肛周会阴部坏死性筋膜炎中医治疗医案

肛周会阴部坏死性筋膜炎中医治疗医案一般情况：王某，女，24岁，云南**人。主诉：肛旁肿痛7天现病史：患者平素喜食辛辣之物，7天前无明显诱因出现肛旁右侧肿起一硬块，痛如鸡啄，逐渐加剧，伴发热恶寒，无便血及粘液脓性便，曾于“甘美医院、延安医院”，就诊予输液、口服药物(具体不详)后无好转，肿痛进一步加剧。今日来院求治，由门诊以“肛周坏死性筋膜炎”收入。辅助检查：我院腔内B超示:1.肛管截石位1-6-12点钟方向急性高位多间隙肛周脓肿声像(脓肿形成期，全马蹄型，内口6点位，距肛缘17m);2.肛管截石位7-11点位方向深筋膜散在气体影，坏死性筋膜炎可能;3.肛管直肠会阴区、阴道之间间隙显示不清，警惕感染所致直肠阴道瘘。腹部CT：肛门直肠周围间隙感染继发坏死性筋膜炎（病灶主要集中于右侧坐骨肛门窝及双侧肛提肌处）。专科检查：(膀胱截石)视诊：肛缘右侧大阴唇至6点位皮肤红肿大小约40cm×30cm,中央皮肤可见坏死，左侧于12点位至6点位皮肤红肿大小约20cm×10cm指诊：右侧大阴唇至6点位肤温高，左侧于12点位至6点位肤温高；肛内6点位肛窦可及凹陷硬结，余未及硬性结节，退出指套无血染。中医诊断：肛痈病（热毒炽盛证）西医诊断：1.肛周会阴部坏死性筋膜炎，2.高位多间隙肛周脓肿术前图片手术方式：坏死性筋膜炎清创术、肛周脓肿根治术麻醉方式：腰麻手术体位：右侧卧位一、第一次手术记录患者术前准备完毕，步入手术室，取右侧卧，暴露肛门及骶部给予3%碘酒皮肤消毒，75%酒精脱碘后，铺无菌洞巾，行腰麻，待麻醉起效，用新洁尔灭棉球反复清洗消毒直肠下段及肛管，术中检查行直肠阴道双合诊，直肠阴道膈厚度约1cm-1.2cm阴道前壁光滑，直肠前壁肿胀。术中肛门检查：(膀胱截石)视诊：肛缘右侧大阴唇至6点位皮肤红肿大小约40cm*30cm,左侧于12点位至6点位皮肤红肿大小约20cm10cm指诊：右侧大阴唇至6点位肤温高，左侧于12点位至6点位肤温高；肛内6点位肛窦可及凹陷硬结，余未及硬性结节，退出指套无血染。11点位切开探查脓腔，即见有稠脓液涌出，味臭，排出脓液120ml。发现向深部延直肠左侧壁达骨盆直肠窝，距表皮10cm,向外侧达坐骨直肠窝及坐骨结节外侧，向前侧达左侧大阴唇皮下间隙，通过肛管前间隙，跨越右侧，向后达肛管后间隙及直肠后间隙。持手术刀沿11处切开，然后持探针沿切口探入，并从内口穿出，沿探针切开脓腔，括匙搔刮，剔除坏死腐败组织，清创坏死筋膜，注意保护直肠阴道壁，破坏内口，修整创缘成底小口大以利引流，持弯血管钳钳夹11、6点位内口处粘膜，钳下贯穿一针结扎内口粘膜，术口创面宽约5cm,长约8cm,深约5m左右；同法处理6点位，术口创面宽约5cm长约8cm,深约5cm左右；并于11、6点位术口之间，钝性分离脓腔，置一橡皮条引流。于右侧大阴唇处距肛缘8cm处，开一引流口，钝性分离脓腔，通向11点位术口，并置“橡皮条”引流，同法于大阴唇外侧距肛缘10cm,开引流口，钝性分离脓腔，通向11点位术口，并置一“橡皮条”引流；又于11点位臀大肌外缘距肛缘12cm处开一引流口，钝性分离脓腔，通向11点位术口，并置一“橡皮条”引流：又于1点位处开距肛缘3cm处开一引流口，钝性分离脓腔，通过会阴前间隙，通向11点位术口，并置一“橡皮条引流又于1点位引流口处，钝性分离脓腔，通向6点位术口，并置一“橡皮条”引流。检查伤口有活动出血，予电刀止血。反复观察无活动性出血点，用过氧化氢溶液清洗创口，肛内置入复方宁唑栓，肛门加压包扎，手术完成，术后安返病房。二：第二次手术记录患者术后第4天，换药时，患者诉左侧臀部及大阴唇旁胀痛明，肤温高，色红，伴发热，T37.2℃。余生命体征平稳。专科检查：左侧臀部术口引流通畅，术口周围皮肤及阴唇周围皮肤肿胀充血明显，压痛，肤温高，余(-)。辅助检查：感染三项(200619)：C反应蛋白560↑mg/L,白介素69.90↑pg/mL降钙素原<0.050ng/ml,盆腔C回报：1、左侧会阴、左侧腹股沟、左耻骨联合及左髋臼前腹壁下积气明显；皮下脂肪密度增高；感染征象明显2、与前片对照，右侧会阴及坐骨直肠窝内感染病灶基本清除。右侧术区切口处局部少量积气，皮下软组织密度稍有增高。立即拟于腰麻醉下行坏死性筋膜炎清创术。患者术前准备完毕，步入手术室，取左侧卧位，暴露肛门及骶部给予3%碘酒皮肤消毒，75%酒精脱碘后，铺无菌洞巾，行腰麻，待麻醉起效，用新洁尔灭棉球反复清洗消毒直肠下段及肛管，行肛门指检，术中见：视诊：左侧臀部术口引流通畅，术口周围皮肤及大阴唇周围皮肤肿胀充血明显，压痛，肤温高，余(-)。持手术刀于前侧大阴唇至耻骨联合处切开一引流口，长约2.5cm,深约5cm左右；同法处理侧臀大肌右上侧处引流口，长约3cm,深约5cm左右；同法处理左侧坐骨结节外缘处流口，长约3cm,深约5cm左右，同均钝性分离脓腔，置一“橡皮条”引流。左侧腹壁耻骨联合外侧，可。5cc小捻发感，无红肿，无压痛，经探查与感染灶无沟通；右侧阴道壁，距阴道口1.5cm处，红肿、充血明显，暂不处理，以免造成阴道瘘，继续行抗生素抗感染治疗，观察病情发展，再制定治疗计划。检查伤口有活动出血，予高频电刀止血。反复观察无活动性出血点，用过氧化氢溶液清洗创口，肛门创口油纱布填塞、塔纱加压包扎固定，手术顺利完成，术后安返病房。三：第三次手术记录患者术后第16天，患者诉肛门术口疼痛较前明显缓解，大便1次，少量便血染纸，质可，小便正常，纳眠可。查体：生命体征平稳，心肺腹无异常，一般情况可。舌质红，苔白微腻，脉弦滑。专科情况：右侧阴道壁，距阴道口1.5cm处，肿胀、充血范围扩大，较前加重，质硬，轻压痛，无动感：肛门术口红肿较前明显好转，引流通畅，分泌物量减少等，呈淡黄色，肉芽红活，开始生长，结扎痔核已脱落，肛门功能正常。患者于手术室取右侧卧位，暴露肛门及骶部，给予3%碘酒皮肤消毒，75%酒精脱碘后，铺无菌洞巾，行腰麻，待麻醉起效后，用3%酒棉球反复清洁消毒肛管及直肠下段，行指诊：右侧阴道壁，距阴道口1.5cm处，肿胀、充，质硬，轻压痛，无波动感。持手术刀沿右侧大阴唇外缘处切开，切口长约3cm,深约1cm左右，钝性分离脓腔，见排脓约10ml探查脓腔发现脓腔延伸至前庭大腺外侧，扩创脓腔与11点位术口贯通引流，检查伤口有活动出血，予高频电刀止血。反复观察无活动性出血点，创口油纱布填塞、塔纱加压包扎固定，手术顺利完成，术后安返病房。三、愈合后图片二、术后讨论肛周坏死性筋膜炎是一种发病率低，疾病进展迅速，死亡率高的疾病，易误诊，导致治疗不及时，最终导致脓毒血症及多器官衰竭死亡。临床护理掌握观察要点也是成功救治的首要环节，大多数护理人员缺乏对其疾病的特点的了解和人认识，往往延误救治。严密监护与熟练抢救是手术成功的重要保证，观察创面分泌物的颜色、气味、量，判断引流是否通畅，以及有无绿脓杆菌等感染；判断创面恢复情况。术后必须严密监护，做到密切配合并发症的救治，良好的创面护理是病情控制与恢复的关键。临床表现：1.局部症状：起病急，早期局部体征常较隐匿而不引起患者注意，24小时内可波及整个肢体。（1）片状红肿、疼痛：早期皮肤红肿，呈紫红色片状，边界不清，疼痛。感染24h内可波及整个肢体。个别病例可起病缓慢、早期处于潜伏状态。受累皮肤发红或发白、水肿，触痛明显，病灶边界不清，呈弥漫性蜂窝织炎状。（2）疼痛缓解，患部麻木：由于炎性物质的刺激和病菌的侵袭，早期感染局部有剧烈疼痛。当病灶部位的感觉神经被破坏后，则剧烈疼痛可被麻木或麻痹所替代，这是本病的特征之一。（3）血性水疱：由于营养血管被破坏和血管栓塞，皮肤的颜色逐渐发紫、发黑，出现含血性液体的水疱或大疱。（4）奇臭的血性渗液：皮下脂肪和筋膜水肿、渗液发黏、混浊、发黑，最终液化坏死。渗出液为血性浆液性液体，有奇臭。坏死广泛扩散，呈潜行状