肛周坏死性筋膜炎清创术中医治疗医案

肛周坏死性筋膜炎清创术中医治疗医案一般情况：高某，男，25岁，云南昭通人。主诉：肛旁肿痛伴发热6天。现病史：患者及家属诉6天前无明显诱因出现肛旁肿痛，痛如鸡啄，逐渐加重至会阴部，伴发热恶寒，热峰：39.0℃；无便血，无粘液脓血便，发病后到玉龙县人民医院诊治，予对症治疗（具体不详）无好转，转至我科进一步诊治，因患者发热，在我院发热门诊排除新冠肺炎后，大便未解，留置尿管，以“肛周坏死性筋膜炎”收住我科。辅助检查：血、尿、便常规，血生化、炎症标志物、STD、肝炎三型、乙肝六项；心电图、胸部CT及直肠腔内三维超声。专科检查：（左侧卧位）视诊：左侧肛旁及臀部、阴囊根部漫肿，肛缘散在黄色豌豆大小水泡；指诊：左侧肛旁、臀部及阴囊根部压痛明显，皮下散在捻发感，皮温升高伴波动感，肛内6点位肛窦处可及凹陷性硬节，触痛明显，退出指套无血染；镜检因患者疼痛不能配合未做。术前准备：常规备皮、术前禁食禁饮6小时、磷酸钠盐灌肠液术前2小时灌肠中医诊断：肛疽（热毒炽盛）西医诊断：1、肛周坏死性筋膜炎2、高位多间隙肛周脓肿（半马蹄型）3、脓毒血症手术方式：肛周坏死性筋膜炎清创术、肛周脓肿一次性根治术麻醉方式：腰麻体位：左侧卧位术者：**副主任医师助手：付文洪住院医师、赵荣富进修医师超声支持：李玲华住院医师手术步骤：患者平车入手术室，平卧位留置导尿，取左侧卧位，常规消毒铺巾，麻醉起效后，于肛缘5点位括约肌间沟处入路处电刀切开皮肤，血管钳钝性分离至脓腔，排尽脓液，持探针自切口探入，内口探出，电刀沿探针切开，离断部分内括约肌，彻底切除内口；食指探查脓腔深及左侧坐骨直肠窝、骨盆直肠窝位置，向前探至左侧腹股沟区及阴囊根部，彻底切除坏死组织，分离纤维隔。取橡胶引流管侧壁开窗分别植于肛管后深间隙、左侧坐骨直肠窝及各创口冲洗引流，术毕予双氧水及甲硝唑氯化钠注射液冲洗术区，彻底止血，术毕。术后每日予大换药两次，予双氧水+甲硝唑氯化钠注射液冲洗术区7天后停双氧水，14天后停甲硝唑氯化钠注射液冲洗，常规予碘伏液消毒换药，早期予我科盐酸黄连素软膏纱条覆盖术区清热利湿消肿，中后期予生肌玉红膏纱条促进术口愈合；换药时注意观察术区有无继续坏死组织，及时切除坏死组织。术后45天基本痊愈，患者肛门功能正常讨论：坏死性筋膜炎又称Fournrier’s综合征，是一种少见的主要累及深浅筋膜的严重软组织感染，好发于颈部、背部、腹壁及肛周会阴部等。肛周坏死性筋膜炎(Perianalnecrotizingfasciitis,PFN)又称Fournrier’s坏疽，是一种主要以肛周及会阴三角区筋膜坏死为特征的感染性疾病，其约占坏死性筋膜炎总数的25%。PNF是需氧菌和厌氧菌协同作用的一种混合感染,临床少见,病死率高。现对其诊断及治疗进行讨论。1、病因：PNF通常由多种细菌共同感染引起,最常见的病原菌为大肠杆菌、肠球菌、克雷白氏肺炎菌、变形杆菌病、梭妆芽孢杆菌等[1]。这些菌属通常存在于肛管及远端直肠,生理情况下其毒性很低,不致病。存在易感因素(如免疫抑制、糖尿病等)及尿道、胃肠道或皮肤侵袭性损伤时,这些细菌会变成致病菌并协同作用产生极强的毒性和破坏力。目前从坏死性筋膜炎组织中培养出的细菌达70余种[1,2];Actinobaculumschaalii菌(一种革兰氏阳性杆菌)[3]、微小孢子菌[4]、耐甲氧西林金葡萄球菌(MRSA)[5]、鲍曼不动杆菌[6]等罕见的致病菌也相继报道。致病菌的复杂性决定了PNF症状和伴随症状的多样性、复杂性,细菌通过内毒素、外毒素和各种炎症介质使机体产生不同的反应,治疗难度也随之增加。PNF的病原学起源主要是在直肠、泌尿系统及皮肤,所占比例分别为52.3%、11.4%和31.3%[2]。其原因目前尚不清楚。报道过的该病易患因素较多,目前认为糖尿病、高血压、慢性肝病、肝硬化、慢性肾功能不全是前5位致病因素[2],其中糖尿病最为常见(占51.2%)[7]。2、临床症状：PNF最常见的症状是发热(87.8%)、生殖器区疼痛或肿胀(85.4%)[7]。①局部症状:早期局部症状常较隐匿,表现为迅速出现以下症状:①红肿、疼痛:早期皮肤红肿,边界不清,局部剧烈疼痛。②血性水疱:由于营养血管被破坏和血管栓塞,皮肤的颜色逐渐发紫、发黑,出现含血性液体的水疱或大疱。③血性渗液:皮下脂肪和筋膜水肿,渗液发黏、混浊、发黑,为血性浆液性液体,有奇臭。坏死广泛扩散可呈潜行状,有时产生皮下气体,检查可发现捻发音。②全身中毒症状:疾病早期,局部感染症状尚轻时即有畏寒、高热、厌食、脱水、意识障碍、低血压、贫血、黄疸等严重的全身性中毒症状;若未及时救治,可出现弥漫性血管内凝血和感染性休克等。目前临床对PNF多采用Fisher等[8]提出的六条诊断标准:①皮下浅筋膜的广泛性坏死伴广泛潜行的坑道,向周围组织扩散。②中度至重度的全身中毒症状伴神志改变。③未累及肌肉。④伤口、血培养未发现梭状芽胞杆菌。⑤无重要血管阻塞情况。⑥清创组织病检发现有广泛白细胞浸润,筋膜和邻近组织灶性坏死和微血管栓塞。细菌学检查对诊断和治疗具有重要意义,培养取材最好取进展性病变的边缘组织和水疱液做涂片检查,并分别行需氧菌、厌氧菌培养及药敏试验。核磁共振成像(MRI)能判断坏死程度并指导清创术范围[9]。PNF还可能由其他原发病发展或感染扩散而来,如腹膜后坏死性筋膜炎扩展至生殖器酷似PNF[10];直肠恶性肿瘤可以并发PNF[11];需加以鉴别。3、诊断与治疗：PNF治疗的关键是早期、准确诊断。治疗措施包括强劲的液体复苏,动脉和静脉监测、广谱抗生素应用和坏死筋膜的外科清创术。24h内应强制性进行再次探查,每日重复进行探查和彻底清创,直至所有坏死组织被清除。每天应提供至少3000大卡肠内营养支持或肠外营养支持。高压氧及静脉注射免疫球蛋白治疗目前尚有争议。手术是PNF的主要治疗手段。应在病变部位多处切开并达深筋膜,将匍伏潜行的皮肤完全敞开,以达到充分的引流;术中务必彻底清除坏死组织,但应尽可能保留正常的神经血管。清创后应用大量双氧水反复冲洗。广泛切开、彻底清创和大量双氧水反复冲洗都能使切口内的氧化还原电位差升高,造成不利于厌养菌繁殖的环境。最后放置湿纱条引流,纱条应疏松放置并抵达深部,切勿填塞过紧或留有死腔。当创面感染控制、肉芽新鲜时,可植皮覆盖创面。围手术期综合支持治疗是治疗成功的重要保证。应及时纠正低蛋白血症和水电解质紊乱,加强肠内外营养支持,营养热卡至少应为基础代谢热卡的2倍以上。对并发呼吸和循环功能衰竭者应积极进行呼吸和循环支持。多数报道证实高压氧治疗是有益的,能增加血中溶解氧的浓度,O2通过压力梯度被分配给组织,有抗炎症和止痛的效果;可诱导增加对抗生素的细菌渗透率、新血管的形成,增加淋巴细胞和巨噬细胞功能,增加男性睾酮分泌、促进伤口愈合[12]。Assenza等[13]报道用真空辅助治疗装置(压力150~200mmHg)治疗PNF可明显缩短住院天数。4、预后：Janane等[14]根据患者的生命体征、代谢指标(钠、钾、肌酐和碳酸氢盐水平,白细胞计数)作为参数制作量表并计算分数,评价疾病的严重程度。证实表面坏死面积与疾病严重程度呈正相关,代谢失常可作为重要的危险因素预测病情严重程度。Corcoran等[15]设计了坏疽严重指数,其极限分值为9(敏感性71.4%、特异性90%),严重指数小于9者存活率为96%,严重指数≥9者病死率高达46%(P=0.001,95%可信区间3.5~139.7)。PNF的主要并发症包括呼吸衰竭、肾衰竭、败血性休克,贫血、感染性休克、多器官功能衰竭、肝衰竭、弥漫性血管内凝血功能紊乱。特别是肝硬化是预后差的独立因子[2]。PNF的死亡危险因素包括年龄、性别、感染范围、第一次手术时间、血清肌酐升高水平、血乳酸升高水平、入院时器官系统功