八大特殊作业票证(2024版)1

动火安全作业证（特级）编号：申请单位申请人施工单位作业内容动火地点作业类别£技改技措□紧急抢修£日常维修□停工检修£其它作业种类£焊接£气割□切削□燃烧□明火□研磨□打磨□钻孔□破碎□锤击£临时用电£使用非防爆的电气设备£热处理□使用内燃发动机设备□其他：动火作业现场负责人动火人作业区监护人施工单位监护人申请作业时间年月日时分至年月日时分（不超过8小时）分析地点名称动火分析时间月日时分月日时分月日时分月日时分分析标准可燃气（LEL%）：a)被测气体爆炸下限≥4%时，其被测浓度≤0.5%；b)爆炸下限＜4%时，其被测浓度≤0.2%有毒有害气体(ppm)：符合GBZ2.1要求氧气(V/V%）：19.5--23.5%分析数据分析数据分析数据分析数据可燃气：（LEL%）有毒有害气体：(ppm)氧气：(V/V%)可燃气：（LEL%）有毒有害气体：(ppm)氧气：(V/V%)可燃气：（LEL%）有毒有害气体：(ppm)氧气：(V/V%)可燃气：（LEL%）有毒有害气体：(ppm)氧气：(V/V%)£合格£不合格£合格£不合格£合格£不合格£合格£不合格分析人涉及的其他特殊作业及编号□有限空间□盲板抽堵□高处安全□动土安全□临时用电□吊装作业□断路作业□不需要办理风险辨识结果作业环境危险因素：□高温 □高压□高空□噪音□易燃□易爆□有毒□有电□腐蚀□粉尘□塌陷可能造成的伤害：□火灾□触电□灼烫□中毒和窒息□物体打击□机械伤害□坍塌□容器爆炸□其它爆炸□起重伤害□高处坠落□车辆伤害□淹溺□其他伤害序号安全措施是否涉及是：√否：／确认人1作业人员必须清楚现场应急联络方式、应急器材摆放位置：急救电话；火警电话；灭火器；防火布；消防水等。2作业人员必须佩戴作业需要的个人防护用品：£防护眼镜£防护手套□安全带□化学防护服□隔热服□防毒面具□空气呼吸器£其他。3作业现场必须配备合格的便携式气体检测仪：£具有能够同时检测CO、O2、H2S、LEL功能；□其他：。4动火点30m内垂直空间未排放可燃气体；15m内垂直空间未排放可燃液体；10m范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10m范围内未见有可燃性粉尘清扫作业。5配备的摄像设备已到位，且防爆级别满足要求。6高处作业已采取防火花飞溅措施，大于5级风禁止动火。7现场配备消防水带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块。8动火设备内部构件清理干净，经蒸汽吹扫、水洗或氮气置换合格，达到动火条件。9断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块，并在现场附上能量隔离证或工艺处置方案等内容。10电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接。11乙炔气瓶（直立放置并有防倾倒措施）、氧气瓶与火源间的距离大于10m,两瓶间距不得少于5米。12其他安全措施：编制人：※如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止作业，本许可证同时作废安全交底人接受交底人动火措施初审人施工单位负责人意见签名：年月日时分作业所在部门负责人意见签名：年月日时分安全环保部部长审核意见签名：年月日时分分管副总经理审批意见签名：年月日时分动火前，作业所在部门班长验票：经审核，现场生产运行条件符合作业要求，准许进行该项作业。签名：年月日时分动火时间开始：年月日时分结束：年月日时分相关方会签□需要£不需要我已了解该动火项目的安全管理要求及对本单位的影响，相关安全措施已落实，将安排相关人员对此动火项目给予关注，并和相关各方保持联系。部门：确认人：清场恢复£完成/□未完成确认人第一联：安全环保部存档；第二联：作业所在部门持有；第三联：施工单位持有；动火安全作业证（一级）编号：申请单位申请人施工单位作业内容动火地点作业类别£技改技措□紧急抢修£日常维修□停工检修£其它作业种类£焊接£气割□切削□燃烧□明火□研磨□打磨□钻孔□破碎□锤击£临时用电£使用非防爆的电气设备£热处理□使用内燃发动机设备□其他：动火作业现场负责人动火人作业区监护人施工单位监护人申请作业时间年月日时分至年月日时分（不超过8小时）分析地点名称动火分析时间月日时分月日时分月日时分月日时分分析标准可燃气（LEL%）：a)被测气体爆炸下限≥4%时，其被测浓度≤0.5%；b)爆炸下限＜4%时，其被测浓度≤0.2%有毒有害气体(ppm)：符合GBZ2.1要求氧气(V/V%）：19.5--23.5%分析数据分析数据分析数据分析数据可燃气：（LEL%）有毒有害气体：(ppm)氧气：(V/V%)可燃气：（LEL%）有毒有害气体：(ppm)氧气：(V/V%)可燃气：（LEL%）有毒有害气体：(ppm)氧气：(V/V%)可燃气：（LEL%）有毒有害气体：(ppm)氧气：(V/V%)£合格£不合格£合格£不合格£合格£不合格£合格£不合格分析人涉及的其他特殊作业及编号□有限空间□盲板抽堵□高处安全□动土安全□临时用电□吊装作业□断路作业□不需要办理风险辨识结果作业环境危险因素：□高温 □高压□高空□噪音□易燃□易爆□有毒□有电□腐蚀□粉尘□塌陷可能造成的伤害：□火灾□触电□灼烫□中毒和窒息□物体打击□机械伤害□坍塌□容器爆炸□其它爆炸□起重伤害□高处坠落□车辆伤害□淹溺□其他伤害序号安全措施是否涉及是：√否：／确认人1作业人员必须清楚现场应急联络方式、应急器材摆放位置：急救电话；火警电话；灭火器；防火布；消防蒸汽等。2作业人员必须佩戴作业需要的个人防护用品：£防护眼镜£防护手套□安全带□化学防护服□隔热服□防毒面具□空气呼吸器£其他。3作业现场必须配备合格的便携式气体检测仪：£具有能够同时检测CO、O2、H2S、LEL功能；□其他：。4动火点30m内垂直空间未排放可燃气体；15m内垂直空间未排放可燃液体；10m范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10m范围内未见有可燃性粉尘清扫作业。5配备的摄像设备已到位，且防爆级别满足要求。6高处作业已采取防火花飞溅措施，大于5级风禁止动火。7现场配备消防水带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块。8动火设备内部构件清理干净，经蒸汽吹扫、水洗或氮气置换合格，达到动火条件。9断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块，并在现场附上能量隔离证或工艺处置方案等内容。10电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接。11乙炔气瓶（直立放置并有防倾倒措施）、氧气瓶与火源间的距离大于10m,两瓶间距不得少于5米。12其他安全措施：编制人：※如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止作业，本许可证同时作废安全交底人接受交底人动火措施初审人施工单位负责人意见签名：年月日时分作业所在部门负责人意见签名：年月日时分安全环保部部长/安全工程师审批意见签名：年月日时分动火前，作业所在部门班长验票：经审核，现场生产运行条件符合作业要求，准许进行该项作业。签名：年月日时分动火时间开始：年月日时分结束：年月日时分相关方会签□需要£不需要我已了解该动火项目的安全管理要求及对本单位的影响，相关安全措施已落实，将安排相关人员对此动火项目给予关注，并和相关各方保持联系。部门：确认人：清场恢复£完成/□未完成确认人第一联：安全环保部存档；第二联：作业所在部门持有；第三联：施工单位持有；动火安全作业证（二级）编号：申请单位申请人施工单位作业内容动火地点作业类别£技改技措□紧急抢修£日常维修□停工检修£其它作业种类£焊接£气割□切削□燃烧□明火□研磨□打磨□钻孔□破碎□锤击£临时用电£使用非防爆的电气设备£热处理□使用内燃发动机设备□其他：动火作业现场负责人动火人申请作业时间年月日时分至年月日时分（不超过72小时）分析地点名称动火分析时间月日时分月日时分月日时分月日时分分析标准可燃气（LEL%）：a)被测气体爆炸下限≥4%时，其被测浓度≤0.5%；b)爆炸下限＜4%时，其被测浓度≤0.2%有毒有害气体(ppm)：符合GBZ2.1要求氧气(V/V%）：19.5--23.5%分析数据分析数据分析数据分析数据可燃气：（LEL%）有毒有害气体：(ppm)氧气：(V/V%)可燃气：（LEL%）有毒有害气体：(ppm)氧气：(V/V%)可燃气：（LEL%）有毒有害气体：(ppm)氧气：(V/V%)可燃气：（LEL%）有毒有害气体：(ppm)氧气：(V/V%)£合格£不合格£合格£不合格£合格£不合格£合格£不合格分析人涉及的其他特殊作业及编号□有限空间□盲板抽堵□高处安全□动土安全□临时用电□吊装作业□断路作业□不需要办理风险辨识结果作业环境危险因素：□高温 □高压□高空□噪音□易燃□易爆□有毒□有电□腐蚀□粉尘□塌陷可能造成的伤害：□火灾□触电□灼烫□中毒和窒息□物体打击□机械伤害□坍塌□容器爆炸□其它爆炸□起重伤害□高处坠落□车辆伤害□淹溺□其他伤害序号安全措施是否涉及是：√否：／确认人1作业人员必须清楚现场应急联络方式、应急器材摆放位置：急救电话；火警电话；灭火器；防火布；消防蒸汽等。2作业人员必须佩戴作业需要的个人防护用品：£防护眼镜£防护手套□安全带□化学防护服□隔热服□防毒面具□空气呼吸器£其他。3作业现场必须配备合格的便携式气体检测仪：£具有能够同时检测CO、O2、H2S、LEL功能；□其他：。4动火点30m内垂直空间未排放可燃气体；15m内垂直空间未排放可燃液体；10m范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10m范围内未见有可燃性粉尘清扫作业。5配备的摄像设备已到位，且防爆级别满足要求。6高处作业已采取防火花飞溅措施，大于5级风禁止动火。7现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块。8动火设备内部构件清理干净，经蒸汽吹扫、水洗或氮气置换合格，达到动火条件。9断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块，并在现场附上能量隔离证或工艺处置方案等内容。10电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接。11乙炔气瓶（直立放置并有防倾倒措施）、氧气瓶与火源间的距离大于10m,两瓶间距不得少于5米。12其他安全措施：编制人：※如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止作业，本许可证同时作废安全交底人接受交底人动火措施初审人施工单位负责人意见签名：年月日时分作业所在部门负责人意见签名：年月日时分安全环保部安全管理人员审批意见签名：年月日时分动火前，作业部门班长验票：经审核，现场生产运行条件符合作业要求，准许进行该项作业签名：年月日时分动火前，作业部门班长验票：经审核，现场生产运行条件符合作业要求，准许进行该项作业签名：年月日时分动火前，作业部门班长验票：经审核，现场生产运行条件符合作业要求，准许进行该项作业签名：年月日时分监护人作业所在部门（第一天）：（第二天）：（第三天）：施工单位（第一天）：（第二天）：（第三天）：动火时间（第一天）开始：年月日时分结束：年月日时分动火时间（第二天）开始：年月日时分结束：年月日时分动火时间（第三天）开始：年月日时分结束：年月日时分相关方会签□需要£不需要我已了解该动火项目的安全管理要求及对本单位的影响，相关安全措施已落实，将安排相关人员对此动火项目给予关注，并和相关各方保持联系。部门：确认人：清场恢复£完成/□未完成确认人第一联：安全环保部存档；第二联：作业所在部门持有；第三联：施工单位持有；有限空间安全作业证（特殊）编号：申请单位申请人施工单位有限空间所属单位有限空间名称作业内容有限空间内原有介质名称作业类别□技改技措□紧急抢修□日常维修□停工检修□其它作业种类□焊接□撞击□清洗□装填□切削□用电□清渣□拆装□架设□喷砂□打磨□检测□钻孔□挖掘□喷涂□其他施工单位现场负责人作业人申请作业时间年月日时分至年月日时分（不超过24小时）分析分析项目有毒有害介质(ppm)可燃气（LEL%）氧含量(v/v%)是否合格是：√否：/时间部位分析人分析标准符合GBZ2.1要求a)被测气体爆炸下限≥4%时，其被测浓度≤0.5%；b)爆炸下限＜4%时，其被测浓度≤0.2%19.5--23.5%分析数据涉及的其他特殊作业□动火作业□盲板抽堵□高处安全□动土安全□临时用电□吊装作业□断路作业□不需要办理风险辨识结果作业环境危险因素：□高温 □高压□高空□噪音□易燃□易爆□有毒□有电□腐蚀□粉尘□塌陷可能造成的伤害：□火灾□触电□灼烫□中毒和窒息□物体打击□机械伤害□坍塌□容器爆炸□其它爆炸□起重伤害□高处坠落□车辆伤害□淹溺□其他伤害序号安全措施是否涉及是：√否：/确认人1对进入有限空间危险性进行分析，作业风险和安全措施向施工人员进行现场安全交底。2所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人。3有限空间经过通风、置换、吹扫、蒸煮。4作业人员必须清楚现场应急联络方式、应急器材摆放位置：急救电话；火警电话；灭火器；防火布；消防蒸汽等。5作业人员必须佩戴作业需要的个人防护用品：□防护眼镜□防护手套□安全带□化学防护服□隔热服□防毒面具□空气呼吸器□辐射检测报警仪□水上救生器材□其他___________。6作业现场必须配备合格的便携式气体检测仪□具有能够同时检测CO、O2、H2S、LEL功能；□其他。7有限空间打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。8相关设备进行处理，转动设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。9检查有限空间内部已具备作业条件，清罐时(□无需用/□已采用)防爆工具。10检查有限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物，作业人员清楚有限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等。11盛装过可燃、有毒液体、气体的有限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。12作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）。13其他安全措施：编制人：※如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止作业，本许可证同时作废安全交底人接受交底人施工单位监护人作业所在部门监护人施工单位负责人意见签名：年月日时分作业部门负责人审核意见签名：年月日时分安全环保部部长审批意见签名：年月日时分公司总经理审批意见签名：年月日时分经审核，现场生产运行条件符合作业要求，准许进行该项作业。签名：年月日时分作业时间开始：年月日时分结束：年月日时分清场恢复□完成/□未完成确认人第一联：安全环保部存档；第二联：作业所在部门持有；第三联：施工单位持有；有限空间安全作业证（一般）编号：申请单位申请人施工单位有限空间所属单位有限空间名称作业内容有限空间内原有介质名称作业类别□技改技措□紧急抢修□日常维修□停工检修□其它作业种类□焊接□撞击□清洗□装填□切削□用电□清渣□拆装□架设□喷砂□打磨□检测□钻孔□挖掘□喷涂□其他施工单位现场负责人作业人申请作业时间年月日时分至年月日时分（不超过24小时）分析分析项目有毒有害介质(ppm)可燃气（LEL%）氧含量(v/v%)是否合格是：√否：/时间部位分析人分析标准符合GBZ2.1要求a)被测气体爆炸下限≥4%时，其被测浓度≤0.5%；b)爆炸下限＜4%时，其被测浓度≤0.2%19.5--23.5%分析数据涉及的其他特殊作业□动火作业□盲板抽堵□高处安全□动土安全□临时用电□吊装作业□断路作业□不需要办理风险辨识结果作业环境危险因素：□高温 □高压□高空□噪音□易燃□易爆□有毒□有电□腐蚀□粉尘□塌陷可能造成的伤害：□火灾□触电□灼烫□中毒和窒息□物体打击□机械伤害□坍塌□容器爆炸□其它爆炸□起重伤害□高处坠落□车辆伤害□淹溺□其他伤害序号安全措施是否涉及是：√否：/确认人1对进入有限空间危险性进行分析，作业风险和安全措施向施工人员进行现场安全交底。2所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人。3有限空间经过通风、置换、吹扫、蒸煮。4作业人员必须清楚现场应急联络方式、应急器材摆放位置：急救电话；火警电话；灭火器；防火布；消防蒸汽等。5作业人员必须佩戴作业需要的个人防护用品：□防护眼镜□防护手套□安全带□化学防护服□隔热服□防毒面具□空气呼吸器□辐射检测报警仪□水上救生器材□其他___________。6作业现场必须配备合格的便携式气体检测仪□具有能够同时检测CO、O2、H2S、LEL功能；□其他。7有限空间打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。8相关设备进行处理，转动设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。9检查有限空间内部已具备作业条件，清罐时(□无需用/□已采用)防爆工具。10检查有限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物，作业人员清楚有限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等。11盛装过可燃、有毒液体、气体的有限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。12作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）。13其他安全措施：编制人：※如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止作业，本许可证同时作废安全交底人接受交底人施工单位监护人作业所在部门监护人施工单位负责人意见签名：年月日时分作业所在部门负责人审核意见签名：年月日时分安全环保部部长/安全环保部工程师审批意见签名：年月日时分分管副总经理审批意见签名：年月日时分经审核，现场生产运行条件符合作业要求，准许进行该项作业。签名：年月日时分作业时间开始：年月日时分结束：年月日时分清场恢复□完成/□未完成确认人第一联安全环保部存档；第二联：作业所在部门持有；第三联：施工单位持有；盲板抽堵安全作业证编号：申请单位申请人施工单位作业地点作业内容□抽盲板□堵盲板作业类别£技改技措□紧急抢修□日常维修□停工检修□其它申请作业时间年月日时分至年月日时分盲板编号盲板型号垫片规格/材质介质名称温度℃压力Mpa盲板位置图：（可以附上图纸详细标明）编制人：年月日生产部门现场指挥施工单位现场负责人作业人涉及的其他特殊作业□有限空间□盲板抽堵□高处安全□动土安全□临时用电□吊装作业□断路作业□不需要办理风险辨识结果作业环境危险因素：□高温 □高压□高空□噪音□易燃□易爆□有毒□有电□腐蚀□粉尘□塌陷可能造成的伤害：□火灾□触电□灼烫□中毒和窒息□物体打击□机械伤害□坍塌□容器爆炸□其它爆炸□起重伤害□高处坠落□车辆伤害□淹溺□其他伤害序号安全措施是否涉及是：√否：/确认人1作业人员必须清楚现场应急联络方式、应急器材摆放位置：急救电话；火警电话；灭火器；防火布；消防蒸汽等。2若现场有异常情况不能进行作业时，作业人员应立即停止作业，协助现场监护人及时处理并通知当班班长，按汇报流程进行汇报。3作业人员必须佩戴作业需要的个人防护用品：□防护眼镜□防护手套□安全带□化学防护服□隔热服□防毒面具□空气呼吸器□辐射检测报警仪□水上救生器材□其他___________。4对作业风险和安全措施向施工人员进行现场安全交底。5必须将相连管线上阀门关好，将管线内物料排放、吹扫干净，并检查确认，保证盲板抽（堵）的安全。6在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压。7在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具。8易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具。9易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业。10在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施。11介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施。12同一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业。13盲板作业完成后，盲板牌及时摘、挂。14其他安全措施编制人：※如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止作业，本许可证同时作废安全交底人接受交底人施工单位负责人意见签名：年月日时分作业所在部门负责人审核意见签名：年月日时分部门内部盲板作业所在部门部工艺主管审批意见签名：年月日时分界区系统盲板作业所在部门部长审批意见签名：年月日时分部门监护人施工单位监护人作业时间开始：年月日时分结束：年月日时分清场恢复□完成/□未完成确认人第一联：作业所在部们存档；第二联：作业部门（监护人）持有；第三联：施工单位（监护人）持有；高处安全作业证（Ⅰ级/Ⅱ级）编号：申请单位申请人施工单位作业地点作业内容申请作业时间年月日时分至年月日时分（不超过7天）作业高度作业等级A类□Ⅰ级2m≤h≤5m□Ⅱ级5m＜h≤15mB类□Ⅱ级2m≤h≤5m作业类别□技改技措□紧急抢修□日常维修□停工检修□其它作业人施工单位负责人涉及的其他特殊作业□有限空间□盲板抽堵□动火作业□动土安全□临时用电□吊装作业□断路作业□不需要办理风险辨识结果作业环境危险因素：□高温 □高压□高空□噪音□易燃□易爆□有毒□有电□腐蚀□粉尘□塌陷可能造成的伤害：□火灾□触电□灼烫□中毒和窒息□物体打击□机械伤害□坍塌□容器爆炸□其它爆炸□起重伤害□高处坠落□车辆伤害□淹溺□其他伤害序号安全措施是否涉及是：√否：/确认人作业人员必须佩戴作业需要的个人防护用品：□防护眼镜□防护手套□安全带□化学防护服□隔热服□防毒面具□空气呼吸器□辐射检测报警仪□水上救生器材□其他___________。对作业风险和安全措施向施工人员进行现场安全交底。作业人员身体条件符合要求。作业人员着装符合工作要求。作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用。露天作业风力满足安全要求。作业人员携带有工具袋及安全绳。现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定。垂直分层作业中间有隔离设施。作业人员必须清楚现场应急联络方式、应急器材摆放位置：急救电话；火警电话；灭火器；防火布；消防蒸汽等。梯子、绳子符合安全规定。石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求。作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固。采光，夜间作业照明符合作业要求，（□采用/□无需采用）防爆灯。30m以上高处作业配备通讯、联络工具。其他相关特殊作业已办理相应安全作业票其他安全措施：编制人：※如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止作业，本许可证同时作废安全交底人接受交底人施工单位负责人意见签名：年月日时分作业部所在部门负责人意见签名：年月日时分设备能源部审批意见签名：年月日时分监护人第一天第二天第三天第四天第五天第六天第七天作业时间（第一天）开始：年月日时分结束：年月日时分作业时间（第二天）开始：年月日时分结束：年月日时分作业时间（第三天）开始：年月日时分结束：年月日时分作业时间（第四天）开始：年月日时分结束：年月日时分作业时间（第五天）开始：年月日时分结束：年月日时分作业时间（第六天）开始：年月日时分结束：年月日时分作业时间（第七天）开始：年月日时分结束：年月日时分清场恢复□完成/□未完成确认人第一联：设备能源部存档；第二联：作业所在部门持有；第三联：施工单位持有；叙永东方玻璃有限公司--高处安全作业证（Ⅲ级）编号：申请单位申请人施工单位作业地点作业内容申请作业时间年月日时分至年月日时分（不超过7天）作业高度作业等级□A类15m＜h≤30m□B类5m＜h≤15m作业类别□技改技措□紧急抢修□日常维修□停工检修□其它作业人施工单位负责人涉及的其他特殊作业□有限空间□盲板抽堵□动火作业□动土安全□临时用电□吊装作业□断路作业□不需要办理风险辨识结果作业环境危险因素：□高温 □高压□高空□噪音□易燃□易爆□有毒□有电□腐蚀□粉尘□塌陷可能造成的伤害：□火灾□触电□灼烫□中毒和窒息□物体打击□机械伤害□坍塌□容器爆炸□其它爆炸□起重伤害□高处坠落□车辆伤害□淹溺□其他伤害序号安全措施是否涉及是：√否：/确认人1作业人员必须佩戴作业需要的个人防护用品：□防护眼镜□防护手套□安全带□化学防护服□隔热服□防毒面具□空气呼吸器□辐射检测报警仪□水上救生器材□其他___________。2对作业风险和安全措施向施工人员进行现场安全交底。3作业人员身体条件符合要求。4作业人员着装符合工作要求。5作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用。6露天作业风力满足安全要求。7作业人员携带有工具袋及安全绳。8现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定。9垂直分层作业中间有隔离设施。10作业人员必须清楚现场应急联络方式、应急器材摆放位置：急救电话；火警电话；灭火器；防火布；消防蒸汽等。11梯子、绳子符合安全规定。12石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求。13作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固。14采光，夜间作业照明符合作业要求，（□采用/□无需采用）防爆灯。1530m以上高处作业配备通讯、联络工具。16其他相关特殊作业已办理相应安全作业票17其他安全措施：编制人：※如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止作业，本许可证同时作废安全交底人接受交底人施工单位负责人意见签名：年月日时分作业所在部门负责人意见签名：年月日时分设备能源部部长审批意见签名：年月日时分监护人第一天第二天第三天第四天第五天第六天第七天作业时间（第一天）开始：年月日时分结束：年月日时分作业时间（第二天）开始：年月日时分结束：年月日时分作业时间（第三天）开始：年月日时分结束：年月日时分作业时间（第四天）开始：年月日时分结束：年月日时分作业时间（第五天）开始：年月日时分结束：年月日时分作业时间（第六天）开始：年月日时分结束：年月日时分作业时间（第七天）开始：年月日时分结束：年月日时分清场恢复□完成/□未完成确认人第一联：设备能源部存档；第二联：作业所在部门持有；第三联：施工单位持有；高处安全作业证（Ⅳ级）编号：申请单位申请人施工单位作业地点作业内容申请作业时间年月日时分至年月日时分（不超过7天）作业高度作业等级□A类h>30m□B类h>15m作业类别□技改技措□紧急抢修□日常维修□停工检修□其它作业人施工单位负责人涉及的其他特殊作业□有限空间□盲板抽堵□动火作业□动土安全□临时用电□吊装作业□断路作业□不需要办理风险辨识结果作业环境危险因素：□高温 □高压□高空□噪音□易燃□易爆□有毒□有电□腐蚀□粉尘□塌陷可能造成的伤害：□火灾□触电□灼烫□中毒和窒息□物体打击□机械伤害□坍塌□容器爆炸□其它爆炸□起重伤害□高处坠落□车辆伤害□淹溺□其他伤害序号安全措施是否涉及是：√否：/确认人1作业人员必须佩戴作业需要的个人防护用品：□防护眼镜□防护手套□安全带□化学防护服□隔热服□防毒面具□空气呼吸器□辐射检测报警仪□水上救生器材□其他___________。2对作业风险和安全措施向施工人员进行现场安全交底。3作业人员身体条件符合要求。4作业人员着装符合工作要求。5作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用。6露天作业风力满足安全要求。7作业人员携带有工具袋及安全绳。8现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定。9垂直分层作业中间有隔离设施。10作业人员必须清楚现场应急联络方式、应急器材摆放位置：急救电话；火警电话；灭火器；防火布；消防蒸汽等。11梯子、绳子符合安全规定。12石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求。13作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固。14采光，夜间作业照明符合作业要求，（□采用/□无需采用）防爆灯。1530m以上高处作业配备通讯、联络工具。16其他相关特殊作业已办理相应安全作业票17其他安全措施：编制人：※如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止作业，本许可证同时作废安全交底人接受交底人施工单位负责人意见签名：年月日时分作业所在部门负责人意见签名：年月日时分设备能源部部长审核意见签名：年月日时分分管副总经理审批意见签名：年月日时分监护人第一天第二天第三天第四天第五天第六天第七天作业时间（第一天）开始：年月日时分结束：年月日时分作业时间（第二天）开始：年月日时分结束：年月日时分作业时间（第三天）开始：年月日时分结束：年月日时分作业时间（第四天）开始：年月日时分结束：年月日时分作业时间（第五天）开始：年月日时分结束：年月日时分作业时间（第六天）开始：年月日时分结束：年月日时分作业时间（第七天）开始：年月日时分结束：年月日时分清场恢复□完成/□未完成确认人第一联：设备能源部存档；第二联：作业所在部门持有；第三联：施工单位持有；吊装安全作业证编号：申请单位申请人施工单位吊装地点吊装工具名称起吊重物质量（t)吊装内容施工现场负责人监护人作业类别□技改技措□紧急抢修□日常维修□停工检修□其它作业等级□一级m>100t□二级40t≤m≤100t□三级m<40t申请作业时间年月日时分至年月日时分吊装人员特殊工种作业证号吊装指挥特殊工种作业证号同时办理的其他特殊作业及编号□有限空间□盲板抽堵□高处安全□动土安全£临时用电□动火作业□断路作业□不需要办理风险辨识结果作业环境危险因素：□高温 □高压□高空□噪音□易燃□易爆□有毒□有电□腐蚀□粉尘□塌陷可能造成的伤害：□火灾□触电□灼烫□中毒和窒息□物体打击□机械伤害□坍塌□容器爆炸□其它爆炸□起重伤害□高处坠落□车辆伤害□淹溺□其他伤害序号安全措施是否涉及是：√否：/确认人1吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）。2指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内。3对作业风险和安全措施向施工人员进行现场安全交底。4已与作业区负责人取得联系，建立联系信号。5已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场。6夜间作业采用足够的照明。7室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/6级以上大风），必须停止作业。8检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠。9已明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥。10将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准。11吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离。12人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准。13利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装。14悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装。1516斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装。17棱角重物没有衬垫措施，不准吊装。安全装置失灵，不准吊装。18用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/轿式吊车等）进行吊装作业，吊装机械支撑脚下必须设置枕木并遵守该定型机械的操作规程。19作业过程中应先用低高度、短行程试吊。20作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员。21作业完成后现场杂物已清理。22吊装作业人员持有法定的有效的证件。23地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实。24起吊物的质量经确认，在吊装机械的承重范围。25在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施。26作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。27作业高度和转臂范围内，无架空线路。28人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯。29在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器。30现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯。31作业人员已佩戴个体防护用品。32其他安全措施：编制人：※如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止作业，本许可证同时作废安全交底人接受交底人安全环保部（签名）：作业所在部门负责人（签名）：施工单位现场负责人（签名）：设备能源部审批意见（三级吊装）签名：年月日时分设备能源部部长审批意见（二级吊装）签名：年月日时分分管副总经理审批意见（一级吊装）签名：年月日时分作业时间开始：年月日时分结束：年月日时分清场恢复□完成/□未完成确认人第一联：设备能源部存档；第二联：作业所在部门持有；第三联：施工单位（现场负责人）持有；叙永东方玻璃有限公司--临时用电安全作业证编号：申请单位申请人施工用电单位作业地点作业内容申请作业时间自年月日时分至年月日时分(有效期15天）电源接入点工作电压用电设备名称及额定功率监护人用电人作业人电工证号同时办理的其他特殊作业及编号□有限空间□盲板抽堵□高处安全□动土安全□动火作业□吊装作业□断路作业□不需要办理风险辨识结果作业环境危险因素：□高温 □高压□高空□噪音□易燃□易爆□有毒□有电□腐蚀□粉尘□塌陷可能造成的伤害：□火灾□触电□灼烫□中毒和窒息□物体打击□机械伤害□坍塌□容器爆炸□其它爆炸□起重伤害□高处坠落□车辆伤害□淹溺□其他伤害可燃气体分析（运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所确需使用的非防爆电气工具）分析时间分析点分析结果分析人序号安全措施是否涉及是：√否：/确认人作业人员必须清楚现场应急联络方式、应急器材摆放位置：急救电话；火警电话；灭火器；防火布；消防蒸汽等。安装临时线路人员持有电工作业操作证。在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求。在运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所内确需使用非防爆用电器具的，必须进行可燃气体检测分析，分析结果应符合动火分析合格标准的要求。临时用电的单相和混用线路采用五线制。临时用电线路经过有高温、振动、腐蚀、积水及产生机械损伤等区域，不应有接头，并应采取相应的保护措施。临时用电应设置保护开关，使用前应检查电气装置和保护设施的可靠性，所有的临时用电均应设置接地保护。架空的临时用电线路在装置内不低于2.5m,道路不低于5m。地面电缆线路有重物碾压，应做好保护措施。临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设。暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m。现场临时用配电盘、箱有防雨措施。临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”。用电设备、线路容量、负荷符合要求。临时用电单位未经批准，严禁向其他单位转供电或增加用电负荷，以及变更用电地点和用途。其他安全措施：编制人：※如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止作业，本许可证同时作废安全交底人接受交底人施工用电单位现场负责人施工用电单位负责人意见签名：年月日时分电工班长审核意见签名：年月日时分设备能源部审批意见签名：年月日时分作业时间开始：年月日时分结束：年月日时分清场恢复□完成/□未完成确认人（申请人）第一联：设备能源程部存档；第二联：申请单位持有；第三联：施工单位（现场负责人）持有；动土安全作业证编号：申请单位申请人作业部门安全员施工单位作业地点作业内容作业类别□技改技措□紧急抢修□日常维修□停工检修□其它动土方式□人工开挖□机械开挖□人工探挖加机械开挖其它：（）申请作业时间年月日时分至年月日时分（不超过7天）施工现场负责人作业人作业范围、内容、方式(包括深度、面积，可附简图)：签名：年月日时分同时办理的其他特殊作业及