网膜大血管至毛细血管水平的生理与病理情况，对眼底病的诊断、鉴别诊断，指导光凝治疗及预测视力预后等方面，帮助极大。（一）基础屏障(barrier)血－视网膜内屏障(简称内屏障)：指视网膜血管内皮细胞为紧密联结,不渗漏荧光素；血－视网膜外屏障(简称外屏障)：指视网膜色素上皮细胞之间由于有紧密的闭锁小带，大的脉络膜动、静脉也没有明显的渗漏。脉络膜毛细血管内皮细胞有"孔窗"(fenestration)，故荧光素能渗至血管外组织及Bruch's膜的胶原层间。但由于外屏障的作用，使染料不能进入视网膜内；视神经乳头组织内的正常毛细血管不渗漏荧光，在荧光血管造影过程中,通过周围脉络膜毛细血管渗漏的荧光，可使视乳头边缘结缔组织着染。(二)造影剂1.静脉注射荧光素钠静脉注射剂量，按体重计算为10～20mg/kg。一般成人用20%的荧光素钠（国产，现已少用或不用）3ml～5ml于4～5秒钟注射完毕；10％荧光素钠（进口制剂，立摄得，Alcon）5ml于4～5秒钟注射完毕。2.口服儿童或不能静脉注射的成人,可口服荧光素钠,剂量为25～30mg/kg。一般于口服5分钟后才在眼底出现荧光,故不适于拍摄荧光血管造影早期像；但可拍摄5分钟后甚至1小时的荧光造影像。口服液可配成2%的水溶液或氯化钠溶液。(三)安全性（副作用）荧光素钠是无毒染料，只要制剂纯净，一般患者均可耐受，不发生毒性反应；少数偶觉恶心，嘱其张口呼吸，仍可继续拍片；个别年轻患者心情紧张，迷走神经反射有呕吐或晕厥，应立即停止造影，嘱其平卧；特殊患者需请内科会诊，协同紧急处理；荧光素钠经肝脏代谢，肾脏排泄，故肝肾功能不全的患者慎用或不用。（四）造影片的识别造影时,先拍摄的是双眼无赤光眼底片（彩相）；阅片时我们所见的是冲洗后的负片（正片会失去某些病变细节,因此提倡阅读负片）；开始的2～3张是使用蓝色滤光片，注药之前拍摄的双眼荧光对照片，用以发现假荧光和自发荧光；此后给患者注射荧光素钠，开始注射时即开动计时器,注射完毕时即拍一片，如此可准确记录注射所用时间；为了不错过动脉前期，即脉络膜循环，需在30秒内连续拍片；动脉前期一般只有0.5～1.5秒，动脉的充盈时间，也不超过2秒；标准的眼底像片是按顺序拍摄的,尽量包括全部眼底。一般拍摄7～9个视野,包括:后极部,上方,颞上,颞侧,颞下，下方，鼻下,鼻侧,鼻上；立体像的拍摄方法为将眼底照相机上的立体像钮锁定,然后在同一视野内,将方向操纵柄迅速水平方向移动,向左移拍摄一张,随即向右移动再拍摄一张,这样所得的两张底片,用立体镜观察可融合成一立体像,可观察眼底病变的隆起或凹下；一般情况下,36张胶片内拍摄,特殊病人可视病变情况拍摄,必要时增加胶卷。（五）造影报告书写要求：对于造影结果的判定，必须结合临床资料；基本原则：一元论的原则；动态的原则；比较的原则；综合分析的原则；指导性原则。荧光造影报告一般需包括：充盈时间，充盈是否完全，有无充盈缺损或无灌注；当发现异常荧光后需追随其演变，如形态、大小、荧光强度的动态改变，以分析是否为窗样透见荧光或荧光渗漏或晚期着染等；对于异常血管，需注意有无管壁着染，有无血管外渗漏荧光；黄斑部位需在静脉早期注意拱环及其附近的改变；还需注意荧光造影片上由于镜头或冲洗胶卷所致的的伪影或污染,鉴别的方法是后者在造影过程中,其位置及大小形态始终不变；对不同眼底病需要有所侧重描述，注意抓住主线，点面结合，不必千篇一律；荧光造影须结合临床全身与眼部所有检查资料,综合分析；荧光造影只是临床眼底检查的一项重要项目，不能代替临床眼底检查，因此，造影前的眼底检查、画图就显得尤为重要。（六）基本概念：负片与正片原始全色胶片造影后冲洗即为负片，在负片上荧光显影的结构呈黑色，没有荧光处为白色。将负片翻印后即为正片，其上显荧光处为白色。由于正片又经过一次洗印过程，有的细节和淡弱荧光可能更模糊,其对比反差不如负片，直接阅负片要比正片为好；假荧光(pseudofluorescence)当激发滤光片与屏蔽滤光片的选择欠佳，有些光谱未能被屏蔽滤光片滤除，在荧光素注射前某些白色或反光的组织,如巩膜、视神经乳头和硬性渗出等既可显示"荧光"，称为假荧光。正确匹配滤光片可摒除假荧光。自发荧光(autofluorescence)人眼中某些组织本身就具有发荧光特性，所发荧光称为自发荧光。如视神经乳头玻璃疣，钙沉着及星状细胞错构瘤，它们所具的荧光在荧光素注射前就已显示，其自发荧光相当强，常使胶片感光。脉络膜荧光(choroidalflush)脉络膜荧光构成背景荧光(backgroundfluorescence)。解剖上脉络膜由后睫状循环供应，故脉络膜充盈略早于视网膜循环。在荧光造影最早期，脉络膜毛细血管很快充盈并融成弥漫荧光，因为小血管之间距离很近，故不能辨识单个的血管。高荧光(hyperfluorescence)在眼底任何部位荧光强度增加均称为高荧光,常见于以下4种情况:CNV：FFA：（1）动脉前期/早期的视网膜下高荧光；（位置：据黄斑中心凹距离）（形态：花边状/车轮状/绒线团状/不规则状）（大小）（2）该高荧光或该高荧光中更高荧光有无明显荧光渗漏；（3）周围是否有低荧光（出血/瘢痕）是否有点、片状高低荧光（Drusen或脱色素）（4）晚期：视盘有无高荧光；黄斑情况；是否有荧光积存；与中浆在FFA上的鉴别：CNV中浆时间动脉前期/早期静脉早期出现形态斑片状或呈其他形状点状伴发出血多有少见动态变化增强、着染增强、如墨渍样、蕈伞样扩大常见原因：（1）炎症：中渗、葡萄膜炎等；（2）变性：AMD、高度近视、血管样条纹；（3）肿瘤；（4）外伤；处理：PDT或TTT；药物治疗（消血）；观察四、RP：色素上皮的改变脉络膜的改变视网膜的改变黄斑部的改变FFA：（1）动脉前期背景荧光的改变普遍增强？板块状的脉络膜毛细血管无灌注（低荧光）？延迟灌注？（2）视网膜血管的改变动脉、静脉有无充盈迟缓血管管径有无改变（变细、扩张、闭塞等）血管有无荧光渗漏（尤上下血管弓分支）（3）是否有斑驳的颗粒状/分支状高低荧光（部位）；（4）黄斑部是否受累（毛细血管扭曲、渗漏、CME）；（5）是否有视盘表面毛细血管的扩张、荧光渗漏及视网膜的着染；五、中浆：静脉早期视网膜下的点状高荧光（位置、尤其是距黄斑中心凹距离）；该高荧光点是否逐渐荧光渗漏（墨渍样/蕈伞样）并勾画出一定范围的荧光积存；有无合并RPED（动脉早期出现，大小形态不改变，位于视网膜下，晚期荧光无退行）；有无合并色素脱失（窗样荧光――陈旧性病灶）六、特发性浆液性视网膜色素上皮脱离（RPED）造影早期浆液性色素上皮脱离处即出现与病灶形态大小完全一致的高荧光，并随即荧光增强呈积存现象(pooling)；2．高荧光持续至晚期，仍保持原有形态和大小。七、糖尿病视网膜病变：（一）基本病变：1．微血管瘤（mA）：眼底镜下最早可见的糖尿病性视网膜病变,表现为边界清楚、光滑的红或暗红的斑点（区别于出血点），眼底荧光血管造影出现微血管瘤常比眼底镜下的数目多。微血管瘤常位于毛细血管闭锁区周围的毛细血管上,表明其发生和局部组织缺氧有关,是毛细血管壁的囊样膨出和／或毛细血管内皮增殖所致。视网膜微血管瘤并非糖尿病所特有,在很多眼部疾病如视网膜静脉阻塞,视网膜静脉周围炎、慢性葡萄膜炎等,以及一些全身性疾病如高血压、肾病、贫血甚至在正常人亦可出现,但在糖尿病患者,其出现最早也最为多见。2．出血斑：小的出血点与微血管瘤形态与颜色相似,在眼底镜下不易鉴别,但在荧光造影,出血完全遮挡其下面的视网膜与脉络膜荧光（形成遮蔽荧光）,形状、大小与出血相符,而微血管瘤则多为高荧光3．硬性渗出（HE）：荧光造影中硬性渗出不似出血或色素那样遮挡背景荧光,本身也不显影。大片硬性渗出可呈假荧光，较厚的硬渗也可呈现荧光遮蔽。硬性渗出环中央可见渗漏的微血管瘤及扩张的毛细血管。4．棉絮斑（CW）：棉絮斑荧光造影表现为毛细血管无灌注的低荧光区,其外围扩张的毛细血管常有荧光素渗漏。有的患者荧光血管造影毛细血管无灌注区很广泛,而棉絮斑却廖廖无几。甚至缺如。当眼底出现棉絮斑,表明糖尿病视网膜病变已较严重,如大量出现,表示病变很活动,有可能已进入增殖前期。5．静脉扩张：在糖尿病性视网膜病变的早期,常见静脉充盈扩张,颜色暗红,以颞侧静脉明显。在晚期病例,当动脉已有改变时,静脉可发生一系列特殊改变：管径不匀,呈梭形、串珠状或球状扩张,扭绊状及局限性管径狭窄伴有白鞘甚至部分或全部闭塞。荧光造影改变呈节段扩张壁染，球形或串珠样扩张，甚至血管断流。6．黄斑水肿：在NPDR,黄斑水肿及／或硬性渗出是视力减退的常见原因。表现为：局限性黄斑水肿、弥漫性黄斑水肿、黄斑囊样水肿（CME），长期存在的黄斑水肿,日久积液长期存于视网膜外丛状层,形成黄斑囊样变性,视力损害多不可逆。荧光造影晚期,黄斑区广泛的荧光渗漏,典型的CME拱环外围呈现花瓣状或环形高荧光。7．黄斑缺血：轻微的缺血在荧光造影下显示黄斑拱环扩大及局部毛细血管消失。严重时,末梢小动脉闭塞使大片毛细血管无灌注。黄斑拱环扩大与糖尿病性视网膜病变的严重程度有关。8．视网膜内微血管异常（IRMA）：IRMA的构成包括棉絮斑及其附近毛细血管代偿性扩张和外围较多的微血管瘤，IRMA也应包括开始生长的视网膜内新生血管。荧光造影可清楚显现毛细血管的闭塞、扩张，视网膜毛细血管床不规则节段状扩张。与微血管瘤一样,IRMA是严重缺血的征象,它们均渗漏荧光导致视网膜水肿9．视盘新生血管（NVD）和视网膜新生血管（NVE）：增殖性糖尿病性视网膜病变(proliferativediabeticretinopathy,PDR)最重要的标志就是新生血管的增殖,新生血管最易出现在毛细血管无灌注的边沿。视乳头上及其附近1DD范围的新生血管称为视乳头新生血管(neovesselsonthedisc,NVD)。其它视网膜任何部位的新生血管称为视网膜新生血管(neovesselselsewhere,NVE),眼底荧光血管造影,于静脉早期出现新生血管的荧光形态,有如线状、芽状、鸡瓜状或花瓣状,超出视网膜平面的新生血管多呈扇贝状,或不规则线团状,荧光充盈后随即渗漏荧光。视网膜表面及玻璃体内的新生血管渗漏迅速而显著。10．视网膜前纤维膜：增殖膜的出现代表糖网病变已进入V期，继续发展将形成限局性的或后极部的环形牵拉，形成视网膜脱离而进入VI期终末病变。视网膜前纤维膜中多含有新生血管，因此在荧光造影中可表现为增殖膜弱荧光轮廓中的新生血管形态，迅速渗漏，晚期整个纤维膜着染。11．视网膜前出血：位于视网膜与玻璃体后界膜之间,常近后极部分布,遮蔽该处视网膜结构。可为一片或几片,大小不一,可小于1个DD或大于数个DD,常呈半圆形或舟形,其上缘呈水平状或稍凹下。出血块形状可随头位改变而变动。颜色多为暗红,由于红细胞下沉,上部为血清成份,故颜色比下部分为淡。荧光造影显示为与出血形态一致的遮蔽荧光。12．玻璃体出血（VH）：出血进入玻璃体内,或在玻璃体内增殖的新生血管破裂出血时,即形成玻璃体积血。眼底因玻璃体出血量不等而表现为稍发暗、或带红色、或隐约能窥见或仅有朦胧反光,甚至反光全无。以后,血趋凝固,并分解吸收,可见大小不同的凝块浮游于玻璃体内。如积血不能全吸收,则逐渐形成白色及灰白色机化条索或膜片,平附于视网膜表面或伸至玻璃体内。荧光造影显示为网膜前程度不等的荧光遮挡。（二）荧光造影描述：1．动静脉充盈情况,是否存在循环不良；2．微血管瘤、出血斑的分布和数量；3．是否可见激光斑，分布情况，有无激光不足的区域；4．是否存在NP区，主要分布的部位，面积有多大（大于或小于5PD），如已接近视盘、黄斑，则应描述NP区后界距中心凹或盘缘的距离，NP区边缘的小血管情况（扩张、扭曲、是否存在IRMA）；5．是否存在NVE和/或NVD，部位、数量、形态、以及是否伴有纤维膜，网膜前是否存在大片的荧光遮挡；6．视网膜血管情况，动静脉比例是否失调，血管管径是否均匀，有无壁染，有无血管吻合；7．视盘的形态、边界是否清晰，早期有无充盈不良，有无高或低荧光表现；8．黄斑区拱环是否完整，有无拱环扩大、开放以及明显的NP区，血管渗漏情况（局部、弥漫），有无拱环缩小、黄斑周围血管牵直情况（黄斑前膜）；9．晚期：注意黄斑区血管渗漏情况，有无CME，有无视盘高荧光；八、视网膜血管炎视网膜静脉循环时间是否延长？哪支视网膜血管荧光着染？周围有无无灌注区？有无新生血管？有无激光斑？激光是否覆盖全部病变区？有无微血管瘤？荧光遮蔽？有无血管断流现象？视盘如何？有无NVD？特殊的视网膜血管炎，如进行性闭塞性血管炎，表现为双眼，向心性进展的NP区伴有血管瘤和NVD。九、视乳头炎动脉期显示视乳头毛细血管扩张，乳头边界不清；静脉期以后，视乳头毛细血管渗漏，整个视乳头及其周围呈强荧光，伴有放射状细小条状出血遮挡荧光；炎症消退后渗漏现象消失十、前部缺血型视神经病变（AION）视乳头的血源供应是由后睫状动脉的小支而来,每支各供视乳头的一个局限部分及其附近的脉络膜；2．与视野缺损相应的视乳头处,血管及其附近的脉络膜有局限的荧光充盈不良；但这种典型的表现,在发病一段时期之后,就可能有改变；3．典型的缺血性视乳头病变,发病数周后,视乳头已苍白萎缩，所见荧光造影,视乳头不是"低荧光"而是强的"假荧光"(乳头苍白所致),相应部位的脉络膜仍有一局显的低荧光。十一、Coats病发生于生后任何年龄；多为单眼；主要病变包括：毛细血管扩张如粟粒状、腊肠样；渗出；网膜脱离；荧光改变：视网膜小血管、毛细血管扩张迂曲及异常血管形态：粟粒状动脉瘤(miliaryaneurysm)、大视网膜动脉瘤(macroaneurysm)及微血管瘤(microaneurysm);大片毛细血管无灌注，异常血管渗漏荧光明显,晚期融合；出血遮挡荧光；病变区内血管扩张纡曲；在动脉瘤和无灌注区附近可见动静买短路及多发的新生血管；黄斑水肿时有荧光储存呈蜂房或花瓣状CME改变；十二、葡萄膜炎特发性葡萄膜炎视盘高荧光；广泛背景荧光增强，早期可见脉络膜小叶荧光增强；常伴有视网膜深层小血管扩张，视网膜浅层血管扩张渗漏；可有黄斑水肿荧光渗漏积存；原田氏病急性期主要为视盘高荧光及多处RPE水平点状高荧光斑，这些斑点逐渐扩大；视网膜下及RPE下多湖样荧光积存；慢性及恢复期，RPE水平有广泛色素游离和变动，荧光造影图显示为斑蛾状，由于RPE改变，出现窗样缺损，低荧光区与高荧光区相间。十三、脉络膜血管瘤早期出现的片状高荧光；渐渗漏扩大，形态无明显改变；晚期血管瘤内流空现象；十四、多发性一过性视网膜白点综合症及生理盲点扩大早期即见视乳头周围及黄斑区RPE深层有多发性点状荧光，晚期持续着染荧光；十五、家族性渗出性玻璃体视网膜病变血管分支密集增多；2．周边视网膜毛细血管无灌注区，血管于赤道部附近呈扇形中止,末端吻合,有异常血管渗漏；十六、Stargardt氏病脉络膜淹没；黄斑区呈现窗样透见荧光，牛眼状高荧光；在荧光造影动脉期，许多斑点状或其他萎缩灶处早期显现荧光，至晚期呈强荧光；晚期RPE消失裸见脉络膜大血管十七、回旋状脉络膜视网膜萎缩边界清楚的RPE及脉络膜萎缩区呈无荧光区,其中残存稀疏的大脉络膜血管；RPE萎缩呈广泛高荧光。十八、急性后极部多灶性鳞状色素上皮病变（APMPPE）造影早期，急性期病变处为低荧光，其后低荧光处亦有弥漫荧光出现；早期低荧光可能因为脉络膜不规则灌注，及后可能被充盈不良的混浊肿胀的ＲＰＥ所遮挡；因缺血失却正常功能的细胞膜和视网膜－血外屏障，于造影晚期出现高荧光；病灶边缘为色素上皮脱失所致窗样缺损高荧光；晚期病变色素增殖明显，色素遮挡荧光十九、黄斑囊样水肿（CME）造影早期囊样水肿区遮挡脉络膜背景荧光,故黄斑水肿范围内呈较大的暗区；静脉期黄斑区可见毛细血管扩张,逐渐血管变得模糊且有染料渗漏,形成黄斑区强荧光；造影后期荧光素积存于黄斑区各小囊内，形成特有的花瓣形或轮辐状荧光素积存；这种现象有时在造影5分钟后即可出现,一般均在10～30分钟内最明显；如黄斑视网膜水肿程度较轻,尚未形成CME,或很不明显时,只能见到造影后期的视网膜染色性弱荧光；附录：眼底病英文缩写对照AION(anteriorischemicopticneuropathy)前部缺血性视神经病变AMD(age-relatedmaculardegeneration)年龄相关性黄斑变性BRAO(branchretinalarteryocclusion)视网膜分支动脉阻塞BRVO(branchretinalveinocclusion)视网膜分支静脉阻塞BDR（backgrounddiabeticretinopathy）背景型糖尿病视网膜病变CME(cystoidmacularedema)黄斑囊样水肿CRA(centralretinalartery)视网膜中央动脉CRAO(centralretinalarteryocclusion)视网膜中央动脉阻塞CRVO(centralretinalveinocclusion)视网膜中央静脉阻塞CSC(centralserouschorioretinopathy)中心性浆液性脉络膜视网膜病变CNV（choroidalneovascularization）脉络膜新生血管CW（cotton-woolspot）棉絮斑DR(diabeticretinopathy)糖尿病性网膜病变FEVR(familialexudativevitreoretinopathy)家族性渗出性玻璃体视网膜病变FFA（fundusfluoresceinangiography）眼底荧光血管造影HE(har