民营医院病案管理制度

民营医院病案管理制度总则目的为加强民营医院病案管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，特制定本制度。适用范围本制度适用于医院各科室、各岗位涉及病案管理的相关人员，包括临床医师、护士、病案管理人员、信息系统维护人员等。定义1.病案：指患者在医院接受诊断、治疗等医疗过程中形成的，反映患者病情、诊疗过程、治疗结果等所有医疗信息的总和，包括门诊病历、住院病历、检查检验报告、手术记录、护理记录等。2.病案管理：是指对病案的收集、整理、归档、存储、检索、借阅、复印、封存及质量控制等一系列活动的总称。病案管理职责分工临床科室1.负责本科室病案的书写、收集、整理工作，确保病案内容真实、准确、完整、及时。2.按照规定的时间和要求将出院病案提交给病案管理部门。3.协助病案管理部门做好病案的质量检查、缺陷整改等工作。病案管理部门1.负责全院病案的集中统一管理，包括病案的收集、整理、归档、存储、检索、借阅、复印、封存等工作。2.制定病案管理制度、工作流程和质量控制标准，并组织实施。3.对病案质量进行定期检查和评估，对存在的问题及时反馈给相关科室并督促整改。4.负责病案的信息化管理工作，确保病案信息系统的正常运行和数据安全。5.为医院的医疗、教学、科研、管理等工作提供病案信息支持。信息系统管理部门1.负责医院信息系统中病案管理模块的维护和升级，保障系统的稳定运行和数据的准确性。2.协助病案管理部门实现病案信息的电子化存储、检索和统计分析等功能。3.确保病案信息系统与医院其他信息系统的有效集成，实现数据的共享和交换。医疗质量管理部门1.将病案质量纳入医院医疗质量管理体系，定期对病案质量进行检查和考核。2.对病案质量存在的问题进行分析，提出改进措施和建议，并跟踪整改效果。3.参与重大医疗纠纷和医疗事故中病案的分析和鉴定工作。病案书写与质量控制书写要求1.临床医师应按照《病历书写基本规范》等相关规定，认真书写门诊病历和住院病历，内容应包括患者基本信息、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、病情变化等。2.病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。3.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，避免错别字、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料等行为。4.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。5.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。6.护理记录包括一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录，应当根据相应专科的护理特点书写。护理记录应当及时、准确、客观、真实、完整，不得涂改、伪造、隐匿、销毁。质量控制1.科室成立病案质量管理小组，由科室主任担任组长，负责本科室病案质量的自查自纠工作。2.病案质量管理小组定期对本科室出院病案进行质量检查，检查内容包括病历书写的完整性、准确性、规范性、及时性等，对发现的问题及时反馈给责任医师，督促其限期整改。3.医院病案管理部门每月对全院出院病案进行质量抽查，按照病案质量评分标准进行评分，将评分结果反馈给相关科室，并在医院内部进行通报。4.对于病案质量存在严重问题的科室和个人，医院将进行诫勉谈话、经济处罚等处理措施，并将其纳入个人绩效考核。5.医疗质量管理部门定期对病案质量进行分析评估，总结存在的问题和原因，提出改进措施和建议，不断提高全院病案质量。病案收集与整理收集1.临床科室应在患者出院后[X]个工作日内，将整理好的病案提交给病案管理部门。2.病案管理部门指定专人负责病案的接收工作，接收时应认真核对病案的完整性和准确性，如发现病案存在缺页、漏项等问题，应及时通知临床科室补齐。3.对于急诊患者、死亡患者等特殊情况的病案，临床科室应在规定时间内完成书写和整理，并优先提交给病案管理部门。整理1.病案管理部门接收病案后，应按照统一的标准和要求进行整理。整理内容包括病案的排序、装订、编目等。2.病案排序应按照病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录、手术记录、护理记录、出院记录、病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等顺序排列。3.病案装订应牢固、整齐，便于查阅和保存。装订时应注意保护病案内容，避免损坏。4.病案编目应准确、完整，包括病案号、患者姓名、性别、年龄、科别、入院日期、出院日期、住院天数、疾病诊断、手术名称、病理诊断等信息。病案归档与存储归档1.整理后的病案应及时归档，归档时应按照病案号顺序依次排列，放入病案架中。2.病案管理部门应建立病案归档登记本，记录病案的归档时间、病案号、科室等信息，便于查询和统计。3.对于电子病案，应按照相关规定进行备份存储，确保数据的安全性和完整性。存储1.医院应设置专门的病案库，病案库应具备防火、防潮、防虫、防盗、防光、防磁等功能，确保病案的安全存储。2.病案库应保持适宜的温度和湿度，温度控制在[X]℃[X]℃，湿度控制在[X]%[X]%。3.病案应按照年度、科室等分类存放，便于查找和管理。4.病案管理人员应定期对病案库进行检查和清理，及时发现和处理病案存储过程中存在的问题，如病案损坏、丢失等。病案检索与借阅检索1.医院应建立完善的病案检索系统，方便医务人员、患者及相关部门查询病案信息。2.医务人员可通过医院信息系统中的病案检索模块，输入患者姓名、病案号等信息进行检索，获取患者的病案资料。3.患者及家属可持有效身份证件到病案管理部门申请查询病案信息，病案管理部门应按照相关规定为其提供复印或查阅服务。4.其他部门因工作需要查询病案信息时，应填写《病案查阅申请表》，经医院相关部门负责人批准后，到病案管理部门进行查询。借阅1.医务人员因医疗、教学、科研等工作需要借阅病案时，应填写《病案借阅申请表》，注明借阅原因、借阅时间等信息，经科室主任签字同意后，到病案管理部门办理借阅手续。2.病案管理部门应根据申请内容，对借阅病案的范围、时间等进行审核，审核通过后，将病案借给申请人，并做好借阅登记。3.借阅病案的期限一般不超过[X]个工作日，如需延长借阅时间，应提前办理续借手续。4.借阅人应妥善保管借阅的病案，不得转借他人，不得擅自涂改、伪造、隐匿、销毁病案资料。如发现病案有损坏或丢失，应及时报告病案管理部门，并承担相应的赔偿责任。5.借阅人归还病案时，病案管理部门应认真核对病案的完整性和准确性，确认无误后，办理归还手续。病案复印与封存复印1.患者及家属可持有效身份证件到病案管理部门申请复印本人的病案资料，包括门诊病历、住院病历中的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录、手术记录、护理记录、出院记录等。2.申请复印病案资料时，申请人应填写《病案复印申请表》，注明复印内容、用途等信息。3.病案管理部门应按照相关规定对申请内容进行审核，审核通过后，为申请人提供复印服务，并加盖医院病案管理专用章。4.对于需要复印多份病案资料的申请人，应按照规定收取复印费用。封存1.医患双方发生医疗纠纷时，患者及家属可提出对病案进行封存的申请。2.申请封存病案时，医患双方应共同在场，病案管理部门应在双方在场的情况下，对病案进行封存，并在封条上注明封存日期、病案号、封存内容等信息，加盖医院病案管理专用章。3.封存的病案由病案管理部门保管，需要启封时，应由医患双方共同在场，对封存的病案进行检查和核对，确认无误后，方可启封。病案统计与分析统计1.病案管理部门应定期对医院病案进行统计分析，统计内容包括门诊量、住院人数、病种分布、手术例数、平均住院日、治愈率、死亡率等。2.统计数据应准确、及时，统计报表应按照相关规定定期上报给医院领导、医疗质量管理部门等。3.医院应建立病案统计信息数据库，对统计数据进行分类存储和管理，便于查询和分析。分析1.病案管理部门应根据统计数据，对医院医疗工作的质量、效率、效益等进行分析评估，发现存在的问题和不足。2.分析内容包括疾病谱变化、治疗效