甘肃医院感染管理制度

甘肃医院感染管理制度一、总则（一）目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及规范，结合我院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于甘肃医院全体工作人员、患者及陪护人员。（三）基本原则1.预防为主：采取有效的预防措施，防止医院感染的发生。2.依法管理：严格遵守国家有关医院感染管理的法律法规、标准和规范。3.全员参与：医院全体人员共同参与医院感染管理工作。4.科学监测：运用科学的方法和手段，对医院感染进行监测、分析和评估。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.组成：由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长等组成。2.职责：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理部门1.设立独立的医院感染管理部门，配备专（兼）职人员负责医院感染管理工作。2.职责：对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。对传染病的医院感染控制工作提供指导。对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。对医务人员进行预防医院感染的培训工作。参与抗菌药物临床应用的管理工作。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。完成医院感染管理委员会交办的其他工作。（三）科室医院感染管理小组1.各临床科室、医技科室成立医院感染管理小组，由科主任任组长，护士长及本科室兼职医院感染监控医师、护士为成员。2.职责：负责本科室医院感染管理的各项工作，制定本科室医院感染管理规章制度并组织实施。对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施预防和控制医院感染的发生。监督检查本科室医务人员无菌操作技术、消毒隔离等制度的执行情况。对本科室发生的医院感染病例及时进行登记、报告，并配合医院感染管理部门进行调查处理。组织本科室医务人员参加医院感染管理知识培训。对本科室的医疗废物管理进行监督检查。三、医院感染监测（一）监测内容1.医院感染病例监测：对医院发生的医院感染病例进行监测、统计分析，了解医院感染的发病率、感染部位、病原体等情况。2.环境卫生学监测：对医院环境、物体表面、空气、医疗器械等进行消毒效果监测，确保消毒质量。3.消毒灭菌效果监测：对消毒药械、一次性使用医疗器械、器具等的消毒灭菌效果进行监测，保证其安全性和有效性。4.抗菌药物使用监测：对医院抗菌药物的使用情况进行监测，包括使用品种、剂量、疗程、联合用药等，促进抗菌药物的合理使用。（二）监测方法1.医院感染病例监测采用前瞻性监测和回顾性监测相结合的方法。临床科室医生、护士发现医院感染病例后，应及时填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理部门。2.环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测按照国家相关标准和规范进行采样、检测。3.抗菌药物使用监测通过医院信息系统收集数据，定期进行统计分析。（三）监测频率1.医院感染病例监测：每月对医院感染病例进行汇总分析，每季度对医院感染发病率、感染部位构成比、病原体分布等进行分析总结，并向医院感染管理委员会报告。2.环境卫生学监测：重点科室（如手术室、重症监护病房、产房、新生儿病房等）每月进行一次环境卫生学监测，其他科室每季度进行一次。3.消毒灭菌效果监测：对消毒药械、一次性使用医疗器械、器具等每批次进行监测。4.抗菌药物使用监测：每月对医院抗菌药物使用情况进行统计分析，每季度进行一次抗菌药物使用强度、使用率等指标的分析评估。四、医院感染预防与控制措施（一）消毒隔离1.医院应根据不同科室、不同诊疗操作的特点，制定相应的消毒隔离制度和操作规程。2.医务人员应严格遵守无菌操作原则，执行标准预防措施，正确使用个人防护用品。3.病房、诊疗场所应保持清洁、整齐、通风良好，定期进行清洁、消毒。4.医疗器械、器具应按照规定进行清洗、消毒、灭菌，确保其安全性和有效性。5.一次性使用医疗器械、器具应严格按照规定进行采购、储存、使用和销毁，防止交叉感染。（二）医疗废物管理1.医院应按照《医疗废物管理条例》等相关法律法规的要求，建立健全医疗废物管理制度。2.医疗废物应分类收集、存放，严禁混放。3.医疗废物的运送应使用专用的运送工具，定期进行清洁、消毒。4.医疗废物应按照规定进行无害化处理，严禁自行处置。（三）抗菌药物合理使用1.医院应建立抗菌药物合理使用管理制度，明确抗菌药物使用的原则、指征、剂量、疗程等。2.临床医生应严格掌握抗菌药物的使用指征，根据病原菌种类及药敏试验结果合理选用抗菌药物。3.医院应定期对医务人员进行抗菌药物合理使用知识培训，提高医务人员的合理用药水平。4.医院应加强对抗菌药物使用情况的监测和管理，定期进行抗菌药物使用强度、使用率等指标的分析评估，对不合理使用抗菌药物的行为进行干预和纠正。（四）重点部门医院感染管理1.手术室严格遵守手术室消毒隔离制度，保持手术间清洁、整齐、通风良好。手术器械、物品应严格按照规定进行清洗、消毒、灭菌，确保其无菌状态。医务人员进入手术室应更换手术衣、口罩、帽子、鞋等，严格遵守无菌操作原则。手术患者应做好术前准备，预防手术部位感染。2.重症监护病房加强病房环境管理，定期进行清洁、消毒，保持空气清新。严格执行无菌操作技术，加强对各种侵入性操作的管理，预防导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎等医院感染的发生。加强对患者的基础护理，做好口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理等，预防压疮、肺部感染等并发症。医务人员应严格遵守手卫生规范，做好个人防护。3.产房保持产房清洁、整齐、通风良好，严格遵守消毒隔离制度。产妇分娩前应做好会阴清洁、消毒，预防产褥感染。新生儿出生后应及时进行处理，做好脐带护理、皮肤护理等，预防新生儿感染。医务人员应严格遵守无菌操作原则，做好个人防护。4.新生儿病房加强病房环境管理，保持室内温度、湿度适宜，定期进行清洁、消毒。严格执行无菌操作技术，加强对新生儿的护理，预防新生儿感染。新生儿使用的医疗器械、器具应严格按照规定进行清洗、消毒、灭菌。医务人员应严格遵守手卫生规范，做好个人防护，接触新生儿前后应洗手或手消毒。五、医院感染报告与处置（一）报告制度1.医院感染病例实行三级报告制度。临床科室医生、护士发现医院感染病例后，应在24小时内填写医院感染病例报告卡，上报本科室医院感染管理小组组长；科室医院感染管理小组组长应在接到报告后24小时内组织调查，并将调查结果上报医院感染管理部门；医院感染管理部门接到报告后，应及时进行核实、分析，并在24小时内报告医院感染管理委员会和分管院长。2.发生医院感染暴发时，医院应在12小时内向当地卫生行政部门和疾病预防控制机构报告，并立即采取有效的控制措施。（二）处置措施1.医院感染管理部门接到医院感染病例报告后，应及时组织人员进行调查，分析感染原因，采取有效的控制措施，防止感染的进一步传播。2.对于医院感染暴发事件，医院应立即启动应急预案，组织相关部门和人员进行调查、处置，采取隔离患者、加强消毒隔离、合理使用抗菌药物等措施，控制感染的扩散。3.医院应配合当地卫生行政部门和疾病预防控制机构做好医院感染暴发事件的调查、处理工作，及时提供相关资料和信息。六、培训与教育（一）培训计划医院应制定年度医院感染管理培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间、培训方式等。（二）培训内容1.医院感染管理相关法律法规、标准和规范。2.医院感染预防与控制知识和技能，如消毒隔离、无菌操作、手卫生、医疗废物管理等。3.抗菌药物合理使用知识。4.医院感染监测方法和数据分析。（三）培训对象1.全体医务人员。2.医院管理人员。3.患者及陪护人员。（四）培训方式1.集中授课：定期组织全体医务人员进行集中培训，邀请专家进行授课。2.专题讲座：针对不同科室、不同岗位的特点，开展专题讲座。3.现场培训：到临床科室、重点部门进行现场培训，指导医务人员正确执行医院感染预防与控制措施。4.网络培训：利用医院内部网络平台，发布医院感染管理相关知识和培训资料，供医务人员自主学习。七、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理部门定期对医院各科室医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括消毒隔离制度执行情况、医疗废物管理、抗菌药物合理使用等。2.医院感染管理委员会不定期对医院感染管理工作进行抽查，对发现的问题及时提出整改意见。（