山东省慢病门诊管理制度

山东省慢病门诊管理制度一、总则（一）目的为加强山东省慢病门诊管理，规范诊疗行为，提高医疗服务质量，保障参保人员的医疗权益，根据国家及山东省有关医保政策和医疗管理规定，结合本省实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于山东省内所有开展慢病门诊服务的定点医疗机构及其医务人员，以及享受慢病门诊医保待遇的参保人员。（三）基本原则1.坚持以患者为中心，遵循因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的原则，确保医疗质量和安全。2.严格执行医保政策，规范医保基金使用，杜绝违规行为，保障医保基金安全。3.加强信息化建设，提高慢病门诊管理的效率和透明度，为参保人员提供便捷的服务。二、慢病病种及认定标准（一）慢病病种范围1.高血压2.糖尿病3.冠心病4.脑血管疾病后遗症5.慢性阻塞性肺疾病6.支气管哮喘7.类风湿关节炎8.系统性红斑狼疮9.慢性病毒性肝炎10.肝硬化11.慢性肾功能衰竭12.再生障碍性贫血13.白血病14.恶性肿瘤15.精神分裂症16.抑郁症17.其他经省医保部门认定的慢病病种（二）认定标准1.有明确的慢病诊断依据，包括症状、体征、实验室检查、影像学检查等。2.病情达到一定的严重程度，需长期药物治疗或康复治疗。3.符合相应慢病病种的诊断标准，经定点医疗机构慢病鉴定小组审核确认。三、慢病门诊就医管理（一）就医流程1.参保人员患有慢病需到定点医疗机构进行门诊治疗时，应先到医院医保办或相关科室领取《山东省慢病门诊申请表》。2.参保人员按照申请表要求如实填写个人信息、病史、症状等内容，并提供相关病历、检查报告等资料。3.定点医疗机构慢病鉴定小组对参保人员提交的申请材料进行审核，必要时进行现场检查。审核通过后，为参保人员办理慢病门诊登记手续，并发放《山东省慢病门诊医疗证》。4.参保人员持《山东省慢病门诊医疗证》到医院相应科室就诊，医生根据病情进行诊断、治疗，并按照医保政策规定开具处方和检查检验申请单。5.参保人员在定点医疗机构药房取药或进行检查检验时，应出示《山东省慢病门诊医疗证》，并按照医保报销规定支付个人自付费用。（二）就医要求1.参保人员应在定点医疗机构就医，因病情需要转往其他医疗机构治疗的，需经原定点医疗机构同意，并办理转诊手续。2.参保人员应按照医生的建议进行治疗，不得自行增减药量或停药。如需调整治疗方案，应及时告知医生。3.参保人员应妥善保管《山东省慢病门诊医疗证》，不得转借他人使用。如有遗失或损坏，应及时到定点医疗机构办理挂失和补办手续。四、慢病门诊用药管理（一）用药范围1.纳入山东省医保目录的慢病治疗药品。2.经省医保部门批准的医保目录外的慢病治疗药品，但需符合医保报销规定的条件。（二）用药原则1.遵循安全、有效、经济的原则，优先选用医保目录内的药品。2.严格掌握用药指征，避免滥用药物。3.按照药品说明书的用法用量使用药品，不得超剂量、超疗程用药。（三）处方管理1.医生应按照医保政策规定和用药原则为参保人员开具处方，处方内容应真实、准确、完整。2.门诊处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量。对于某些特殊慢病，如高血压、糖尿病等，处方用量可适当延长，但最长不得超过30日用量。3.医生应在处方上注明药品的通用名、剂型、规格、数量、用法用量等信息，并签名或加盖专用签章。4.定点医疗机构药房应按照处方调配药品，不得擅自更改处方内容。对于不符合规定的处方，应拒绝调配，并及时告知医生。五、慢病门诊费用结算管理（一）结算方式1.定点医疗机构与医保部门实行联网结算，参保人员在门诊就医时，只需支付个人自付费用，医保报销费用由定点医疗机构与医保部门直接结算。2.对于未实现联网结算的定点医疗机构，参保人员应先垫付全部医疗费用，然后持相关资料到参保地医保经办机构办理报销手续。（二）费用报销标准1.慢病门诊医疗费用按照山东省医保政策规定的报销比例进行报销。2.不同慢病病种的报销限额按照省医保部门的规定执行。（三）结算流程1.联网结算流程：参保人员在定点医疗机构就医时，医生将诊疗信息录入医院信息系统。医院信息系统将参保人员的诊疗信息和费用明细上传至医保部门结算系统。医保部门结算系统对上传的信息进行审核，审核通过后，按照医保报销规定计算报销金额，并将报销结果反馈给定点医疗机构。定点医疗机构根据医保部门反馈的报销结果，与参保人员结算个人自付费用。2.手工报销流程：参保人员在未实现联网结算的定点医疗机构就医后，应及时收集以下资料：《山东省慢病门诊医疗证》原件及复印件；门诊病历、处方、检查检验报告等医疗费用明细清单；有效身份证件原件及复印件；银行卡或存折复印件。参保人员将上述资料整理齐全后，到参保地医保经办机构办理报销手续。医保经办机构对参保人员提交的报销资料进行审核，审核通过后，按照医保报销规定计算报销金额，并将报销费用支付到参保人员指定的银行卡或存折账户。六、慢病门诊医疗服务质量监管（一）监管机构1.山东省医保部门负责对全省慢病门诊管理工作进行指导和监督检查。2.各地市医保经办机构负责对本辖区内定点医疗机构的慢病门诊服务质量进行日常监管。3.定点医疗机构应建立健全内部质量控制制度，加强对慢病门诊医疗服务质量的管理。（二）监管内容1.慢病门诊认定工作的规范性，包括认定标准的执行情况、申请材料的审核情况等。2.就医管理情况，包括就医流程的执行情况、参保人员就医要求的落实情况等。3.用药管理情况，包括用药范围的执行情况、用药原则的遵循情况、处方管理情况等。4.费用结算管理情况，包括结算方式的执行情况、费用报销标准的落实情况、结算流程的规范情况等。5.医疗服务质量情况，包括医生的诊疗水平、服务态度、医疗安全等方面。（三）监管方式1.定期检查：医保部门和医保经办机构定期对定点医疗机构的慢病门诊管理工作进行检查，检查内容包括现场查看、资料查阅、数据统计分析等。2.不定期抽查：医保部门和医保经办机构不定期对定点医疗机构的慢病门诊服务进行抽查，重点检查是否存在违规行为。3.智能监控：利用信息化技术对定点医疗机构的诊疗信息和费用数据进行实时监控，及时发现异常情况并进行处理。（四）违规处理1.对于违反本制度规定的定点医疗机构及其医务人员，医保部门将按照医保服务协议的约定进行处理，包括警告、限期整改、暂停医保服务、解除医保服务协议等。2.对于违规行为涉及的医保基金，医保部门将责令定点