临沂市医院感染管理制度

临沂市医院感染管理制度总则目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本制度。依据本制度依据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规及规范性文件制定。适用范围本制度适用于临沂市各级各类医院、基层医疗卫生机构及其所有工作人员和就诊患者。组织管理医院感染管理委员会1.组成：医院感染管理委员会由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护理部主任、医院感染管理部门负责人等组成。2.职责认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。医院感染管理部门1.设置：医院应设立独立的医院感染管理部门，配备医院感染管理专职人员。2.职责对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。对传染病的医院感染控制工作提供指导。对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。参与抗菌药物临床应用的管理工作。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。完成医院感染管理委员会交办的其他工作。科室医院感染管理小组1.组成：各临床科室、医技科室应成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科室兼职医院感染监控医师、护士组成。2.职责负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。对本科室医务人员进行医院感染预防和控制知识的培训。对本科室医院感染病例进行监测、登记、报告，并配合医院感染管理部门进行调查分析。对本科室的医疗废物进行分类收集、存放和登记，确保医疗废物的安全处理。监督检查本科室工作人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度等医院感染管理相关制度的情况。对本科室的环境卫生学、消毒灭菌效果进行监测，定期进行空气、物体表面、医务人员手等消毒效果的监测，及时发现问题并提出改进措施。配合医院感染管理部门开展医院感染暴发的调查与控制工作。完成医院感染管理部门交办的其他工作。医院感染监测监测内容1.医院感染病例监测临床科室医务人员应及时发现、诊断和报告医院感染病例。医院感染管理部门定期对医院感染病例进行汇总、分析，了解医院感染的发病率、患病率、部位分布、病原体种类等情况。2.环境卫生学监测对医院环境空气、物体表面、医务人员手、医疗器械、医疗用品、消毒剂、污水等进行定期监测。监测项目包括细菌菌落总数、致病性微生物等。3.消毒灭菌效果监测对消毒、灭菌设备及物品进行消毒灭菌效果监测。监测方法应符合国家相关标准和规范的要求。4.抗菌药物临床应用监测监测抗菌药物的使用情况，包括使用品种、剂量、疗程、使用频率、联合用药等。定期分析抗菌药物的使用合理性，对抗菌药物不合理使用情况进行干预。监测方法1.主动监测医院感染管理部门定期到临床科室查阅病历、检查患者、询问医务人员等，主动收集医院感染病例及相关信息。临床科室兼职医院感染监控医师、护士负责本科室医院感染病例的日常监测，发现医院感染病例及时报告。2.被动监测临床科室医务人员在发现医院感染病例后，应及时填写医院感染病例报告卡，报送医院感染管理部门。医院感染管理部门定期对医院感染病例报告卡进行审核，对报告不及时或不准确的情况进行督促整改。监测资料分析与反馈1.数据分析：医院感染管理部门定期对监测资料进行整理、分析，绘制医院感染发病率、患病率、部位分布图等图表，分析医院感染的变化趋势、危险因素等。2.结果反馈将医院感染监测结果及时反馈给医院感染管理委员会、各临床科室及相关职能部门，为制定医院感染防控措施提供依据。对医院感染监测中发现的问题，向相关科室提出整改建议，并跟踪整改效果。消毒隔离消毒原则1.根据物品污染后导致感染的风险高低选择消毒、灭菌的方法。2.根据物品上污染微生物的种类、数量和感染风险选择消毒或灭菌方法。3.严格遵守消毒产品的使用说明，确保消毒效果。消毒方法1.物理消毒法热力消毒：包括干热灭菌、湿热灭菌等，适用于耐高温、耐湿的物品。紫外线消毒：用于空气和物体表面的消毒。微波消毒：适用于食品、餐具、药杯等的消毒。电离辐射消毒：常用于一次性医疗用品的消毒。2.化学消毒法浸泡消毒：将待消毒物品浸泡在消毒剂溶液中进行消毒。擦拭消毒：用消毒剂擦拭物体表面进行消毒。喷雾消毒：用消毒剂溶液喷雾进行空气或物体表面消毒。熏蒸消毒：用于空气消毒和精密仪器的消毒。隔离措施1.标准预防所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，必须进行隔离。医务人员接触上述物质时，必须采取防护措施，包括戴手套、口罩、护目镜、穿隔离衣等。对患者用后的医疗器械、器具及物品应进行正确的清洗、消毒或灭菌处理。2.空气隔离适用于经空气传播的疾病，如肺结核、麻疹等。患者应安置在负压病房，病房门关闭，定时通风换气。医务人员进入病房应戴医用防护口罩、穿隔离衣、戴手套等。3.飞沫隔离适用于经飞沫传播的疾病，如流感、百日咳等。患者应安置在单人病房或同种疾病患者安置在同一病房，减少患者之间的交叉感染。医务人员进入病房应戴外科口罩、穿隔离衣、戴手套等。4.接触隔离适用于经接触传播的疾病，如多重耐药菌感染等。患者应安置在单人病房，限制患者活动范围，减少不必要的转运。医务人员接触患者前后应洗手或手消毒，戴手套，脱手套后洗手或手消毒。医疗废物管理分类收集1.医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。2.医疗机构应根据医疗废物的类别，分别置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或容器内。3.医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。4.隔离的传染病患者或者疑似传染病患者产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。5.盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。运送与暂存1.医疗废物由专人负责收集、运送，按照规定的时间和路线运送至医疗废物暂存处。2.运送人员应做好个人防护，防止医疗废物泄漏、扩散。3.医疗废物暂存处应设置在远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所的地方，有明显的警示标识。4.医疗废物暂存处应定期消毒、清洁，防止污染环境。5.医疗废物暂存时间不得超过2天，应及时交由有资质的医疗废物集中处置单位进行处置。处置1.医疗机构应与有资质的医疗废物集中处置单位签订委托处置协议，将医疗废物交由其进行集中处置。2.禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物。禁止在非储存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。3.医疗卫生机构应当对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。医务人员职业卫生安全防护防护用品配备1.根据不同的工作岗位和工作任务，为医务人员配备相应的防护用品，包括口罩、帽子、手套、护目镜、隔离衣、防护服等。2.防护用品应符合国家相关标准和规范的要求，定期进行质量检查和更换。防护措施1.医务人员在进行诊疗、护理操作时，应根据操作的风险程度采取相应的防护措施。2.在接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等时，应戴手套；有可能发生血液、体液飞溅到面部时，应戴医用防护口罩、护目镜等；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。3.在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。4.在接触不同患者、进行不同操作之间，应及时更换手套。脱去手套后应立即洗手或手消毒。5.医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。职业暴露处理1.医务人员发生职业暴露后，应立即采取应急处理措施，用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。2.如有伤口，应当在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。3.受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。4.及时报告医院感染管理部门，填写职业暴露登记表，详细记录暴露的时间、地点、方式、暴露源的种类及感染的可能性等信息。5.医院感染管理部门对职业暴露情况进行评估，根据评估结果确定是否需要进行进一步的检查、诊断、治疗及预防用药，并跟踪观察职业暴露者的健康状况。培训与教育培训内容1.医院感染管理相关法律法规、规章制度、标准规范等。2.医院感染预防与控制的基本知识、技能，如手卫生、消毒隔离、无菌操作技术等。3.医院感染监测方法及结果分析。4.抗菌药物合理使用知识。5.医疗废物管理知识。6.医务人员职业卫生安全防护知识。培训方式1.定期举办医院感染管理培训班，邀请专家进行授课。2.利用网络平台推送医院感染管理相关知识和信息，供医务人员自主学习。3.开展案例分析讨论，通过实际案例加深医务人员对医院感染防控的认识。4.组织现场演示和操作培训，如手卫生方法演示、消毒灭菌操作示范等。教育对象1.全体医务人员，包括医生、护士、医技人员等。2.新入职人员，进行岗前医院感染管理知识培训。3.重点科室、重点岗位人员，加强针对性培训。监督与考核监督检查1.医院感染管理部门定期对医院各科室医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括医院感染管理制度的落实情况、消毒隔离措施的执行情况、医疗废物管理情况、医务人员职业卫生安全防护情况等。2.采用现场检查、查阅资料、问卷调查、微生物监测等方法进行监督检查。3.对监督检查中发现的问题，及时下达整改通知书，要求相关科室限期整改，并跟踪整改效果。考核评价1.建立医院感染管理考核评价制度，对各科室医院感染管理工作进行量化考核。2.考核评价指标包括医院感染发病率、医院感染漏报率、消毒灭菌合格率、医疗废物规范处置率、医务人员手卫生依从性等。3.考核结果与科室绩效考核、医务人员职称晋升、