乡镇卫生院病历书写基本规范管理制度​

乡镇卫生院病历书写基本规范管理制度​

一、目的为加强乡镇卫生院病历书写质量管理，规范病历书写行为，提高病历书写质量，保障医疗安全，依据相关法律法规及卫生行业标准，结合本院实际情况，制定本管理制度。二、适用范围本制度适用于乡镇卫生院内所有从事医疗活动的医务人员，包括医生、护士及其他相关辅助人员所书写的各类病历资料。三、病历书写基本要求1.真实性：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。医务人员应如实记录患者的病情变化、诊疗过程及相关信息，不得虚构、篡改或伪造病历。2.完整性：病历应涵盖患者从就诊到出院整个过程的所有重要信息，包括基本信息、病史、症状体征、辅助检查结果、诊断、治疗方案、病情演变、护理记录等，确保内容完整无遗漏。3.准确性：病历中使用的医学术语、诊断名称、药物名称等应准确无误，表述清晰，避免模糊不清或产生歧义的语句。数据记录要精确，引用的各种资料要有可靠来源。4.及时性：病历书写应在规定的时间内完成，急诊病历应在接诊同时或处置完成后及时书写；住院病历应在患者入院后24小时内完成入院记录，危急患者应在抢救结束后6小时内据实补记病历，并注明抢救完成时间和补记时间。各项检查、检验报告应及时粘贴入病历。5.规范性：病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写应按照规定的格式和内容进行，采用国家统一的医学术语、诊断标准和编码系统。四、病历书写内容及要求1.门诊病历-一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式等基本信息。-就诊时间：精确到分钟。-科别：患者就诊的具体科室。-病情记录：应记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等相关病史，重点描述本次就诊的主要症状、症状的特点及发展变化情况，同时记录医生对患者进行体格检查的阳性体征及必要的阴性体征。-辅助检查：记录就诊时所做的各项检查结果，如实验室检查、影像学检查等。-诊断：明确写出初步诊断或印象诊断，如有多个诊断应按照主次顺序列出。-治疗方案：包括药物治疗（药物名称、剂量、用法）、手术治疗、物理治疗等具体治疗措施，并向患者交代注意事项。-医生签名：书写病历的医生应签全名，字迹清晰可辨。2.住院病历-入院记录-一般情况：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者等。-主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状（或体征）及持续时间。-现病史：是病史中的主体部分，应详细描述患者本次疾病的发生、发展、演变及诊疗经过，包括起病的缓急、患病时间、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过、病程中的一般情况等。-既往史：记录患者过去的健康状况和曾患疾病，包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。-个人史：记录患者的社会经历、职业、吸烟、饮酒等个人生活习惯及冶游史等。-家族史：询问患者家族中是否有类似疾病的发生，有无家族遗传性疾病等。-体格检查：按照头、颈、胸、腹、四肢、脊柱等顺序进行系统全面的体格检查，记录生命体征、各系统阳性体征及重要阴性体征。-专科情况：针对患者所患专科疾病进行详细的专科检查记录。-辅助检查：记录患者入院前所做的与本次疾病相关的主要检查结果，如实验室检查、影像学检查等。-初步诊断：根据患者的病史、症状、体征及辅助检查结果作出初步诊断，如有多个诊断应按主次顺序列出。-医生签名：书写入院记录的医生应签全名。-病程记录-首次病程记录：应在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。-日常病程记录：由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写间隔时间根据患者病情和诊疗情况确定，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程；对病重患者，至少2天记录一次病程；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。病程记录应记录患者的病情变化、上级医师查房意见、会诊意见、诊疗措施及效果、并发症的发生与处理等情况。-上级医师查房记录：各级上级医师查房时应及时书写查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。-会诊记录：患者因病情需要请其他科室会诊时，会诊医师应在会诊后及时书写会诊记录，内容包括会诊意见、会诊医师所在科室及签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊的情况及是否采纳会诊意见。-疑难病例讨论记录：对诊断或治疗存在困难的疑难病例，应及时组织疑难病例讨论，讨论记录应包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、讨论意见等。-转出（入）院记录：患者转科时，转出科室医师应书写转出记录，转入科室医师应书写转入记录。转出记录内容包括患者一般情况、住院期间诊疗经过、转出原因、目前诊断、建议等；转入记录内容包括患者一般情况、转入原因、转入科室后的诊疗计划等。-手术相关记录-手术同意书：应向患者或其近亲属充分说明手术的必要性、手术方式、可能出现的并发症及风险等情况，由患者或其近亲属签署意见并签名，同时记录谈话时间、谈话医师签名。-手术记录：由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应在术后24小时内完成，内容包括手术日期、手术名称、手术者、助手、麻醉方法、手术经过、术中发现及处理等情况。-术后病程记录：应记录患者术后的生命体征、伤口情况、引流情况、有无并发症等病情变化及处理措施。-护理记录-体温单：用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征及出入院、手术、分娩、转科、死亡等情况，应按照规定的格式和要求准确填写。-医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单，应准确记录医生下达的各项医嘱内容，包括医嘱日期、时间、内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。-护理记录单：根据患者的病情和护理级别，按照护理程序对患者实施护理的过程及效果进行记录。内容包括患者的生命体征、病情观察、护理措施及效果、出入量等。五、病历书写培训与考核1.培训-医院定期组织医务人员参加病历书写规范培训，培训内容包括相关法律法规、病历书写基本要求、病历书写内容及格式、医学术语规范等。新入职医务人员在上岗前必须接受专门的病历书写培训，经考核合格后方可独立书写病历。-培训方式可采用集中授课、案例分析、现场演示、网络教学等多种形式，确保医务人员掌握病历书写的规范和技能。2.考核-医院建立病历书写考核制度，定期对医务人员的病历书写质量进行考核。考核内容包括病历书写的规范性、完整性、准确性、及时性等方面。-考核结果与医务人员的绩效工资、职称晋升、评优评先等挂钩。对病历书写质量优秀的医务人员给予表彰和奖励；对病历书写存在问题较多的医务人员，应进行批评教育，并要求其限期整改。六、病历质量监控1.科室自查：各临床科室应建立病历质量自查小组，由科室主任担任组长，定期对本科室医务人员书写的病历进行自查。自查小组应制定详细的自查计划和标准，对每份病历进行认真检查，发现问题及时反馈给书写医师，并督促其整改。2.医院抽查：医院成立病历质量控制委员会，定期对各科室病历进行抽查。病历质量控制委员会由医务科、护理部、病案室等相关部门人员及临床专家组成，按照统一的病历质量检查标准进行检查。抽查结果应及时反馈给相关科室，并在全院范围内进行通报。3.缺陷病历管理：对在自查或抽查中发现的存在缺陷的病历，应进行分类登记，并建立缺陷病历档案。缺陷病历分为轻度缺陷、中度缺陷和重度缺陷，根据缺陷的严重程度采取相应的处理措施。对轻度缺陷病历，应要求书写医师及时整改；对中度缺陷病历，除要求整改外，还应对书写医师进行诫勉谈话；对重度缺陷病历，应按照医院相关规定进行严肃处理。七、病历保管与借阅1.保管-患者出院后，病历应在规定时间内由科室整理后交病案室统一保管。病案室应按照病历保管的相关规定，对病历进行编号、装订、上架保存，确保病历资料的安全和完整。-病历保管期限按照国家有关规定执行，一般住院病历保存期限不少于30年，门诊病历保存期限不少于15年。2.借阅-因医疗、教学、科研等工作需要借阅病历的，须填写病历借阅申请单，经所在科室主任签字同意后，到病案室办理借阅手续。借阅病历应在规定的时间内归还，不得转借他人。-原则上病历不外借，特殊情况需外借的，须经医务科批准，并办理相关手续。外借病历应在规定的期限内归还，归还时病案室工作人员应认真检查病历的完整性。八、责任追究1.医务人员违反本制度，出现病历书写不规范、不及时、不准确等问题，导致医疗纠纷或医疗事故的，应