中医治未病健康管理档案管理制度​

中医治未病健康管理档案管理制度​

一、目的为规范中医治未病健康管理档案的建立、使用、保管及维护，充分发挥档案在中医治未病服务中的作用，提高健康管理水平，保障患者健康信息的完整性、准确性和安全性，特制定本制度。二、适用范围本制度适用于医院内所有涉及中医治未病健康管理档案管理的部门、科室及工作人员，以及接受中医治未病健康管理服务的患者。三、职责分工1.医院信息管理部门-负责制定档案信息化建设规划与技术标准，保障档案管理系统的正常运行与数据安全。-对档案管理系统进行维护、升级，确保系统功能满足业务需求，并为档案管理工作提供技术支持。2.中医治未病中心-负责组织、协调、指导本中心及相关科室中医治未病健康管理档案的建立、收集、整理、录入、审核等工作。-对档案内容的完整性、准确性进行检查和监督，及时发现并纠正存在的问题。-负责组织对档案管理人员的业务培训，提高档案管理水平。3.各临床科室-负责本科室接受中医治未病健康管理患者档案的初步建立、信息收集及整理工作，并及时将档案资料传递至中医治未病中心。-确保本科室记录的档案信息真实、准确、完整，按照规定填写各类表格和记录。4.档案管理部门-负责中医治未病健康管理档案的统一保管、存储，按照档案管理的相关规定进行分类、编号、上架等工作。-负责档案的借阅、归还登记，严格执行档案借阅审批流程，确保档案的安全和完整。-定期对档案进行清查、盘点，发现问题及时报告并处理。四、档案建立1.首次建档-患者前来医院接受中医治未病健康管理服务时，相关科室工作人员应指导患者填写个人基本信息表，包括姓名、性别、年龄、联系方式、职业、家族病史、过敏史等。-医生对患者进行中医体质辨识、健康评估，记录中医四诊信息（望、闻、问、切）、体质类型、健康状态评估结果等内容。-根据评估结果，制定个性化的中医健康管理方案，包括中医养生指导（饮食、起居、情志、运动等方面）、中医干预措施（针灸、推拿、中药调理等）及随访计划等，并详细记录在档案中。2.档案更新-患者在后续接受中医治未病服务过程中，如健康状况发生变化、接受新的中医干预措施或调整健康管理方案，相关科室工作人员应及时更新档案信息。-每次随访时，记录患者的健康状况、中医干预效果、遵医行为等情况，对健康管理方案进行评估和调整，并将相关信息准确录入档案。五、档案内容要求1.真实性：档案内容应真实反映患者的实际情况，严禁弄虚作假。所有记录必须由负责的医护人员亲自填写，签名并注明日期。2.完整性：档案应涵盖患者个人基本信息、中医体质辨识、健康评估、健康管理方案、中医干预记录、随访记录等方面的内容，确保资料完整，无遗漏。3.准确性：记录的信息应准确无误，中医术语使用规范，数据测量准确。对于模糊或不确定的信息，应及时核实后再行记录。六、档案整理与录入1.整理：各科室收集的档案资料应按照规定的格式和内容进行整理，确保资料齐全、顺序正确。整理完成后，定期移交至中医治未病中心。2.录入：中医治未病中心安排专人负责将整理好的档案信息录入档案管理系统。录入人员应经过专业培训，熟悉系统操作流程，确保录入信息的准确性和及时性。在录入过程中，如发现档案资料存在问题，应及时与相关科室沟通核实。七、档案审核1.初审：档案录入完成后，由中医治未病中心指定的审核人员对录入信息进行初审。审核内容包括档案资料的完整性、信息录入的准确性、逻辑关系的合理性等。对于初审发现的问题，及时通知录入人员进行修改。2.终审：初审通过的档案，提交至中医治未病中心负责人进行终审。终审重点审核健康评估结果、健康管理方案的合理性和准确性。终审通过后的档案方可正式归档。八、档案存储与保管1.纸质档案-按照档案管理的相关规定，对纸质档案进行分类、编号，建立档案目录，便于查找和管理。-将纸质档案存放在专门的档案库房，库房应保持干燥、通风、防火、防潮、防虫、防盗等条件，确保档案的安全保存。-定期对纸质档案进行清查、盘点，发现档案损坏、丢失等情况，及时采取措施进行处理，并记录在案。2.电子档案-档案管理系统应具备数据备份功能，定期对电子档案数据进行备份，备份数据存储在安全的介质上，并异地保存，防止数据丢失。-严格控制档案管理系统的访问权限，设置不同的用户角色和权限，确保只有经过授权的人员才能访问和操作档案数据。-对档案管理系统进行安全防护，安装防火墙、杀毒软件等安全防护软件，防止网络攻击和数据泄露。九、档案借阅与使用1.借阅申请：因医疗、教学、科研等工作需要借阅档案的，借阅人应填写《中医治未病健康管理档案借阅申请表》，注明借阅目的、借阅档案范围、借阅时间等内容，经所在科室负责人签字同意后，报中医治未病中心负责人审批。2.审批流程：中医治未病中心负责人对借阅申请进行审核，根据借阅目的和档案的保密级别决定是否批准。对于涉及患者隐私或重要信息的档案，审批应更加严格。3.借阅登记：档案管理部门凭审批通过的申请表为借阅人办理借阅登记手续，记录借阅人姓名、科室、借阅档案编号、借阅时间等信息。借阅人应在规定的时间内归还档案，如有特殊情况需要延期，应提前办理续借手续。4.使用要求：借阅人在使用档案过程中，应严格遵守保密规定，不得擅自复制、传播档案内容。档案使用完毕后，应及时归还档案管理部门，经管理人员检查无误后办理归还手续。十、档案保密1.医院所有工作人员应严格遵守《中华人民共和国保守国家秘密法》《中华人民共和国网络安全法》等法律法规以及医院的保密制度，保护患者档案信息的安全和隐私。2.档案管理人员应妥善保管档案管理系统的账号和密码，不得将账号和密码泄露给他人。在操作过程中，如发现账号异常登录等情况，应及时报告并采取措施。3.未经患者本人或其授权代理人同意，任何部门和个人不得向第三方提供患者的档案信息。因法律、法规规定或特殊情况需要提供的，应按照相关程序办理审批手续，并确保信息使用的合法性和安全性。十一、档案销毁1.对超过保存期限且无保存价值的档案，档案管理部门应定期进行清理，并填写《中医治未病健康管理档案销毁申请表》，报医院主管领导审批。2.经审批同意销毁的档案，应按照档案管理的相关规定进行销毁处理。纸质档案可采用粉碎、焚烧等方式进行销毁，电子档案应进行彻底的数据删除和存储介质的物理销毁，确保档案信息无法恢复。3.档案销毁过程应进行记录，包括销毁档案的名称、数量、销毁时间、销毁方式等内容，记录由档案管理部门保存备查。十二、监督与考核1.医院信息管理部门、中医治未病中心、档案管理部门应定期对中医治未病健康管理档案管理工作进行检查和监督，发现问题及时整改。2.将档案管理工作纳入科室和个人的绩效考核体系，对档案管理工作表现