支气管肺发育不良与呼吸机相关性肺炎的防治2025

支气管肺发育不良与呼吸机相关性肺炎的防治2025支气管肺发育不良(bronchopulmonarydysplasia,BPD)是早产儿常见并发症，也是早产儿特有的肺发育相关性疾病，影响高达45%的出生胎龄<29周的婴儿，BPD的发生率和严重程度与早比[1]。尽管临床诊疗技术的进步提高了早产儿的存活率，但BPD的发生儿重症监护病房(neonatalintensivecareunit,NICU),其生后的微生物群很大程度上受NICU环境暴露的影响。反复使用抗生素、NICU生态环境和饮食选择(配方奶或母乳)等院内环境因素对早产儿感染的发病具有不良影响。早产儿肺发育不成熟，生后往越长、等级越高；这些BPD高危人群在接受机械通气支持的同时，呼吸道因有创通气引起的压力损伤、呼吸道屏障破坏致继发性医院感染的风险也成倍增加。呼吸道感染与BPD管理贯穿整个一、BPD与呼吸道感染的交互影响机械通气是现代NICU的重要特征。在NICU内接受气管插管的患儿所发生的院内获得性呼吸道感染，即呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP),是仅次于败血症的第二常见的医疗相关感染[3]。VAP的发生率为每1000个呼吸机日10.9例，并显著影响新生儿的发病率和病死率[4]。VAP相关的病死率为12%～16.4%[5]。菌群失调以及有限的先天性和适应性免疫力)的影响而面临更高的VAP插管时间[6-7]。出生胎龄更小、肺发育程度更低的超早产儿BPD风险更高，这些患儿气管插管时间更长，发生VAP的风险也更高。此外，BPD患儿因呼吸支持(有创或无创通气)导致的呼吸道压力损伤、气道发育异有临床研究证实BPD是VAP重要的独立危险因素[8]。而早产儿肺部炎症是BPD发病的关键，宫内感染/绒毛膜羊膜炎已被确认为BPD的重要致病因素[1,9-10],近年来也有临床研究探讨了部分VAP病原与BPD的二、新生儿VAP的诊断太多关注，其中重要的原因是VAP的诊断和临床特征均缺乏金标准[6],因此，在BPD的机制研究中，很少将VAP作为独立因素分析，其内在机合[6,10]。目前临床多依据脓性的气管分泌物、呼吸道分泌物增加、吸入氧浓度增加、CO₂潴留和体温不稳定等临床表现来诊断VAP[6有鉴于此，临床往往借助下呼吸道分泌物的择治疗药物。微生物学标准并非诊断新生儿VAP的强制性要求，但这些病原学检测结果联合临床表现，可能提供相对准确的诊断信息，对VAP有重要的诊断和鉴别诊断意义。而且在治疗对于气管插管的早产儿，气道微生物群可能腔分泌物中的定植菌、胃食管反流的肠道微生物或外部暴露环境的各种条件致病菌。然而，由于早产儿组织器官和免疫系伤、菌群失调以及气管插管造成的呼吸道物理织屏障，引发肺部炎症反应，导致VAP。革兰阴性菌如克雷伯菌属、假单胞菌属、大肠杆菌属和肠杆菌属，是NICU中引起VAP的常见菌，检出率为60%～97%[11]。近年来，随着临床诊疗技术的进展，革兰阳性球避免地引起肺损伤，而VAP是否影响早产儿肺发育，甚至促进BPD的进展，值得进一步探讨。目前已有的回顾性研究提示，常见致病菌如革兰阴三、VAP的预防早产儿VAP与其自身发育特点和治疗环境等多种因素密切相关，被认为是多因素影响的结果。由于早产儿免疫基础差，影响VAP发生的因素集中在患儿治疗的多个环节，需要多种措施或1.预防VAP的一般措施：(1)手卫生：手卫生是减少医院感染的重要措施之一[22]。研究表明，病原体可以通吸系统和消化系统中的定植[22],因此加强手卫生可有效降低来自胃肠道病原体的交叉污染。NICU内各种工作人员可能通过基础显著降低医院感染发生率[23-24]。(2)去污：经治疗新生儿的各种物品传播是NICU病原体传播的可能途径之一。部分条件致病微生物具有在环境中长期存活的能力。有研究认为，培养箱以温暖、潮湿环境与克雷伯菌属VAP暴发有关[25]。与开放式病房相比，在单人病房接受治疗的早产儿发生败血症的风险更低；与传统技术相比，采用改进的清洁和消毒技术(利用雾化过氧化氢、紫外线和紫外线辐射系统)可进一步减少医院的环境污染。(3)抗生素管理：大量研究表明，反复使用抗生素会导致病原菌(通常为耐药菌)的定植。为了最大限度减少耐药菌和真菌定植的可能性，目前的循证抗生素使用。合理使用抗生素是预防VAP的常见措施之一[26]。(4)合理喂养，可通过减少胃食管反流等减少VAP的发生，但目前仍无理想的喂养策略。(5)其他措施：如补充益生菌和乳铁蛋白等，但尚缺乏明确2.预防VAP的具体措施：(1)集束化护理操作：尽量集中时间和集中诊疗操作，以减少患儿之间的交叉接触；(2)气管插管的精细化管理和密闭式吸痰操作以及尽早拔管；(3)有效的体位管理