医院门诊感染管理制度

医院门诊感染管理制度一、总则（一）目的为加强医院门诊感染管理，有效预防和控制门诊感染的发生，提高医疗质量，保障患者和医务人员的健康与安全，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院门诊各科室、各岗位工作人员以及所有在门诊就诊的患者。（三）依据依据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院隔离技术规范》等相关法律法规和规范性文件制定本制度。二、门诊感染管理组织与职责（一）门诊感染管理小组1.成立由门诊办公室负责人担任组长，各临床科室主任、护士长、检验科负责人、药剂科负责人等为成员的门诊感染管理小组。2.负责制定门诊感染管理工作计划、制度和流程，并组织实施。3.定期对门诊感染管理工作进行检查、评估和总结，及时发现问题并提出改进措施。（二）各部门职责1.门诊办公室负责协调门诊感染管理工作，督促各部门落实感染防控措施。组织开展门诊感染管理知识培训和宣传教育。负责门诊感染事件的报告和协调处理。2.临床科室负责本科室门诊患者的感染防控工作，严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。对本科室门诊工作人员进行感染防控知识培训，提高其防控意识和技能。及时发现和报告本科室门诊感染病例，并配合医院感染管理部门进行调查和处理。3.检验科负责门诊检验标本的采集、运送、检测和报告，确保检验结果准确可靠。严格执行生物安全操作规程，防止交叉感染和实验室感染。定期对检验设备进行清洁、消毒和维护，保证设备正常运行。4.药剂科负责门诊药品的采购、储存、调配和发放，确保药品质量安全。按照药品储存要求，做好药品的冷藏、冷冻、防潮、防虫等工作。对门诊药房进行清洁、消毒，防止药品污染。5.挂号收费处做好窗口的清洁和消毒工作，保持环境整洁。加强对现金、票据等的管理，防止交叉污染。配合医院感染管理部门做好相关工作。6.保洁人员负责门诊公共区域的清洁和消毒工作，包括地面、墙壁、门窗、电梯等。按照规定的时间和频率进行清洁消毒，保持环境清洁卫生。正确使用清洁工具和消毒剂，防止发生职业暴露。三、门诊环境清洁与消毒（一）清洁消毒原则1.遵循先清洁、后消毒的原则，按照从洁到污的顺序进行操作。2.根据环境的污染程度和物品的性质选择合适的清洁消毒方法和消毒剂。3.定期对清洁消毒效果进行监测，确保消毒质量。（二）门诊公共区域清洁消毒1.地面每日湿式清扫，用含有效氯500mg/L的消毒剂拖地，每日2次。遇污染时，及时用含有效氯1000mg/L的消毒剂拖地。2.墙壁、门窗每周用含有效氯500mg/L的消毒剂擦拭1次。有污染时，随时进行擦拭消毒。3.电梯每日对电梯轿厢进行清洁消毒，用含有效氯500mg/L的消毒剂擦拭轿厢内壁、按钮、扶手等部位，每日2次。电梯按钮可用一次性纸巾覆盖，每日更换。4.候诊区座椅每日用含有效氯500mg/L的消毒剂擦拭座椅表面，每日1次。遇污染时，及时进行消毒。（三）科室诊疗区域清洁消毒1.治疗室每日进行清洁消毒，地面用含有效氯500mg/L的消毒剂拖地，每日2次。治疗台面、治疗车等表面用含有效氯500mg/L的消毒剂擦拭，每日2次。治疗用品一人一用一消毒，可选用压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌等方法进行灭菌，也可选用含氯消毒剂浸泡消毒等方法进行高水平消毒。2.换药室清洁消毒要求同治疗室。换药时严格遵守无菌技术操作规程，防止交叉感染。3.注射室每日进行清洁消毒，地面、台面等清洁消毒方法同治疗室。注射用物一人一针一管一用一灭菌，严禁重复使用。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。（四）特殊科室清洁消毒1.口腔科每日对诊疗区域进行清洁消毒，地面用含有效氯500mg/L的消毒剂拖地，每日2次。牙科综合治疗台表面、牙科手机等用含有效氯500mg/L的消毒剂擦拭，每日2次。牙科手机一人一用一消毒灭菌，可选用预真空压力蒸汽灭菌或环氧乙烷灭菌等方法。口腔诊疗器械使用后应按照《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》进行处理。2.眼科诊疗区域每日清洁消毒，地面、台面等清洁消毒方法同一般科室。眼科检查设备、器械等表面用含有效氯500mg/L的消毒剂擦拭，每日2次。眼科手术器械应严格按照无菌技术操作规程进行处理，使用后及时清洗、消毒、灭菌。3.耳鼻喉科诊疗区域清洁消毒要求同一般科室。喉镜、耳镜、鼻镜等器械使用后应及时清洗、消毒，可选用含氯消毒剂浸泡消毒或环氧乙烷灭菌等方法。（五）清洁消毒记录1.各科室应建立清洁消毒记录台账，记录清洁消毒的时间、地点、内容、使用的消毒剂名称及浓度等信息。2.清洁消毒记录应妥善保存，保存期限不少于3年。四、门诊医疗废物管理（一）分类收集1.按照医疗废物的类别，将医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。2.在各科室诊疗区域设置医疗废物专用包装袋、利器盒，并张贴明显的警示标识。3.医疗废物应分类收集，严禁混合收集。感染性废物、病理性废物、损伤性废物应置于黄色医疗废物包装袋内，药物性废物、化学性废物应置于相应的专用容器内。（二）登记与交接1.各科室应建立医疗废物登记本，记录医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向等信息。2.医疗废物由专人负责收集，收集人员应穿戴防护用品，将医疗废物及时运送至医院医疗废物暂存处。3.医疗废物暂存处工作人员与收集人员进行交接，双方签字确认。（三）暂存与转运1.医院应设置医疗废物暂存处，暂存处应符合相关要求，有明显的警示标识，保持清洁、通风良好。2.医疗废物在暂存处的存放时间不得超过2天，应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行集中处置。3.医疗废物转运过程中应采取防渗漏、防遗撒等措施，确保安全。（四）医疗废物管理要求1.严禁任何单位和个人转让、买卖医疗废物。2.禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。3.对医疗废物的收集、运送、贮存、处置等环节进行全程监控，确保医疗废物管理安全、规范。五、门诊医务人员手卫生（一）手卫生设施配备1.门诊各科室应配备足够数量的洗手设施，包括流动水洗手池、洗手液、干手用品等。2.洗手池应保持清洁、无污垢，水龙头应采用非手触式。3.干手用品应选用一次性纸巾或干手器，干手器应定期清洁、维护。（二）手卫生规范1.医务人员在下列情况下应洗手：直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。2.医务人员在下列情况下应进行卫生手消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。3.医务人员在下列情况下应进行外科手消毒：进行外科手术前。进行侵入性操作前。（三）手卫生监测1.医院感染管理部门应定期对手卫生情况进行监测，监测方法按照《医务人员手卫生规范》执行。2.手卫生监测结果应及时反馈给各科室，对监测不合格的科室应分析原因，采取改进措施，并跟踪监测结果，直至合格。六、门诊抗菌药物合理使用（一）抗菌药物使用原则1.严格掌握抗菌药物使用指征，根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果合理选用抗菌药物。2.能用窄谱的不用广谱的，能用低级的不用高级的，用一种能解决问题的不用两种，轻度或中度感染一般不联合使用抗菌药物。3.严格控制预防用抗菌药物的使用，避免无指征的预防用药。（二）抗菌药物处方管理1.门诊医师应按照《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，开具抗菌药物处方。2.抗菌药物处方应书写规范、完整，注明患者姓名、性别、年龄、临床诊断、药品名称、剂型、规格、数量、用法用量、用药起止时间等信息。3.门诊抗菌药物处方权实行分级管理，医师应按照其职称和授权范围开具抗菌药物处方。（三）抗菌药物使用监测与评估1.医院感染管理部门应定期对门诊抗菌药物使用情况进行监测，包括抗菌药物的使用率、使用强度、细菌耐药率等指标。2.对门诊抗菌药物使用不合理的情况进行分析评估，及时反馈给相关科室和医师，并提出改进建议。3.各科室应加强对本科室门诊抗菌药物使用情况的自查自纠，不断提高抗菌药物合理使用水平。七、门诊医院感染监测与报告（一）监测内容1.门诊医院感染病例监测：对门诊就诊患者进行医院感染病例监测，及时发现医院感染病例。2.环境卫生学监测：定期对门诊诊疗区域、医疗用品、空气、物体表面、医务人员手等进行环境卫生学监测，了解消毒灭菌效果。3.抗菌药物使用监测：监测门诊抗菌药物的使用情况，包括使用率、使用强度、细菌耐药率等。（二）监测方法1.医院感染病例监测采用前瞻性监测方法，由临床科室医师负责报告，医院感染管理部门进行审核和统计分析。2.环境卫生学监测按照相关标准和规范进行采样和检测，检测结果由检验科反馈给医院感染管理部门。3.抗菌药物使用监测通过医院信息系统收集数据，进行统计分析。（三）报告制度1.医院感染病例报告：临床科室医师发现门诊医院感染病例后，应在24小时内填写《医院感染病例报告卡》，上报医院感染管理部门。2.医院感染暴发报告：门诊发生医院感染暴发时，科室负责人应立即向医院感染管理部门报告，医院感染管理部门应在2小时内报告医院主管领导和当地卫生行政部门。3.环境卫生学监测结果报告：检验科应及时将环境卫生学监测结果报告给医院感染管理部门，医院感染管理部门对监测结果进行分析评估，并反馈给相关科室。八、门诊感染防控培训与教育（一）培训计划1.医院感染管理部门应制定门诊感染防控培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。2.培训计划应根据门诊感染防控工作的实际需要和医务人员的岗位需求进行制定，确保培训的针对性和实效性。（二）培训内容1.医院感染相关法律法规和规章制度。2.门诊感染防控知识和技能，包括手卫生、消毒隔离、医疗废物管理、抗菌药物合理使用等。3.医院感染监测与报告方法。4.职业暴露防护知识和技能。（三）培训方式1.集中培训：定期组织门诊医务人员进行集中培训，邀请专家授课，讲解医院感染防控知识和技能。2.科室培训：各科室根据本科室的实际情况，组织开展科室内部培训，由科室负责人或业务骨干进行授课。3.网络培训：利用医院内部网络平台，发布医院感染防控相关知识和培训资料，供医务人员自主学习。4.现场演示：通过现场演示的方式，向医务人员传授手卫生、消毒隔离等操作技能。（四）培训效果评估1.医院感染管理部门应定期对门诊感染防控培训效果进行评估，评估方式可采用考试、问卷调查、现场操作考核等。2.根据培训效果评估结果，分析存在的问题，及时调整培训计划和培训内容，不断提高培训质量。九、门诊感染防控监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理部门定期对门诊各科室的感染防控工作进行监督检查，检查内容包括环境清洁与消毒、医疗废物管理、手卫生