重症药疹患者医疗护理员服务规范（征求意见稿）

1T/HZASXXXX—XXXX重症药疹患者医疗护理员服务规范本文件规定了重症药疹患者（以下简称患者）医疗护理员（以下简称护理员）照护护理服务的人员要求、服务内容及要求、外用药使用、日常服务记录和服务评价与改进。本文件适用于护理员对患者的照护护理服务。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1重症药疹患者Severedrugrashpatients机体对某种药物产生的严重不良反应，导致皮肤出现不同类型的皮损，严重时可能引起多器官损伤，甚至危及生命。3.2医疗护理员medicalnursingassisstants主要提供辅助护理等医疗辅助的服务人员。注：医疗护理员不属于医疗机构卫生专业技术人员。4人员要求4.1应具备初中及以上学历，年龄符合18周岁～55周岁。4.2应具备责任心、耐心及抗压能力。4.3应进行岗前培训，培训考核通过后方可上岗。4.4应持有有效期内的健康证明。4.5应掌握生活照护、基础护理、安全急救、心理照护等技能。4.6应熟悉重症药疹相关知识，每年参加培训不少于50学时，包括药疹护理、感染防控等专业培训。4.7在医生、护士的指导下，根据病人病情，开展日常照料评估，并做好日常服务记录工作。5服务内容及要求5.1概述服务内容应包括皮肤及黏膜护理、疼痛管理辅助、营养支持、环境及个人卫生管理、血栓预防、出入量记录等六方面，各项服务按本文件5.2～5.7执行，服务管理清单见附录A。5.2皮肤及黏膜护理5.2.1皮肤护理5.2.1.1按医嘱及药品使用说明，在护士指导下进行正确使用外用药操作，外用药使用符合本文件第6章的要求。5.2.1.2每两小时协助患者翻身一次，可使用翻身垫、气垫床等辅助翻身设备。翻身时动作应轻缓、协调，不应使用拖、拉、推等动作。2T/HZASXXXX—XXXX5.2.1.3观察皮肤状况，发现红斑、脓疱或水疱、剥脱面积及剥脱面有脓性物质时，应及时报告护士。5.2.1.4检查敷料粘贴情况，发现有松动、脱落等情况时，应及时告知护士处理。5.2.2眼部护理5.2.2.1在护士指导下进行用无菌生理盐水或专用眼部清洁液轻缓清洁眼周分泌物，由内眦向外眦方向擦拭的操作。5.2.2.2在护士指导下进行正确滴注眼药水和涂抹眼药膏的操作，操作前应洗净双手，核对药品名称、浓度、有效期等信息。5.2.2.3观察眼部状况，发现眼睑水肿、眼周分泌物异常、视物模糊等情况时，应及时报告护士。5.2.3鼻部护理5.2.3.1在护士指导下进行用生理盐水棉球或专用鼻腔清洁液清洁鼻腔的操作，动作应轻缓。5.2.3.2观察鼻腔内状况，发现有红肿、出血等情况时，应及时报告护士。5.2.4耳部护理5.2.4.1在护士指导下进行用生理盐水棉清洁耳部的操作，包括耳廓、外耳道等部位，动作应轻缓。5.2.4.2在护士指导下进行使用滴耳剂的操作，操作前应将滴耳剂瓶体握在手中片刻，使药液温度接近体温。5.2.4.3观察耳部状况，发现有异常分泌物时，应及时报告护士。5.2.5口腔护理5.2.5.1应根据患者口腔情况选择正确的漱口水，协助患者进行口腔含漱，每次含漱时间不少于30秒，每日4次～6次。5.2.5.2在护士指导下进行在唇部使用外用药的操作，保持唇部清洁湿润。5.2.5.3观察口腔及唇部状况，发现有口腔溃疡增多、唇部红肿、破溃面积变大等情况时，应及时报告护士。5.2.6会阴护理5.2.6.1在护士指导下进行进行会阴护理的操作，便后用温水或专用会阴清洗液从前向后轻缓清洗会阴，保持会阴部清洁干燥。5.2.6.2在护士指导下进行使用会阴部外用药的操作，涂抹均匀，注意观察用药后皮肤反应。5.2.6.3观察会阴部状况，发现红肿、破溃面积变大、分泌物异常等情况，应及时报告护士。5.3疼痛管理辅助5.3.1疼痛评估协助5.3.1.1在护士指导下进行评估患者疼痛情况的操作，疼痛评估方法见附录B。5.3.1.2通过倾听患者对疼痛的描述和观察患者的表情、肢体动作等疼痛相关表现，及时向护士报告患者疼痛情况。5.3.2非药物干预5.3.2.1协助患者调整至舒适体位，根据患者病情和疼痛部位选择半坐卧位、侧卧位等合适的体位。5.3.2.2通过聊天、播放音乐、协助观看电子产品等方式转移患者注意力，缓解疼痛带来的不适感。5.3.3药物干预协助5.3.3.1在护士指导下进行使用漱口水缓解口腔疼痛的操作。5.3.3.2在护士指导下进行进行湿敷的操作。5.3.3.3协助患者按时口服药物止痛。5.4营养支持5.4.1饮食方案T/HZASXXXX—XXXX35.4.1.1根据患者病情和医嘱，协助患者调整至合适的进食体位，宜采取半坐卧位或抬高床头30°~50°,防止呛咳。协助患者进食时，动作要缓慢、耐心，不应催促患者。5.4.1.2按医嘱正确喂食营养品，注意温度适宜，不应过热或过冷。5.4.1.3采用鼻饲支持时，应注意营养液的温度、速度和量，防止反流、误吸。5.4.1.4采用胃肠外营养支持时，应遵守无菌操作原则，防止感染。5.4.2营养监测观察患者进食过程中状况，发现以下情况时，应及时报告护士：a)发生呕吐：呕吐物颜色为血性；b)出现便血：便血颜色为鲜红或柏油色。5.5环境及个人卫生管理5.5.1环境卫生管理5.5.1.1应保持病房干净、舒适，及时清理垃圾。5.5.1.2病房应适时通风换气，每日至少2～3次，每次通风30分钟左右，保持空气清新。5.5.1.3应定期清理，将患者物品分类摆放整齐，床头柜保持整洁、无杂物。5.5.1.4应及时更换污染的床单位。5.5.1.5将医疗废弃物放入指定的医疗垃圾桶内，按照医疗废物管理规定进行分类收集、转运和处理。5.5.2患者卫生管理5.5.2.1应及时更换患者被污染的病服。5.5.2.2应定期修剪患者指甲及毛发。5.5.2.3一次性餐具、一次性口罩等一次性物品不应反复使用，使用后按规定处理。5.5.3护理员卫生管理5.5.3.1保持自身工作服整洁干净，每周应清洗更换一次，工作服被污染时及时更换。5.5.3.2每次护理患者前后，按“七步洗手法”进行手卫生，洗手时间不少于15秒，必要时使用手消毒剂进行消毒。5.5.3.3护理患者时应全程佩戴口罩，规范佩戴（遮住口鼻）；同时应佩戴手套，操作前检查手套完整性，操作后及时更换手套，并进行手卫生。5.6血栓预防5.6.1体位干预5.6.2运动指导5.6.2.1协助患者进行下肢针对性运动，包括踝泵运动和股四头肌锻动，每日3组～4组，每组10次~注1：踝泵运动方法为患者仰卧位，双腿伸直，缓慢勾起脚尖，保持10秒，然后缓慢下压脚尖，保持10秒，重复进注2：股四头肌锻炼方法为患者仰卧位，双腿伸直，收缩大腿前方肌肉，保持5秒～10秒5.6.2.2根据患者病情和医嘱，协助患者床边坐起或下床活动，活动全程做好安全防护，防止跌倒。5.6.3异常监测观察患者下肢状态，发现肿胀、疼痛等情况时，应及时报告护士。5.6.4压疮预防5.6.4.1应对患者皮肤颜色进行观察，观察受检部位的水肿、硬度和疼痛变化。T/HZASXXXX—XXXX45.6.4.2应对患者进行预防性皮肤护理，采用压疮预防的新型疗法，保持皮肤清洁并适当保湿，大小便失禁后立即清理皮肤。不应使用碱性肥皂和清洁剂，不应用力摩擦皮肤。5.6.4.3每2小时左右翻身一次，特殊患者根据需求更频繁或更缓慢的翻身间隔。5.7出入量记录5.7.1应准确记录患者的出入量，包括饮水量、进食量等入量，以及尿量、呕吐量、大便量等出量。5.7.2应记录时间精确到小时，宜采用表格形式记录，数据应真实、准确、完整。6外用药使用6.1药液湿敷采用开放性冷湿敷法，将6层～8层的厚纱布块浸入常温或稍冷藏后溶液内，取出拧至半干，将其贴敷于皮损处，应与皮肤紧密贴实，每日湿敷2次～3次，每次10分钟～20分钟。注3：厚纱布块可选择纱布口罩或毛巾，不应使用注6：渗出较多时应增加湿敷次数，并定时注7：湿敷后皮损无明显渗出时，则改换其他6.2药膏涂抹药膏的用量可以用一个指尖单位（FTU）来衡量，一个FTU大约是0.5g，够成人涂抹2%体表面积的皮损。不同部位对应体表面积见表1。表1不同部位对应体表面7日常服务记录7.1记录原则各项服务操作完成后，应进行日常服务记录，记录应及时、准确、完整和规范。7.2记录内容日常服务记录内容包括但不限于：a)日常照料评估记录：1)评估的时间、评估内容及结果，包括基础生命体征、皮肤状况、营养状况、生活自理能力、心理状态等各项评估指标的具体数值和描述；T/HZASXXXX—XXXX52)评估过程中出现异常情况，详细记录异常表现、发生时间及处理措施，后续跟踪记录异常情况的变化和转归。b)生活照料服务记录：1)记录个人卫生护理的时间、内容及患者皮肤、口腔等部位的情况；2)记录饮食照料的时间、食物种类、进食量及患者进食情况；3)记录排泄照料的时间、大小便情况及处理措施；4)记录睡眠照料的时间、措施及患者睡眠情况。c)病情观察与协助治疗服务记录：1)记录病情观察的时间、发现的异常情况及报告医护人员的时间和处理措施；2)记录协助治疗的时间、操作内容及患者反应。d)安全防护服务记录：1)记录防跌倒/坠床、防压疮、防感染、防窒息等安全防护措施的实施时间、内容及效果；2)对于发生的安全事件，详细记录事件发生的时间、经过、处理措施及结果。e)心理支持服务记录：1)记录与患者沟通交流的时间、内容及患者心理状态变化；2)记录为患者提供的娱乐活动及患者参与情况和反应。7.3记录保存7.3.1应使用统一的纸质或电子记录表格，按照患者住院号或床号顺序进行整理和保存。7.3.2纸质记录应妥善保管，防止损坏、丢失；电子记录应定期备。7.3.3记录保存期应不少于30年。8服务评价与改进8.1应建立信息反馈机制，公开意见反馈渠道，通过网络、电话等途径提供服务对象进行意见反馈。8.2应建立服务评价机制，定期开展服务满意度调查，并根据结果采取改进措施。T/HZASXXXX—XXXX6（资料性）重症药疹护理员管理清单重症药疹护理员管理清单见表A.1。表A.1重症药疹护理员管理清单患者姓名：楼层床号：护理员姓名：日期：T/HZASXXXX—XXXX7表.1重症药疹护理员管理清单(续)T/HZASXXXX—XXXX8（资料性）疼痛评估方法B.1数字评分法（NumericalRatingScale,NRS）B.1.1适用人群意识清醒、能理解数字的成人及儿童(≥6岁）。B.1.2评估方法患者用0～10分描述疼痛强度：0分为无痛，10分为最剧烈的疼痛，数字从小到大表示疼痛程度由轻到重逐步加剧。可口头报告或手指指向数字标尺。B.1.3评分标准数字评分法评分标准见表A.1。表B.1数字评分法评分标准0B.2语言评分法（VerbalRatingScale,VRS）B.2.1适用人群老年或文化水平较低患者。B.2.2评估方法患者用0～10级描述疼痛强度：0级为无痛，3级为最剧烈的疼痛，数字从小到大表示疼痛程度由轻到重逐步加剧。B.2.3评分标准语言评分法评分标准见表A.2。表B.2语言评分法评分标准0123B.3面部表情疼痛量表（FacesPainScale-Revised,FPS-R）B.3.1适用人群儿童(≥3岁）、认知障碍或语言沟通困难者。B.3.2评估方患者选择与自己疼痛最接近的面部表情疼痛图（见图A.1），从微笑到哭泣依次代表疼痛程度。微笑即0分为无痛，哭泣为10分为最剧烈的疼痛，每图对应2分，数字从小到大表示疼痛程度