17.2019版NOUAP压疮指南解读 解读2019 压力性损伤和治疗临床实践指南

解读2019

压力性损伤和治疗临床实践指南CLEANPOINT循证证据发展由中华护理学会伤造口专委会编撰，为国内压伤防治的最高级别循证证据2013NPIAP首次提出压力性损伤预防的新型疗法—使用预防性敷料2014探索压力性损伤发生的机理，提出深部组织形变对压伤发生的影响2016提出压疮集束化管理，提供全院压疮预防综合解决方案20192019新版国际指南2019年11月16日在NPIAP会议上正式发布。由全球三大压力性损伤最权威的机构编撰（EPIAP,NPIAP,PPPIA）中华护理学会伤口造口失禁专业委员会参与编撰2019新版国际指南较14版更新证据强度及级别调整指南章节框架调整章节内容精简和整合特殊人群新增请替换文字内容整合流行病学章节整合了压力性损伤分期章节整合了压力性损伤预防新兴疗法章节增加临床问题介绍增加实施的注意事项增加有效的实践声明GPS增加证据讨论新增转运中患者增加手术室患者压力点增加了社区老年院人群19版去除了证据级别使用证据强度，并沿用abc的分类标准.证据强度细分加强对病因学的关注扩大了证据查询范围19年国际指南文献查询范围截止到2018年8月新版指南中，加强了对压力性损伤病因的关注，并深入解释了组织变形是压力性损伤的主要原因。证据强度推荐意见强度内容123压力性损伤定义压力性损伤的最新分期压力性损伤的预防及治疗褥疮基础护理学教材压力性溃疡2007年NPUAP提出压力性损伤2016年会议术语有调整，再不知道你就OUT了！最新“压力性损伤”的定义

是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处,源于未得到缓解的压力，或与医疗器械和其他医疗设备有关。PressureInjury:Apressureinjuryislocalizeddamagetotheskinand/orunderlyingsofttissueusuallyoverabonyprominenceorrelatedtoamedicalorotherdevice.Theinjurycanpresentasintactskinoranopenulcerandmaybepainful.Theinjuryoccursasaresultofintenseand/orprolongedpressureorpressureincombinationwithshear.Thetoleranceofsofttissueforpressureandshearmayalsobeaffectedbymicroclimate,nutrition,perfusion,co-morbiditiesandconditionofthesofttissue.压力

压力造成的损害是由深至浅的:肌肉在500mmHg压力4h后出现坏死

皮肤则于800mmHg8h后或200mmHg16h后发生坏死

肌肉因其代谢活跃而最先受累深部肌肉的反应远比皮肤重

“垂直的作用于一个局部的力”浅表溃疡处理后可能形成更大更深的创面压力性损伤发生的机理细胞骨架完整性丧失细胞形变导致细胞死亡炎性水肿增加细胞内部压力细胞进一步扭曲变形持续的组织变形受压时机体承受压力及剪切力组织变形是压力性损伤发生的最重要的因素压力引起压力性的机制

正常的毛细血管内压力为12~30mmHg低阈值压力—血管闭塞—缺血性损伤当局部压力>16mmHg，即可阻断毛细血管对高阈值压力—直接导致组织变形损伤组织的灌流。当局部压力>30~35mmHg，持续2~4h,即可引起压力性损伤压力性损伤的三力作用损伤深层的组织垂直压力剪切力摩擦力损伤皮肤表皮造成皮肤缺血性损害有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可造成深部组织的不可逆损害。•治疗的费用：欧元15000~40000

治疗远远高于预防的费用：3－4倍50%的压力性损伤是可以通过预防来避免发生的压力性损伤的流行病调查在长期卧床、急危重症，创伤手术这样一些特殊情况下，组织受压引起缺血和坏死，压疮的发生很快，创伤手术多出现在手术当天与手术时间长短呈正相关与所受压力、摩擦力、剪切力的大小呈正相关采取积极有效的预防措施可明显降低压疮的发生率NPUAP2007与2016压力性损伤分期Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）深部组织损伤DeepTissuePressureInjury不明确分期

UnstageablePressureInjury1234国际NPUAP/EPUAP压力性损伤分类系统1期：指压不变白的红斑，皮肤完整局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑;肤色深区域可能见不到指压变白现象；但其颜色可能与周围皮肤不同。颜色变化不包括紫色或褐红色变色，出现这些颜色可能表明深部组织损伤。与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，发硬、发热。

骨骼肌肉皮下组织真皮表皮

风险期2期：部分皮层缺失部分皮层缺失伴真皮层暴露伤口床有活性，呈粉色或红色、湿润，也可以表现为完整的或破损的浆液性水泡脂肪及深部组织未暴露。★皮肤撕裂，医用胶布所致损伤，会阴部皮炎，浸渍糜烂或表皮脱落不应使用2期来描述。

3期：全层皮肤缺失全层皮肤缺失;可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露;可有腐肉，但并未掩盖组织缺失的深度;如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤；可出现窦道和潜行。4期：全层皮肤和组织缺失全层皮肤和组织缺失有骨骼、肌腱或肌肉的暴露常见潜行和窦道如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤；深部组织损伤

（Suspecteddeeptissueinjury)

皮肤不可消退的深红色、栗色、紫色或黑色或表皮分离呈现深色的伤口床或充血水疱疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。

这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。

深部组织损伤

不明确分期的压力性损伤

(Unstageable)全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤。稳定焦痂（即干、附着的贴壁、完整、无红斑或波动感）时不应将焦痂去除。医疗器械相关性压力性损伤由于使用诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。粘膜压力性损伤粘膜压力性损伤是医疗设备使用在粘膜局部所造成的损伤。由于这些组织损伤的解剖结构无法进行分期。色素沉着？皮肤衰竭如何预防？风险因素和风险评估高危人群危重病人存在脊髓损伤采用姑息疗法的患者儿童及新生儿糖尿病患者在养老院或社区护理机构、康复中心手术患者转运患者风险因素和风险评估方法推荐使用结构化的方法包括全面的皮肤评估通过评估其他风险因素补充使用风险评估工具使用临床判断解释评估结果Braden评分表的使用国际上常用并得到公认的评估表有：Braden评估表、诺顿评估表、安德森评估表、杰克逊评估表、卡宾评估表医疗器械相关的压力性损伤证据强度=B1建议强度=↑关于预防定期更换或重新定位医疗器械或患者在医学上可行的情况下尽快移除医疗器械在医疗设备下方使用预防性敷料，以减少与医疗设备相关的压力性损伤风险在合适且安全的情况下，在面罩和鼻管之间更新氧气输送装置减少接受氧气治疗的新生儿鼻部和面部压力损伤的严重性交替使用妥善放置的面罩和鼻管氧气输送装置降低接受氧气治疗的大龄儿童和成人鼻部和面部压力性损伤的严重程度尽快将急救颈托更换为急症护理硬质颈托并尽可能快地移除颈托手术室应使用专用的评估工具和护理包防止脚后跟压力性损伤很重要考虑体位、变化体位的机会支撑面以及定位辅助工具至关重要围术期压力性损伤预防措施---减压解除局部的压力是预防压疮发生的第一步。使用特殊的保护器具支持身体摆放合适的体位经常更换体位体位变换1.使用30°倾斜侧卧位（右侧、仰卧、左侧交替进行）。避免使压力加大的躺卧姿势，如90°侧卧位，或半坐卧位。2.对于卧床患者，将床头抬高角度限制于30°内，除非有医疗禁忌症，或出于进食或消化因素考虑。2.1.若有必要在床上坐起，避免抬高床头或低头垂肩倚靠，这种姿势会对骶部和尾骨形成压力和剪切力。3.教导患者进行“抬起减压法”预防性皮肤护理预防性敷料特性硅酮多层泡沫敷料普通型带边型方便使用，适于伤口评估，敷料维持原位的能力

——最佳初粘力，持久持粘力，反复粘贴超出10次对比产品其他硅酮敷料硅酮带边型剥离强度（N/25mm）0.680.503其他硅酮敷料预防性敷料使用的一般建议结合其他压力性损伤预防的方法每日评估如果敷料松动，脱落或过敏及时更换对高危人群要尽早使用预防性敷料预防（救护车&急诊）支撑面减压床压力性损伤预防的新兴疗法纺织面料1.考虑使用丝质面料而非棉质或棉类混纺面料来降低剪切力与摩擦力2.使用肌肉电刺激来预防压疮新证据表明，电刺激（ES）可诱发间歇性强制肌肉收缩，并降低身体的风险部位出现压疮的危险，脊髓受损（SCI）的患者尤为如此。对于脊髓受损患者，考虑在有压疮形成风险的解剖部位使用电刺激。对有压疮患者的其他推荐意见1.不要使压疮直接受压。1.1.不要使皮肤完整但疑似有深部组织损伤的区域直接受压。若无法通过体位变换来解除作用在该区域的压力，选用一个合适的支撑面。2.无论正在使用的支撑面如何，都需不断翻身、进行体位。没有任何一种支撑面能完全避免压力。3.患者每次翻身或体位变换时检查皮肤有无其他损伤。勿将有损伤的体表位置或因前次受压仍然发红的体表位置成为着力点，特别是发红尚未指压变白的区域。4.勿使用环形或圈形器械。这些器械的边缘产生的高压区域会损害组织。皮肤评估对于肤色较深者II至IV类/期压疮和不可分期压疮，优先评估如下特征：皮肤温度皮肤压痛•组织硬度改变•疼痛。预防压疮的误区一Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。预防压疮的误区二Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的预防措施。预防压疮的误区三1.频繁、过度清洁皮肤2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者预防压疮的误区四使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。1期处理

避免继续受压，翻身、监测皮肤变化禁止按摩敷料保护---保护红斑皮肤（重新分布剪切力、减少摩擦力，提供良好微环境促进良好转归）压不褪色红斑2期处理水疱：<2cm：自行吸收，局部泡沫辅料保护

>2cm：消毒—水疱下端抽吸液体或剪口，覆盖水胶ti，促进上皮组织修复，3～7天更换。浅度溃疡：

渗液吸收：水胶体敷料或泡沫敷料使用周围皮肤发红区域喷赛肤润水疱或浅表溃疡3、4期处理清创感染控制渗液管理新生组织管理3期：全层皮肤缺失+可见脂肪层可能有潜行或窦道4期：全层皮肤缺失、暴露骨、肌腱、肌肉有坏死组织、窦道、潜行TIME不可分期压力性损伤

处理1.没有红、肿、浮动或渗出的→保留干痂2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时→清创处理：

除痂或不除痂？

确定分期

之后处理同Ⅲ-Ⅳ期压疮伤口清创是基本的处理原则溃疡底部由