儿科病历书写规范要点 2

儿科病历书写规范要点汇报人：xxx目录CATALOGUE引言一般项目主诉现病史既往史个人史目录CATALOGUE家族史体格检查实验室及辅助检查诊断治疗计划01引言PART儿科病历的重要性儿科病历作为医疗、教学、科研的基石，并作为医疗纠纷与诉讼中的关键证据，其重要性不言而喻，承载着医疗决策与质量的重任。医疗法律证据规范、完整的病历书写能够提高医疗质量，保障医疗安全，减少医疗纠纷，并为患儿的健康成长提供坚实的医疗支撑与法律依据。保障医疗安全儿科病历书写的独特性儿童在生理、心理及疾病表现上均显独特，与成人迥异，故儿科病历书写需秉持特别关注，精准捕捉患儿特征，以确保诊断治疗无误。儿童特殊差异鉴于儿童特殊性，儿科病历书写拥有专属规范与要点，旨在促进医疗团队精准、高效交流，保障医疗决策科学严谨，护航患儿健康成长。书写规范要点0102本文的目的与意义聚焦于详尽阐述儿科病历书写的各个方面，通过深入剖析，为医务工作者提供全面、实用的参考，旨在显著提升病历书写的质量。提升书写质量准确、规范的病历书写不仅助力医生专业成长，还为医疗、教学与科研提供宝贵资料，驱动医学领域持续进步，共创健康未来。促进医学发展02一般项目PART基本信息患儿实名记录应填写患儿的真实姓名，避免使用昵称或别名。如果患儿是新生儿且尚未取名，可暂时记录母亲姓名及“之子”或“之女”。01性别年龄精确记录明确填写男或女，儿科患者年龄跨度大，记录年龄时要精确到具体的时间单位，对于新生儿要记录出生的天数，婴儿记录月数。02民族出生地详记填写患儿所属的民族，记录患儿出生的具体地点，如某省某市某县，详细填写患儿家庭的居住地址，包括省、市、区（县）等。03家长信息全录家长姓名填写患儿父母或监护人的姓名，同时记录其联系电话，确保在需要时能够及时与家长取得联系，便于及时沟通。04病史陈述者记录记录提供病史的人员，通常是患儿的父母或监护人。要注明陈述者与患儿的关系，并评估其陈述病史的可靠性。病史核实机制如果陈述者不是患儿的直接监护人或提供的病史存在疑问，应进一步核实，以确保病史的准确性和可靠性。病史陈述者入院日期详细记录患儿入院的年、月、日、时，精确到分钟，以确保病程和治疗时间的准确计算，为医疗决策提供可靠依据。精准入院时间入院日期的精确记录是医疗过程时效管理的基础，有助于保障医疗服务的及时性和准确性，确保患儿得到妥善治疗。时效管理基础0102记录日期填写病历记录的具体时间，要求与入院日期格式一致。确保病历文档的完整性和准确性，为医疗决策提供坚实依据。病历时间精准病历记录的时间戳是保障其完整性和准确性的关键要素，便于后续查阅和审核，以提供可靠的医疗证据和参考。时间戳重要性03主诉PART定义和作用主诉是患儿就诊的主要原因和持续时间，是病历的重要组成部分。它能够引导医生快速了解患儿的主要问题，为进一步询问病史和进行检查提供线索。主诉定义明确主诉有助于医生快速定位问题，集中医疗资源，制定个性化方案，并评估治疗效果。它简化了诊疗流程，确保了医疗决策的科学性和治疗的有效性。重要性书写要求简洁明了主诉应简明扼要，一般不超过20个字。例如“发热3天，咳嗽2天”。这样的表述方式既简洁又明了，能够迅速传达患儿的主要症状及其持续时间。突出主要症状准确描述患儿的主要症状或体征，避免使用诊断术语。如不能写成“肺炎5天”，而应写成“发热、咳嗽5天”。确保主诉直接反映患儿的症状。包含时间要素明确症状出现的持续时间，如“腹痛1小时”“皮疹3天”等。时间要素为主诉提供了重要的时间框架，有助于医生评估病情的紧急程度和治疗效果。04现病史PART起病情况与患病的时间详细记录患儿起病缓急及患病时长，急性病需精确至小时分钟，慢性病则记录大致时间范围，有助于评估病情紧迫性及病程进展。患病时长询问并记录起病前患儿的生活事件、饮食习惯、天气变化等潜在诱因，有助于医生判断疾病是否与这些因素相关，制定精准治疗方案。诱因查询0102主要症状的特点症状部位详细记录患儿主要症状出现的确切部位，如腹痛、头痛、咳嗽等，以便医生准确判断病变位置，为诊断提供关键线索。01症状性质描述患儿症状的具体性质，如疼痛为钝痛、绞痛或隐痛，咳嗽为干咳或有痰，痰的性状如何，为医生提供全面的症状信息。02症状程度评估患儿症状的严重程度，使用轻度、中度、重度等描述词或结合具体量化指标（如体温数值）来准确表达，有助于医生判断病情。03发作频率与持续时间了解患儿症状发作的频率（如每日、每周、每月等）及每次发作的持续时间（如几秒、几分钟、几小时等）。04病情的发展与演变详尽记录患儿病情发展变化的全过程，包括症状是否加重、减轻或保持稳定，以及新症状的出现与否，为医生提供病情动态。病情进展记录在记录病情演变时，需特别关注症状变化的节点，如肺炎患儿从初期发热、咳嗽发展至后期气促、呼吸困难等，体现病情的自然进程。病情评估伴随症状详细询问并记录与主要症状紧密相关的伴随症状，如发热患儿是否伴有寒战、头痛、呕吐或腹泻等症状，这些信息对疾病诊断至关重要。伴随症状询腹痛患儿是否伴有恶心、呕吐、腹胀、腹泻或血便等症状的询问同样重要，它们对于区分不同病因引起的腹痛具有关键意义。鉴别要点全面记录患儿本次入院前在其他医疗机构接受的诊断与治疗情况，包括检查项目、结果、用药记录及疗效评估，确保信息的完整性和准确性。诊疗记录详细诊疗经过有助于当前医生全面了解患儿病情，避免重复检查，同时依据前期治疗反应调整优化治疗方案，实现诊疗过程的连续性和个性化。诊疗连贯0102诊疗经过在患儿整个病程中，密切关注其精神状态、食欲变化、睡眠质量以及大小便情况，这些指标能够直观反映患儿的整体健康状况和病情的恢复进程。病程观察结合患儿在病程中的一般情况，如精神状态是否活跃、食欲是否良好、睡眠是否充足等，综合判断病情的严重程度及可能的预后，为临床决策提供重要参考。预后评估病程中的一般情况05既往史PART既往健康状况详细记录患儿以往的身体健康状况，特别关注其是否有过重大疾病的历史，这有助于医生全面了解患儿的身体状况。患儿健康记录对于新生儿，需了解母亲孕期的健康状况及分娩情况，因为母亲孕期的某些状况可能对胎儿产生重要影响。新生儿健康传染病史详细询问患儿是否患过各种传染病，如麻疹、风疹、水痘、猩红热等，记录患病的时间、诊断、治疗情况及预后。传染病询问了解患儿是否有传染病接触史，这对于某些传染病的诊断和隔离防护具有重要意义，确保患儿和其他人的健康安全。接触史记录过敏史询问患儿是否有药物、食物或其他物质过敏史，记录过敏的物质名称、过敏反应的表现（如皮疹、瘙痒、呼吸困难等）及处理情况。过敏史询问在病历中要显著标记过敏信息，以避免在治疗过程中使用过敏药物，确保患儿在接受治疗过程中的安全与健康。过敏标记显著0102接种记录记录患儿的预防接种情况，包括接种的疫苗名称、接种时间、接种次数等。接种意义预防接种史对于判断患儿是否有感染某些传染病的风险以及评估疫苗的免疫效果具有重要意义。预防接种史06个人史PART出生史母亲孕期情况详细询问母亲孕期的健康状况，特别关注其是否有感染、用药、接触有害物质等情况，以全面评估胎儿的生长环境。分娩方式出生体重记录分娩方式是顺产、剖宫产还是其他助产方式，并询问分娩过程是否顺利，以及新生儿是否存在产伤、窒息等情况。准确记录患儿出生时的体重，对于评估新生儿的生长发育情况具有重要参考价值。同时，也有助于发现潜在的生长问题。123喂养史询问是母乳喂养、人工喂养还是混合喂养。如果是母乳喂养，要了解母乳喂养的持续时间；如果是人工喂养，要记录奶粉的品牌、冲调方法等。婴儿喂养方式记录何时开始添加辅食，添加的辅食种类和顺序，以及患儿对辅食的接受情况。合理的喂养方式和辅食添加对于儿童的生长发育至关重要。辅食添加情况生长发育史记录患儿的身高、体重增长情况，与同年龄、同性别儿童的标准生长曲线进行对比。了解患儿何时会抬头、翻身、坐、爬、站、走等大运动发育情况。体格发育语言发育智力发育询问患儿何时开始咿呀学语、叫爸爸妈妈，以及目前的语言表达能力和理解能力。这有助于评估其语言发育是否处于正常状态。通过与家长交流，了解患儿的认知、思维、记忆等智力发育情况，如是否能认识常见的物品、分辨颜色、进行简单的计算等。了解患儿日常的睡眠规律，包括入睡时间、夜间觉醒次数及睡眠质量，有助于评估其生活习惯的健康状况。生活习惯睡眠规律询问患儿的饮食偏好、每日进食量及营养摄入情况，以评估其饮食习惯是否均衡有益，对健康成长的影响。饮食习惯关注患儿的个人卫生习惯，如勤洗手、定期洗澡等，有助于预防疾病，维护整体健康。个人卫生习惯07家族史PART详细询问患儿家族遗传病史，包括先天性心脏病、遗传性代谢病、血友病等，以评估遗传风险对患儿健康的影响。家族遗传病询记录患病亲属的关系、患病情况及治疗结局。对于有家族遗传病史的患儿，要进行遗传咨询和相关的基因检测。遗传病记录析0102家族遗传病史家族传染病史了解家族中是否有传染病患者，如肺结核、病毒性肝炎等，以及患儿与患者的接触情况。家族传染病探详细记录家族传染病患者情况，评估患儿接触风险，加强消毒隔离，普及防护知识，降低交叉感染风险。传染病防教家庭环境和生活方式记录家庭的居住环境、经济状况、家庭成员的生活方式等，这些因素可能对患儿的健康产生影响。家庭环境记录关注家庭吸烟、饮酒、作息习惯，指导建立健康生活方式，减少不良习惯对患儿健康的潜在影响。健康生活方式导08体格检查PART体温发育与营养状况神志面容与表情血压脉搏测量并记录患儿的体温，可采用腋下、口腔或直肠等不同的测量方法，根据患儿的年龄和配合程度选择合适的测量方式。记录患儿的脉搏次数、节律和强弱。不同年龄儿童的正常脉搏范围不同，要准确判断是否在正常范围内。对于较大儿童要测量血压，记录收缩压和舒张压的值。测量血压时要选择合适的袖带尺寸，确保测量结果准确。评估患儿的发育情况，对比同年龄同性别标准；观察营养状况，含身高、体重、皮下脂肪，判断营养不良或肥胖等问题。判断患儿的神志状态，如清醒、嗜睡、昏迷等；清醒度是评估患儿意识状态的重要指标，需细致观察以确保准确判断。观察患儿的面容和表情，是否有痛苦面容、特殊面容（如满月脸、苦笑面容等）；异常面容往往反映患儿的不适或疾病状态。一般状况皮肤和皮下组织观察皮肤的颜色，是否有苍白、潮红、黄疸、发绀等异常表现；皮肤颜色异常可能揭示贫血、过敏、肝脏或心脏问题。颜色评估皮下脂肪的厚度，判断患儿的营养状况；皮下脂肪厚度是评估患儿营养状况的重要指标，需细致测量以准确判断。皮下脂肪0102淋巴结检查检查全身浅表淋巴结，包括颈部、腋窝、腹股沟等部位；记录淋巴结的大小、数目、质地、活动度、有无压痛等。淋巴结肿大警示肿大的淋巴结可能提示局部或全身性疾病，如感染、肿瘤等；需及时咨询专业医生，进行进一步检查和治疗。淋巴结头部及其器官头颅观察头颅的大小、形状，有无头颅畸形（如方颅、尖颅等）；触摸前囟的大小、紧张度，对于婴儿要注意前囟是否闭合。01眼检查双眼的外观，有无眼睑水肿、结膜充血、巩膜黄染等；检查瞳孔的大小、形状、对光反射等；评估患儿的视力和视野情况。02耳观察耳部的外观，有无畸形、外耳道分泌物等；检查听力，对于怀疑听力障碍的患儿要进一步进行听力测试。03口腔检查口腔黏膜的颜色、有无溃疡、疱疹等；观察牙齿的数目、排列和发育情况；检查咽部有无充血、扁桃体是否肿大等。04颈部观察颈部的外形，有无斜颈、肿块等；注意颈部外观的异常变化，如是否对称，有无明显的肿块或斜颈现象。外观活动度甲状腺检查颈部的活动是否自如，有无疼痛或抵抗感；活动度受限或疼痛可能是颈部肌肉紧张、颈椎问题或感染的症状。触摸甲状腺的大小、质地、有无结节等；甲状腺肿大或结节可能是甲亢、甲减或肿瘤等疾病的症状，需及时检查治疗。胸部胸廓观察胸廓的形态，有无鸡胸、漏斗胸等畸形；鸡胸和漏斗胸是常见的胸廓畸形，可能由维生素D缺乏或遗传因素引起。肺部视诊肺部触诊观察呼吸运动的情况，两侧是否对称，有无三凹征等；三凹征是呼吸困难的重要体征，表现为吸气时胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙明显凹陷。检查胸廓的扩张度、语音震颤等；语音震颤增强或减弱分别可能提示肺气肿或胸腔积液等疾病，需进一步详细检查。123胸部肺部叩诊叩诊肺部，判断肺部的清音、浊音、实音等情况；肺部叩诊的不同声音能反映肺组织的含气量及病变情况，是医生诊断肺部疾病的重要手段。肺部听诊听诊肺部呼吸音，注意有无啰音、哮鸣音等异常呼吸音；不同类型的啰音对于肺部疾病的诊断具有重要意义，如湿啰音常见于肺炎，哮鸣音常见于哮喘。心前区视诊观察心前区有无隆起，心尖搏动的位置和范围；心尖搏动位置和范围的异常可能反映心脏结构和功能异常，需进一步详细检查。心前区触诊叩诊心脏的相对浊音界，了解心脏的大小和形态；心脏浊音界异常可能反映心脏扩大或心包积液等疾病，需进一步详细检查以明确诊断。心脏叩诊心脏听诊听诊心脏的心率、节律、心音强弱，有无杂音等；杂音的性质、部位、时期等对于先天性心脏病等疾病的诊断具有重要价值。触摸心尖搏动的位置、强度和范围，有无震颤等；心尖搏动位置异常或强度减弱可能提示心脏疾病，需及时就医进行详细检查。胸部腹部视诊触诊叩诊听诊观察腹部外形，判断是否存在膨隆或凹陷，注意胃肠型和蠕动波的出现，以评估腹部健康状况。评估腹部紧张度，检查压痛与反跳痛；轻触肝脏脾脏，注意大小、质地与边缘，确保手法轻柔。对腹部进行叩诊，注意有无移动性浊音，以了解腹部积液情况，判断病情严重程度。仔细听诊肠鸣音，记录其频率与强度，肠鸣音异常常提示肠道问题，如肠鸣音亢进见于肠梗阻。四肢观察四肢外形，检查畸形、肿胀等异常，评估关节活动度、肌肉力量与张力，详细记录功能障碍情况。脊柱和四肢神经系统一般检查细致观察患儿的精神状态、反应能力及语言表达，以全面评估其神经系统发育及功能状况。01神经反射检查生理反射如角膜反射、腹壁反射、膝反射等及病理反射如巴氏征、克氏征等是否正常。02脑膜刺激征对疑似中枢神经系统感染患儿，检查脑膜刺激征包括颈强直、克氏征、布氏征等。0309实验室及辅助检查PART血常规生化检查凝血功能检查病原学检查粪常规尿常规全面评估患儿血象，包括白细胞、红细胞及血小板计数，精准判断感染与贫血状况，为临床提供可靠血液指标。细致分析尿色、透明度、pH值及比重，检测尿蛋白、红细胞、白细胞等，为泌尿系统疾病精准把脉。细致观察粪便外观与性状，鉴别寄生虫卵，全面了解消化系统健康状况，为疾病诊断奠定坚实基础。根据病情需要，选择性检查肝功能、肾功能、电解质、血糖及血脂，以评估肝肾功能、代谢状态。针对有出血倾向或拟行手术患儿，务必进行凝血功能检测，涵盖凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等关键指标。对疑似感染患儿，及时开展细菌培养、病毒检测等病原学检查，以明确感染类型，为精准使用抗生素等药物提供科学依据。实验室检查超声检查能清晰显示肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏及心脏、甲状腺等器官形态与血流，对诊断腹部及心脏疾病具有重要价值。超声检查MRI检查在神经系统、软组织疾病诊断中独具优势，详细记录MRI检查结果及诊断结论，为临床提供重要参考。MRI检查CT检查以其高分辨率成像技术，在诊断复杂脑部、胸部等疾病时提供详尽信息，助力医生准确判断病情，记录CT检查结果及诊断意见。CT检查010302辅助检查心电图检查能够实时捕捉