工伤治疗基金管理办法

工伤治疗基金管理办法总则目的与依据为了加强工伤治疗基金的管理，保障工伤职工能够及时获得有效的治疗和康复服务，分散用人单位的工伤风险，根据《中华人民共和国社会保险法》《工伤保险条例》等相关法律法规，结合本地区实际情况，制定本办法。适用范围本办法适用于本行政区域内各类企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下称用人单位）及其职工或者雇工（以下称职工）。管理原则工伤治疗基金的管理遵循“以支定收、收支平衡、安全有效、专款专用”的原则，确保基金的合理使用和安全稳定运行。工伤治疗基金的筹集基金来源1.用人单位缴纳的工伤保险费；2.工伤保险基金的利息收入；3.依法纳入工伤保险基金的其他资金。缴费基数与费率1.用人单位应当按照本单位职工工资总额，根据社会保险经办机构确定的费率缴纳工伤保险费。职工个人不缴纳工伤保险费。2.社会保险经办机构根据用人单位使用工伤保险基金、工伤发生率和所属行业费率档次等情况，确定用人单位缴费费率，并适时进行调整。缴费方式用人单位应当按月向社会保险经办机构申报应缴纳的工伤保险费数额，经社会保险经办机构核定后，在规定的期限内缴纳工伤保险费。工伤治疗基金的使用使用范围1.治疗工伤的医疗费用和康复费用；2.住院伙食补助费；3.到统筹地区以外就医的交通食宿费；4.安装配置伤残辅助器具所需费用；5.生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；6.一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；7.终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；8.因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；9.劳动能力鉴定费。申请与审核1.职工发生工伤后，用人单位应当及时将工伤职工送往签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。2.用人单位、工伤职工或者其近亲属应当在规定的时间内，向社会保险经办机构提出工伤治疗费用报销申请，并提交相关材料，包括工伤认定决定书、医疗费用明细清单、诊断证明等。3.社会保险经办机构收到申请后，应当对申请材料进行审核，必要时可以进行调查核实。对于符合规定的申请，应当及时予以报销；对于不符合规定的申请，应当书面通知申请人并说明理由。费用结算1.工伤治疗费用实行直接结算制度，即医疗机构与社会保险经办机构直接结算符合规定的工伤治疗费用。2.对于一些特殊情况，如异地就医等，工伤职工可以先垫付医疗费用，然后按照规定向社会保险经办机构申请报销。监督与管理1.社会保险经办机构应当建立健全工伤治疗基金使用管理制度，加强对工伤治疗费用的审核和监督，防止基金的浪费和滥用。2.医疗机构应当严格执行工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，合理诊疗，规范收费。3.用人单位、工伤职工或者其近亲属不得骗取工伤治疗基金，如有违反，将依法追究法律责任。工伤治疗基金的管理与监督管理机构社会保险经办机构负责工伤治疗基金的日常管理工作，包括基金的筹集、使用、核算等。财务管理1.工伤治疗基金应当存入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理。2.社会保险经办机构应当建立健全财务管理制度，定期对基金的收支情况进行审计和检查，确保基金的安全和完整。监督检查1.人力资源社会保障行政部门应当加强对工伤治疗基金管理工作的监督检查，定期对社会保险经办机构的基金管理情况进行考核和评估。2.财政部门、审计机关应当按照各自职责，对工伤治疗基金的收支、管理情况进行监督。3.工会组织依法维护工伤职工的合法权益，对用人单位和社会保险经办机构的工作进行监督。工伤治疗服务协议管理协议签订社会保险经办机构应当与医疗机构、康复机构、辅助器具配置机构等签订服务协议，明确双方的权利和义务。服务要求1.医疗机构、康复机构、辅助器具配置机构等应当按照服务协议的约定，为工伤职工提供优质、高效、合理的治疗和康复服务。2.服务机构应当严格执行工伤保险相关政策和规定，不得擅自提高收费标准、扩大收费范围。考核与奖惩1.社会保险经办机构应当定期对服务机构的服务质量进行考核，考核结果与服务费用结算挂钩。2.对于服务质量好、管理规范的服务机构，给予适当的奖励；对于存在违规行为的服务机构，视情节轻重给予警告、暂停服务协议、解除服务协议等处理。法律责任用人单位责任1.用人单位未按照规定缴纳工伤保险费的，由社会保险行政部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。2.用人单位瞒报工资总额或者职工人数的，由社会保险行政部门责令改正，并处瞒报工资数额1倍以上3倍以下的罚款。3.用人单位、工伤职工或者其近亲属骗取工伤治疗基金的，由社会保险行政部门责令退还，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。服务机构责任1.医疗机构、康复机构、辅助器具配置机构等违反服务协议的，社会保险经办机构可以根据协议约定，暂停或者解除服务协议。2.服务机构骗取工伤治疗基金的，由社会保险行政部门责令退还，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。管理机构责任社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由人力资源社会保障行政部门责令改正；给工伤职工或者用人单位造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：1.未按照规定保存用人单位缴费和职工享受工伤保险待遇情况记录的；2.