临床子宫切除术后腹腔大出血介入栓塞手术的护理案例分享：-基于4R危机管理模型的应用

1例子宫切除术后腹腔大出血介入栓塞手术的护理案例分享：——基于4R

危机管理模型的应用02

理论模型框架03

护理要点04总结与反思目录CONTENTS01

病例介绍病例介绍意识T:HR:R:Bp:既往史：胸腹部CT:腹部彩超：模糊35.7℃120次/分24次/分80/56mmHg1年前流产手术史。腹盆腔积液、盆腔积血腹腔积液患者信息患者刘某，女，39岁，主因“子宫切除术后1天，腹腔活动性出血21小时，意识障碍7小时”经急诊

入

院

。诊断失血性休克；难治性产后出血；

DIC;

盆腔积血；剖宫产术后；子宫切除术后；糖尿病；产褥期。病例介绍子宫切除术剖宫产术中大量失血(3500ml)、失血性休

克，予以输血、止血、补液治疗效果欠佳，后

行子宫切除术。二次剖腹探查患者嗜睡，血压下降至64/39mmHg

,

急诊行二次剖腹探查术，见创面各残端明显渗血，再次缝扎止血，建议转院治疗。术后再次大出血术后血压低，伴无尿，

积极予补液、输血、补

充凝血因子等治疗，10h

尿量约200ml。转我院主因“子宫切除术后

1天，腹腔活动性出血21h,意识障碍7h”

经急诊入院

病例介绍

诊疗过程介入栓塞手术局麻下行右卵巢动脉、

双侧臀下阴部干动脉栓塞术介入科会诊建议急诊行髂内动

脉造影术，必要时行骼内动脉栓塞术。患者妊娠36周+2天，2024年12月11日9时左右因“重度子痫前期”于晋中婴泰医院行剖宫产术12.1210:1512.1118:0012.128:0012.121:0012.129:1012.119:00采用Seldinger

技术穿刺股动脉完成动脉置管，行腹主动脉造影，

右侧卵巢动脉显影清楚，延迟显影可见造影剂外溢，栓入

适量明胶海绵颗粒，复查造影，仅剩主干显影。翻山后选入左侧骼内动脉，造影可见子宫动脉残端起自臀下阴部干，将导管越过臀上动脉，沿导管注入适量明胶海绵颗粒，手推造影左侧臀下阴部干不显影。成襻后选入右侧骼内动脉，造影可见子宫动脉残端起自臀下

阴

部

干，将导管越过臀上动脉，沿导管注入适量明胶海绵颗

粒，手推造影右侧臀下阴部干不显影。病例介绍——手术过程危险性卵巢动脉破裂出血十分罕见，常发生于妊娠晚期和产后早期，表现为腹痛、腰痛等非特异症状，容易出现误诊，需警惕。一旦发生，则十分凶险，可导致腹膜后出血，发现时患者往往已处于休克状

态

，随着腹膜后血肿进行性增大，病情持续恶化，甚至出现弥散性血管内凝血、凝血功能障碍等，

严重时危及生命。治疗关键卵巢动脉破裂的治疗关键是明确出血部位和止血治疗。此患者子宫切除术后腹腔再次出血，当地医院没有行介入手术的条件，二次剖腹探查缝扎创面各残端，但腹腔仍有活动性出血，患者转诊至我院行DSA+TAE成功止血。护理高要求患者失血过多，病情危急，介入栓塞手术需快速明确出血部位，对介入护理配合提出了更高的要求。

病例介绍

病例特点理论模型框架——4R

危机管理理论4R

危机管理理论(4R

Crisis

Management

Theory)由美国危机学者罗伯特希斯(RobertHeath)在《危机管理》一书中率先提出，该理论认为危机管理过程由缩减力

(Reduction)

、

预备力

(Readiness)、反应力

(Response)、缩减力Reduction通过风险评估和预防措施，降低危机发生

的可能性和影响。反应力Response在危机发生时，迅

速

、有效地进行应对，减

轻危机造成的损失。预备力Readiness制定应急预案，提高应对危机的能力和速度。恢复力

(Recovery)四个阶段组成。旨在通过系统的策略来减少危机情境的攻击力和影响力，做好处理危机的准备，尽力应对已发生的危机，并从中恢复。4R

理论为组织提供了一个系统的危机管理框架，以有效管理和应对危机情况。恢复力Recovery在危机过后进行总结和反思，提升未来的

危机应对能力。4R

危机管理理论阶段

护理目标

关键措施

时间框架缩减力(Reduction)预备力(Readiness)

反应力(Response)

恢复力(Recovery)降低危机发生概率及潜在损害

风险评估、预防措施建立应急能力与预案资源准备、模拟训练控制危机扩散并减少损害快速处置、团队协作恢复基本功能并优化后续方案监测、康复、评价改进术前预防期术前准备期术中处置期

术后恢复期◆该模型强调前瞻性管理和全周期覆盖，通过结构化流程降低不确定性，提升团队协作效率。◆在急诊介入手术中应用该模型，可使护理措施更具条理性、预见性和科学性。

4R

危机管理理论危机管理4R模型的核心要素与应用阶段护理要点导管室立即启动护理应急梯队积极抢救※值班人员接到急诊手术通知，立即汇报护士长；※护士长立即启动科室护理应急梯队，医护紧密配合积极开展抢救工作。※每台急危重症介入手术至少2名护士配合；※护士掌握各种急救知识和技能，能熟练配合常见的介入止血手术。护士长※负责团队指挥，同时积极参与外联对接工作。巡回护士

(N3)、

器械护士

(N2)※负责术前准备、术中配合、监测生命体征、记录和汇报病情变化等。一

、缩减阶段1导管室快速响应2风险评估3前期干预二

、预备阶段三、反应阶段四、恢复阶段急诊科介入治疗科导管室输血科麻醉科ICU

护理要点多学科团队★

意识：意识模糊★

气道：通畅，无窒息，

SpO₂

为98%★

生命体征：T:35.7℃

HR:120

次/分

R:24

次/分

BP:80/56mmHg疼痛：下腹部胀痛★

皮肤：面色苍白，皮肤湿冷★

尿量：20

ml/h

,→无

尿一、缩减阶段1导管室快速响应2风险评估3前期干预二

、预备阶段三、反应阶段四、恢复阶段①

一般情况②

周围循环接急诊通知后，护理组长立即调阅患者资料，对患者进行紧急护理评估护理要点■患者腹腔出血时间较长，无法直观、准确评估当时的出血情况，根据血红蛋白、休克指数和全身症状评估出血量。■血红蛋白：血红蛋白每下降10g/L,

出血量约为400ml此患者：72g/L

→失血量约1600ml■休克指数：等于脉率/收缩压，正常为0.58。休克指数为1时，失血量

为800～1200ml;>1

时，失血量为1200～2000ml;>2

时，预计

失血量大于2000ml此患者：120/80=1.5

→

失血量1200-2000ml■全身症状：表情淡漠、面色苍白、四肢发凉、脉搏增快、收缩压下降护理要点接急诊通知后，护理组长立即调阅患者资料，对患者进行紧急护理评估一、缩减阶段1导管室快速响应2风险评估3前期干预二

、预备阶段三、反应阶段四、恢复阶段③出血情况参数得分呼吸频率2SpO₂0SpO₂时是否氧疗2心率2收缩压3体温1意识3总分13英国国家早期预警评分(national

early

warning

score,NEWS)是一种早期标准化评估患者病情的

工具，对急诊住院患者评估有较强效能。

NEWS

总分20分，评分越高病情越严重。按分值可依次分为

低风险、中度风险和高风险。可根据风险级别，确定临床应对程序。SEW5分颁危说分颁监频辜应财醇1

真赠14分

医购5-6分或任一项评身为3分中风I武121次

4

-

h

次

)建续对德都法行距WS通部责册护士对患流行的情评估并来定是酷醒高临测据车特滑导护士垃紧急通加医师时患者连行缩酱评结，可推据详估编院决定是否增加护设条章

高陋

迎时息者流行栽监护士度立即通知高资医师选行紧之评，详借目可考虑花升护版照界人

C

U一、缩减阶段1导管室快速响应2风险评估3前期干预二

、预备阶段三

、反应阶段四、恢复阶段注：1mmHg=0.133kPa;A:意识清醒；V:对声音有反应；P:对疼痛有

反应；U:

无反应NEWS分值对应监测频率和临床应对程序应

用NEWS

评分进行危险分级护理要点9-0

-10

n-290

231

1-0

1-01

mAPU8可

吸

鲜

事

/

武50S150,向婚者摩6

年

4

次

m

m

)29一

-189世畅舌51-第NEWS评分15共3254I如瓶体湿粉经

林启动大出血红色预警识别出三重高危因素：腹腔出血量>1500ml

、Hb

下降(72g/L)

、

凝血功能异

常(APTT59.3秒)。立即启动大出血红色预警，通知介入医师及血库，提前备

好去白细胞悬浮红细胞6U,

病毒灭活冰冻血浆600ml。预防低体温性凝血功能障碍3

使用38℃恒温毯预防低体温性凝血功能障碍。建立生命线2

20号和22号静脉留置针开放双上肢静脉通路，连接加温输液器快速输注晶体液。一、缩减阶段1导管室快速响应2风险评估3前期干预二

、预备阶段三、反应阶段四、恢复阶段护理要点1导管室准备抢救仪器、药品抢救仪器：除颤仪、呼吸机、简易

呼吸器、气管插管设备、吸引器等。

药品：盐酸利多卡因、肝素、碘克

沙醇、0.9%氯化钠冲洗盐水、盐酸

肾上腺素、地塞米松、阿托品、鱼

精蛋白等。介入耗材准备介入手术基本耗材与止血常用

耗材，包括一次性无菌手术包、无

菌手套、5F动脉鞘、超滑导丝、5F

Cobra

导管、5F

Pig导管、微导丝、

微导管、高压注射器、高压延长管、

明胶海绵栓塞剂等。一

、缩减阶段二、预备阶段1高效术前准备2应急预案三、反应阶段四、恢复阶段设备技师完成DSA

设备调试，

能正常运行。

护理要点医生与家属签输血同意书医生下达配血医嘱，打印输血申请单(一式两份)医生与输血科联系急配血69476/8368395介入护士联系病房送配血条码和试管(条码*3+紫管*2)介入护士采血(2个紫管),在2份输血申请单上签字病房护士送血标本和申请单至输血科病房护士收到取血通知，带取血单和密闭取血箱

取血送至介入室(取回血制品和输血记录单)医生下达输血医嘱，介入护士按照输血查对制度输血图介入术中输血应急预案流程一

、缩减阶段二、预备阶段1高效术前准备2应急预案三

、反应阶段四、恢复阶段启动介入术中输血应急预案流程护理要点3、建立中心静脉通路：患者现有2条外周静脉通路，分别为20号和22号静脉留

置针，考虑患者需输注升压

药并且有输血要求，迅速为

患者建立了中心静脉通路。2、

心

电

监

护：立即心电、血压、血氧饱和度监测，给予鼻导管吸氧5L/min,严密观察意识、尿量及出血量等。1、

安

置

体

位：核对患者身份，将患者抬上

手术床，挡好床档，固定好

尿管和引流管，暴露手术穿

刺部位，同时注意保暖。一

、缩减阶段二、预备阶段三、反应阶段1生命体征动态维持2介入操作专业配合四、恢复阶段护理要点5、

输

血：在未控制出血前，理想的复苏液体为血浆及红细胞悬液。实验室指标：血红蛋白72g/L,凝血酶原时间14.4秒，活化部分凝血活酶时间43.7秒。临床表现：皮肤粘膜苍白，腹腔可见较多血性引流液。处理措施：预约输注去白细胞悬浮红细胞6U,

病毒灭活冰冻血浆600ml,

冷沉淀凝血因子10U。护士协助医生进行配血、取血、输血等操作。4、

补

液

升

压：活动性出血未控制前，采取限制性液体复苏策略：患者进入导管室后，立即经中心静脉通路快速输入0.9%氯化钠注射液500ml+

羟乙基淀粉500ml

,

当患者收缩压维持在80～90

mmHg

时，减缓输液速度至80滴/min。升压药使用：遵医嘱去甲肾上腺素18mg+

生理盐水41ml,5ml/h

泵入提升血压，改善重要脏器血液灌注。一

、缩减阶段二

、预备阶段三、反应阶段1生命体征动态维持2介入操作专业配合四、恢复阶段护理要点2、结合手术进程准确传递耗

材精通各种介入耗材的性能

。当医生超选至出血的卵

巢动脉分支时，能迅速、准确地传递所需的微导管、微导丝和栓塞材料。3、栓塞配合考虑到保留患者卵巢功能，提前准备好明胶海绵，切碎后与对比剂混合，分次注入。同时结合患者症状和

体征及时发现误栓并发症。1、准确设置高压枪参数密切关注手术进程，根据医嘱精准设置造影剂的流

速、总量及压力，并确保连

接紧密无渗漏。造影部位造影剂参数流速(ml/s)注射量(ml)压力(psi)腹主动脉15-2030-40600-1000骼内

动脉5-810-12300-400卵巢动脉3-56-8150-200一

、缩减阶段二、预备阶段三

、反应阶段1生命体征动态维持2介入操作专业配合四、恢复阶段护理要点术后护理1、穿刺点管理：股动脉穿刺处予以

加压包扎，术侧下肢伸直制动6～12

h,注意观察穿刺处有无出血或血肿，

监测足背动脉搏动、下肢皮温颜色及

感

觉

。2、预防感染：患者处于产褥期，保