住院病历封存管理制度

住院病历封存管理制度一、总则（一）目的为规范住院病历封存管理工作，保障医患双方合法权益，维护医疗秩序，依据相关法律法规及医疗卫生管理规定，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室以及涉及住院病历管理的相关部门和人员。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵循国家法律法规及医疗卫生行业规范，确保病历封存管理工作合法、公正、透明。2.客观真实原则病历封存应保持原始性和真实性，不得对病历内容进行涂改、伪造或隐匿。3.及时有效原则在规定时间内完成病历封存操作，保证封存病历的完整性和有效性，以满足医患双方后续可能的需求。4.妥善保管原则对封存病历进行妥善保管，确保其安全，防止损坏、丢失或泄露。二、病历封存的启动（一）患者或其代理人申请1.患者本人或其代理人有权提出病历封存申请。申请应以书面形式提交，申请书应注明患者姓名、住院号、申请封存的病历资料范围、申请理由等内容，并由申请人签字确认。2.若患者为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，由其法定代理人提出申请，法定代理人应提供身份证明及与患者的关系证明。3.若患者死亡，由其近亲属提出申请，近亲属应按《中华人民共和国民法典》规定的顺序确定，并提供身份证明及与患者的关系证明。（二）医疗机构告知1.当接到患者或其代理人的病历封存申请后，医疗机构应当及时告知患者或其代理人病历封存的相关程序、要求以及可能涉及的费用等事项。2.告知内容应包括但不限于：封存病历的范围（如住院病案首页、病程记录、检验检查报告、医嘱单、护理记录等）、封存病历的份数要求、封存方式（纸质病历一般采用原件封存，电子病历可进行数据备份封存）、封存地点、封存时间限制以及双方在场见证的必要性等。3.医疗机构应向患者或其代理人提供格式化的告知书，并由患者或其代理人签字确认收到。三、病历封存的准备（一）人员安排1.成立病历封存工作小组，成员包括医院管理人员、临床科室负责人、病案管理人员等。工作小组负责协调和指导病历封存工作的开展，确保工作顺利进行。2.在进行病历封存操作时，应安排两名以上工作人员在场，其中一名为医疗机构工作人员，另一名为患者或其代理人。双方人员应在整个封存过程中全程在场见证。（二）病历资料整理1.病案管理人员接到病历封存申请后，应按照申请要求，及时整理相关病历资料。整理过程中应确保病历资料的完整性和准确性，不得遗漏任何重要内容。2.对于纸质病历，应按照病历原本的顺序进行整理，不得擅自重新排列或装订。对于电子病历，应按照规定的格式和流程进行数据导出，并确保导出的数据与原始电子病历内容一致。3.在整理病历资料过程中，如发现病历存在书写不规范、缺页等问题，应及时与相关临床科室沟通，进行补充或更正。更正后的病历应重新签字确认，并注明更正日期。（三）封存物品准备1.根据病历资料的数量和类型，准备合适的封存物品。对于纸质病历，一般使用专用的病历封存袋进行封存，封存袋应具有密封性，并能有效防止病历资料被篡改或损坏。2.对于电子病历数据备份，应使用符合安全要求的存储介质（如光盘、移动硬盘等）进行存储，并对存储介质进行加密处理，设置访问密码。3.在封存物品上应标明患者姓名、住院号、病历资料范围、封存日期等信息。四、病历封存的实施（一）现场封存操作1.在双方人员在场见证下，医疗机构工作人员将整理好的病历资料装入病历封存袋或存储介质中。对于纸质病历，应逐页清点后放入封存袋，并在封存袋开口处贴上密封条。2.密封条应覆盖封存袋开口的整个边缘，并在密封条上加盖医疗机构公章或病历管理专用章。同时，双方人员应在密封条上签字确认。3.对于电子病历数据备份，应将备份数据刻录到光盘或存储到移动硬盘上，并在存储介质上贴上标签，注明患者姓名、住院号、病历资料范围、封存日期等信息。存储介质应加封套，并在封套上加盖医疗机构公章或病历管理专用章，双方人员在封套上签字确认。（二）封存病历的标识与登记1.封存后的病历或存储介质应在显著位置标明患者姓名、住院号、病历资料范围、封存日期、封存人员签字等信息，以便于识别和管理。2.病案管理人员应建立病历封存登记台账，详细记录病历封存的相关信息，包括患者姓名、住院号、申请时间、封存时间、封存病历资料范围、封存方式、在场人员签字等内容。登记台账应妥善保存，以备查询。五、病历封存后的保管（一）保管地点1.封存病历应存放在专门的病历保管库或保险柜中，确保其安全存放。保管库或保险柜应具备防火、防潮、防虫、防盗等功能，以防止病历资料受到损坏或丢失。2.病历保管库或保险柜应设置专人负责管理，管理人员应具备责任心强、保密意识高的特点。管理人员应严格遵守病历保管制度，不得擅自开启或借阅封存病历。（二）保管期限1.封存病历的保管期限按照国家法律法规及医疗卫生行业规范执行。一般情况下，封存病历应保管至医疗纠纷处理终结后至少3年。2.在保管期限内，医疗机构应确保封存病历的完整性和可追溯性。如因特殊原因需要提前销毁封存病历时，应按照规定的程序进行审批，并做好相关记录。（三）查阅与借阅管理1.除法律规定的情形外，未经医患双方同意，任何单位和个人不得擅自查阅、借阅封存病历。如因司法机关、卫生行政部门等工作需要查阅、借阅封存病历时，应按照规定的程序办理相关手续。2.查阅、借阅封存病历的单位或个人应提供有效证明文件，并填写查阅、借阅申请表，注明查阅、借阅的目的、范围、时间等内容。申请表应经医疗机构相关部门负责人审批同意后，方可查阅、借阅。3.在查阅、借阅过程中，医疗机构应安排专人在场监督，确保查阅、借阅人员按照规定的范围和要求进行操作，不得擅自复印、拍照、篡改或泄露病历内容。查阅、借阅人员应在查阅、借阅登记表上签字确认。4.查阅、借阅完成后，医疗机构应及时收回封存病历，并对其完整性进行检查。如发现病历存在损坏或缺失等情况，应及时查明原因，并追究相关人员的责任。六、病历解封（一）解封申请1.病历解封应在医疗纠纷处理终结后，由医患双方共同提出申请。申请应以书面形式提交，申请书应注明患者姓名、住院号、申请解封的原因、解封时间等内容，并由医患双方签字确认。2.若患者死亡，由其近亲属提出解封申请，近亲属应按规定提供身份证明及与患者的关系证明。（二）解封程序1.医疗机构接到病历解封申请后，应进行审核。审核内容包括申请解封的原因是否合理、申请时间是否符合规定、医患双方签字是否齐全等。2.经审核同意解封的，医疗机构应在双方人员在场见证下，按照病历封存的相反程序进行解封操作。解封后的病历应保持原始状态，不得对病历内容进行修改或删除。3.解封操作完成后，医疗机构应在病历封存登记台账上注明解封时间、解封人员签字等信息，并将解封后的病历归还患者或其代理人（如患者已死亡，则归还其近亲属）。七、法律责任（一）医疗机构及工作人员责任1.医疗机构及其工作人员违反本制度规定，擅自涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料或拒绝提供封存病历的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。2.医疗机构工作人员在病历封存管理过程中，如因工作失误导致病历资料丢失、损坏或泄露，给医患双方造成损失的，医疗机构应依法承担赔偿责任。同时，对相关工作人员应按照医院内部规定进行严肃处理。（二）患者或其代理人责任1.患者或其代理人在病历封存管理过程中，如故意隐瞒事实、提供虚假信息或采取其他不正当手段申请病历封存，给医疗机构造成损失的，应依法承担赔偿责任。2.患者或其代理人违反本制度规定，擅自查阅、复印、拍照、篡改或泄露封存病