临床休克观察要点与液体复苏

休克的观察要点与液体复苏目录CONTEMTS010203

04休克概述

休克的病因及病理生理机制休克的观察要点

液体复苏PART01休克概述休

克

(shock)是机体受到强烈的致病因素侵袭后，因有效循环血容量减少、组织灌注不

足引起的以微循环障碍、细胞代谢紊乱和功能

受损为特征的综合征，是严重的全身性应激反

应。休克发病急骤、发展迅速，如治疗不及时，可出现一个或多个重要器官的功能衰竭，严重

时将引起患者死亡。概念分类休克的分类方法众多，按照病因可以分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克、神经源性休克5类。依据心血管系统的特点，可分为低血容量性休克、分布性休克、心源性休克、梗阻性休克4类。休克类型特点低血容量性休克由出血、脱水或体液丢失造成的有效循环血量减少分布性休克感染、过敏和神经源性损伤造成的循环分布异常心源性休克泵衰竭(心肌收缩力的损伤),通常由心肌梗死造成梗阻性休克血液循环的主要通道(心脏或大血管)受到机械性梗阻(如心脏压塞或肺动脉栓塞)分类低血容量性休克由大量的血液、体液丢失所造成的血容量骤然减少

所引发的休克统称为低血

容量性休克。基本机制是有效循环血量丢失所致的组织灌注减少，

血流动力学特点是舒张期

充盈压力降低及容积减少。

约占休克总数的16%。分布性休克由于血管收缩舒张调节功能异常，容量血管扩张，回心血量减少，循环血容

量相对不足导致的组织低

灌注。血流动力学特点是

液体复苏后心输出量增加，全身血管阻力降低。包括

感染性休克、过敏性休克

和神经源性休克。其中感

染性休克约占休克总数的

62%,是重症监护室患者

死亡的首要原因。梗阻性休克血液循环的主要通道受阻，导致心输出量下降所引起

的组织低灌注。血流动力学特点是舒张期

充盈异常或后负荷过高。

根据梗阻部位可分为心内

梗阻和心外梗阻型休克，

约占休克总数的2%。心源性休克由心脏泵血功能衰竭、心输出量下降导致的组织低

灌

注

。直接原因为心肌损害，如

心肌梗死、心力衰竭等。

血流动力学特点是舒张期

充盈异常或负荷过高，约

占休克总数的16%。肺急性呼吸窘迫综合征(ARDS)胃肠道应激性溃疡、肠源性感染

或脓毒血症脑脑水肿、颅内压增高、脑疝肝肝性脑病和肝衰竭肾急性肾衰竭

(ARF)内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害是休克死亡的主要原因局灶性心肌坏死和心力衰竭PART

02休克的病因及病理生理机制循环血容量相对于血管总容量明显减少，大量水、电解

质及组织液丢失。低血容量性休克血管舒缩调节功能丧失，导致小动脉和小静脉扩张，引

起血容量相对不足。血液循环的主要通道受阻，导致心输出量下降所引起的

组织低灌注。心肌收缩力降低，功能性心肌减少，或心脏解剖功能和

机械异常造成心脏泵衰竭。分布性休克梗阻性休克心源性休克病因有效循环血量锐减、组织灌注不足、炎症介质产生是各

类休克共同的病理生理基础。模式识别受体的激活(如Toll样受体等)

炎症介质

的释放细胞的激活创伤组织损伤损伤相关的分子机制宿主-微生物

平衡被破坏细菌产物

(如LPS)病理生理机制组织灌注减少细胞低氧缺血一细胞水平效应

直接效应急性心力衰竭)-神经源性出血休克PART

03休克的观察要点病情监测意识和精神状态休克早期患者常呈兴奋状态或烦躁不安，休克加重时表情淡漠、

意识模糊、反应迟钝神志昏迷。意识反应脑组织血流灌注情况，是反映休克的敏感指标。血压是最常用的监测指标，但并不是反映休克程度最敏感的指标。休克早期血压变化不大，休克晚期血压呈进行性下降。收缩压<90mmHg

、脉压<20mmHg,

提示休克存在。血压回升、脉压增大则是休克好转的征象。病情监测休克早期脉搏增快，且出现在血压变化之前，是休克监测中的早期敏感指标。休克早期，脉率加

快。休克加重时脉搏细弱，甚至摸不到。休克好

转时，脉率慢慢恢复。0201生命体征脉搏多数休克患者体温偏低，但感染性休克患者可能有高热。若体温突升至40℃以上或降至36°以下提示病情

危重。病情监测急促、变浅、不规则，提示病情严重。呼吸增至30次/min

以上或降至8次/min

以下，提示病情危重。0403生命体征体温呼吸1皮肤色泽和温度是体表灌流情况的标志。2除部分分布性休克外，大多数休克患者表现为皮肤和口唇黏膜苍白、发绀或呈花斑状，四肢湿冷。3补充血容量后若四肢转暖，皮肤温暖、干燥、红润，轻压指甲并松开后色泽恢复正常，说明末梢循环已恢复、休克好转。病情监测皮肤尿量反映肾灌流情况的重要指标，也是判断血容量是否补足的简单而有效指标。休克时尿量减少，若尿

量

<25ml/h

、尿比重增高，提示肾血管收缩或血容量不足。若血压正常，而尿量仍少且尿比重低，应考虑急性肾衰竭。当尿量维持在30

ml/h以上时，提病情监测血容量不足的患者，中心静脉压(centralvenous

pressure,CVP)常

<

5cmH₂O,肺毛细血管楔压(pulmonarycapillarywedge

pressure,PCWP)也可低于正常值范围(6~15mmHg)。血流动力学监测心输出量

(cardiac

output,CO)及心指数

(cardiac

index,Cl)多降低，但某些分布性休克患者可增高。为了解患者休克状况，可密切监测患者血流动力学指标。休克类型心率中心静脉压心输出量外周循环阻力外周灌注低血容量性休克个或↓↓↓个冷分布性休克↑↓或正常↑↓暖心源性休克↑个↓个冷梗阻性休克↑个↓个冷血流动力学监测不同类型休克的血流动力学特征分期程度神志口渴皮肤黏膜体表血管脉搏血压尿量估计失血量色泽温度休克代偿期轻度神志清楚，伴有痛苦表情，精神紧张口渴开始苍白正常或发凉正常100次/min以下，尚有力收缩压正常或稍高，舒张压增高，脉压缩小正常或略少20%以下(800ml以下

)休克失代偿期中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴苍白，肢端发绀发冷表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓100~120次/min收缩压90~70mmHg,脉压小尿少20%～40%

(800~

1600ml)重度意识模糊，甚至昏迷非常口渴，可能无主诉显著苍白，肢端青紫厥冷肢端更明显表浅静脉塌陷，毛细血管充盈非常迟缓速而细弱，或摸不清收缩压在70mmHg以

下或测不到尿少或无尿40%以上(1600ml以上)休克不同时期的临床表现要点PART

04液体复苏补充血容量补充血容量对休克病人，可采取早期达标治疗(carly

goal

directed

therapy,ECDT),即在诊断的最初6h

内，积极输液复苏，尽快恢复最佳心搏量、稳定循环功能和组织氧供。建立静脉通路：补液是纠正休克的重要措施，其中补液的种类、量和速度是关键。迅速建立2条以上静脉输液通路，大量快速补液(除心源性休克外)。周围静脉萎陷或肥胖病人穿刺困难时，应立即进行中心静脉穿刺，并同时监测CVP。也可使用骨髓腔穿刺输液。浆、全血等。既可扩容，又可降低血液黏稠度，改善微循环。是严重脓毒症和感染性休克初始液体复苏可选择的液体之一。一般先快速输入扩容作用迅速的晶体溶液，首选平衡盐溶液，也可选用3%~7.5%的高渗盐溶液以减轻组织肿胀。后输入扩容作用持久的胶体溶液，如低分子右旋糖酐、人体白蛋白、血浆、代血全血是补充血容量的最佳胶体液，急性失血量超过30%应快速输注全血；血细胞比容>30%,提示可不必输血；血细胞比容低于25%~30%时，给予浓缩红细胞。1.晶体+高渗盐2.胶体溶液5.血制品3.低分子右旋糖酐合理补液：种类4.白蛋白01建议对创伤失血性休克患者首先使用等渗晶体溶液进行液体治疗；建议使用平衡的电解质溶液或者0.9%氯化钠溶液(初始剂量0.5~1.0L);建议限制使用胶体；对于颅脑创伤的患者建议避免使用低渗复苏液；建议在有条件的情况下，对存在大量输血可能性的患者，尽早使用2U

血浆，并尽快衔接大量输血治疗。02大量输血方案实施的初始阶段，推荐血浆、血小板和红细胞的比例控制在1:1:1(相当于来自同一采血单位量的成分血，例如200ml全血可分离出约100ml血浆、

1U

血小板、1U

红细

胞)与1:1:2之间；一旦接受血制品输注应注意钙离子的补充，维持钙离子浓度≥1.00mmol/L;

并且应尽早过渡到依据TEG、血常规、血凝功能、生化等检验结果制定的目标导向性输血方案。合理补液：种类CVP血压原因处理低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高正常容量血管过度收缩舒张血管高低心功能不全或血容量相对过多强心，纠正酸中毒，扩血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验注：*补液试验，即取等渗盐水250ml,

于5～10min内经静脉滴入，若血压升高而CVP

不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高3～5cmH₂O,

则提示心功能不全。合理补液：速度和量补液与CVP和血压的关系03

稳定

(Stabilization)仅在出现液体反应指标时才继续进行液体治疗。01

复苏

(Resuscitation)即迅速给予液体以恢复组织灌注。02

优化

(Optimization)04

撤退

(Evacuation)在此阶段评估继续液体治疗对休克的影响及其对器官灌注的益处与风险。旨在移除治疗过程中累积的多余液体。液体复苏的四个阶段低灌注的临床指征主要包括：意识水平变化低动脉血压(通常定义为平均动脉压<65mmHg)

尿量减少(<0

.5mLkg/h)皮肤出现网状花斑毛细血管再充盈时间延长(>3s)及血清乳酸水平升高(>2mmol/L)休克合并组织低灌注为液体复苏的主要指征。通过液体治疗增加

心输出量，迅速逆转低灌注状态，

是及早开始液体复苏的目标。液体管理的第一时段--复苏在液体反应性指标和补液风险指标的指导下进行液体补充。当患者对液体补充无进一步反应时，或出现由液体过多引起的器官损伤

风险时，如低氧合或腹腔间隔室综

合征，应考虑停止补液。该阶段重点在于支持脏器功能和维持组织灌注，改善器官灌注、皮肤颜色和温度，改善精神状态，

并且恢复血清乳酸水平。液体管理的第二时段--优化01

02液体的使用主要集中于满足生理需求和补偿持续的水分损失。如果患者能

够通过口服方式满足生理需求，那么

应尽快停止所有额外的液体输注。在无禁忌证的情况下，应考虑启动肠内营养以支持肠道功能。警惕并

管理那些不易察觉的液体摄入，以

确保治疗的精准性和安全性。该阶段重点在于根据患者的具体病情，提供脏器支

持，并维持各脏器之间的

功能平衡。液体管理的第三时段--

稳定液体管理的第四时段--撤退通过主动清除体内蓄积的液体以达到负平衡，这包括使用利尿剂和连续性肾脏替代治疗(CRRT)等手段，

避免液体超负荷。该阶段重点在于进一步恢复脏器功能。利尿剂促进排尿休克的急救与护理流程强烈致病因素侵袭脉率>100次/min

或不能触及，收缩压<90mmHg或脉压<20mmHg,

尿量减少

<25m/h,