链球菌感染后反应性关节炎诊疗研究进展2025

链球菌感染后反应性关节炎诊疗研究进展2025A族链球菌(GroupAstreptococcus,GAS)又称为化脓性链球菌，是及链球菌感染后变态反应性疾病，也可能出现严症和链球菌中毒性休克综合征[1]。反复链球菌感染可能引发包括链球菌肾小球肾炎[2]、急性风湿热(acuterheumaticfever,ARF)[3]和风湿性心脏病(rheumaticheartdisease,RHD)等自身免疫性疾病，也可引起链球菌感染后反应性关节炎(post-streptococcalreactivearthritis,PSRA)。由于PSRA和ARF均为GAS感染后继发的疾病，ARF也可出现关节炎表现，且有的PSRA患者出现心瓣膜病变，达到了缺乏PSRA的具体诊疗指南，常易被忽视或与其他疾病混淆，导致本病诊治困难。现回顾PSRA的临床特征及诊疗研究方面的进展，以期为临床医PSRA是指近期链球菌感染后继发的不符合ARF诊断标准的单个或多个关节炎，其临床表现与ARF所导致的关节炎相似，常难以鉴别。但在潜伏期、药物治疗反应性等方面，PSRA具有区别于ARF的临床特征[4]:(1)相较于ARF的游走性关节炎，PSRA为非游走性；(2)PSRA潜伏期较短，通常在链球菌感染后10d内发病；(3)PSRA对阿司匹林治疗的反应不佳。近年来，GAS感染在儿童中的发病率仍在增高[5],由其引起的ARF每年约增加40万例，主要在对GAS治疗不足的发展中国家。在美国儿科门诊中，出现ARF的患儿十分罕见，而PSRA的发病率约为ARF的2倍[6]。相较于短暂性关节炎，PSRA在儿童中的发病率高，且随着年龄增长不断增高，在8~11岁时达到高峰，另一高峰为21～37患儿的平均年龄为8.2岁，男女比例几乎相等，6例(28.6%)患有单关节炎，4例(19%)患有游走性关节炎，无心脏炎[8]。目前我国对于2临床表现在PSRA发病前1周左右，通常有链球菌感染史，出现感染的前驱症状，如突然发热、咽炎及扁桃体炎等表现。链球菌感染后10d内出现关节症状，可以表现为单关节型、少关节型或多关节累及下肢关节，如髋关节、膝关节、踝关节等，其余大小关节亦可累及。患儿常出现不对称的关节疼痛或肿痛，持续时间较长[9],部分可能会经等[11]研究的81例患儿中仅有5例(5.8%)在患PSRA后出现心瓣膜疾病。日本及以色列学者分别对于21例和159例PSRA患儿的研究中，均未见心脏炎症表现[8,12]。2.2实验室检查诊断PSRA的前提为存在GAS感染史，因常可出现急性期反应物，如白细胞、C反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)的水平升高，红细胞沉降率(erythrocytesedimentationESR)加快。进行咽拭子培养不仅可以确定存在GAS感染，还可进一步区分是否为GAS致病。但约一半的PSRA患者可能出现咽拭子培养阴性[13]。抗链球菌溶血素O(anti-streptolysinO,ASO)升高是存在新近链球菌感染更可靠的指标，约在GAS感染后3周左右达峰值，6周时下必要。由于多数GAS会产生脱氧核苷酸酶B,在经皮肤或呼吸道感染机体后1~2周抗脱氧核苷酸酶B(anti-deoxyribonuclease-B,ADB)升高，6~8周达高峰，且ADB不会出现ASO可能出现的假阳性。因此临床上可通过联合检测ASO及ADB,以提高对链球菌感染的检出阳性率[14-16]。3诊断及鉴别诊断PSRA的诊断主要基于其临床特点及链球菌感染史，通过判断患者关节炎表现、持续时间，阿司匹林或其他非甾体类药物治疗反应性以及过去2周是否存在链球菌感染史，辅以实验室检查。PSRA的诊断标准包括：(1)(2)存在GAS感染的证据(通常为血清学证据);(3)没有ARF的其他主要表现；(4)不符合更新后诊断ARF的Jones诊断标准。此外，还需CRP升高或PR间期延长。对于ARF的诊断，需要符合2个主要诊断标准或1个主要诊断标准和2个次要标准的临床症状及证据，并证明之前有过GAS的感染[17]。但临床上很多PSRA的症状符合Jones诊断标准的1条主要标准或2条次要标准，这使得PSRA的诊断变得困难。关节炎表现、引起心脏瓣膜疾病的概率以及实验室检查3.1.1多发性关节炎多发性关节炎是ARF最常见但也是特异性较低的一个表现，其引起的关节炎为游走性关节炎，通常在链球菌感染后21d左右出现，常累及大关节[18],较少累及中轴关节及小关节，表现为关节红、肿、热、痛[19]。研究显示，ARF的关节炎持续1～5d,呈自限性，不引起关节损害，并在3周左右症状就可完全消失[20]。而PSRA为非游走性关节炎，在链球菌感染后10d内即可出现，大小关节均可累及。且PSRA通常经历长期且复发的关节炎，平均持续时间为2个月。此外，在阿司匹林治疗方面超过50%的ARF患者可出现心脏炎，其中以心内膜炎最常见也最重要，超声心动图在内临床检查后，诊断出220例(66.0%)心脏炎，此外还有52例(15.6%)未闻及心脏杂音，但超声心动图表现出心瓣膜病变征象的亚临床心脏炎[22]。2015年，美国心脏协会在修订Jones诊断ARF等[24]在2015年对69例诊断为PSRA超过1年的患儿进行超声心动图检查，结果显示患儿实验室检查结果方面通常相似。但一项对68例ARF及159例PSRA患高[分别为(92.2±31.1)mm/1h和(106.7±83.5)mg/L],PSRAmm/1h和(22.6±44.1)mg/L],二者ASO水平的差异无统计学意义(P>0.05)[12].3.2染者，分别为0.89和2.60。因此，同时检测微生物感染后均可引起ReA,主要分为3类：(1)肠道感染后ReA,主继发ReA最多见；(3)呼吸道感染后ReA:如肺炎衣原体或链球菌感染两者有差异。例如与PSRA多在GAS感染后10d内发病不同的是，ReA对称性，常累及下肢关节，以少关节型多见。有研究人员对100例ReA患者进行了分析，其中女34例，男66例。结果显示少关节型关节炎在女性患者及男性患者中所占的比例分别为70%和73%[27]。少数患者antigen-B27,HLA-B27)的表达增加，而PSRA患者中HLA-B27阳性的概率低于10%,这与健康人表达HLA-B27几乎一致[18,29]。此外，续6周以上不明原因的关节炎均定义为JIA。可根据关节炎特点及其他临类风湿因子阴性多关节型JIA、银屑病型JIA、附着点炎症相关型JIA(enthesitisrelatedJIA,ERA)及未分类型JIA[30]。其中少关节炎型JIA与ERA在累及下肢关节时可与PSRA的表现相似，临床上需要注意区分：(1)咽拭子培养、血清ASO及ADB的水平升高可以提供GAS感染的证据，有助于PSRA的诊断，且关节炎通常为自限性，不遗留关节损害。(2)ERA除了HLB-27阳性、常有相关家族史等特点外，还可能累及轴关节而表现出背痛，部示出骶骼关节炎征象[31]。其预后相对较差，病程长，超过40%的患者可能发展为强直性脊柱炎[32]。(3)少关节炎型JIA以女童多见，1～3岁为发病高峰。70%～80%的患者抗核抗体阳性，且与并发葡萄膜炎的风险相关，而ESR及CRP的水平通常正常或仅轻度升高[33-34]。4、治疗4.1对症治疗多数报道认为PSRA是自限性疾病，对保守治疗有反应且引起严重的或永久性关节损伤是非常罕见的。因此对于诊断为首选青霉素或阿莫西林[35],多数患者在治疗几周后症状即可缓解。在4.2抗生素预防治疗ARF患者存在复发的高风险，而反复发作易继发RHD或导致已存在的RHD病情加重，因此使用抗生素进行长期预防治疗防止GAS再感分必要的。然而，预防性地给予PSRA患者抗生素治疗仍然存在争研究显示，成人PSRA患者未增加心瓣膜疾病风险，无需进行常素预防性治疗[36],或对于PSRA采用不同于ARF的抗生素预防方法 [24]。但也有研究显示，28例使用抗生素2年进行长期预防治疗的患儿仅1例(3.57%)表现为无效——即关节炎复发次数≥2次或持续时间超过7d;而32例未进行预防治疗的患儿中有9例无效(28%)。因此长期使用抗生素预防治疗或许可降低关节炎复发的次数[37]。少数患儿在PSRA后继发瓣膜病，尽