护理电子病历管理办法

护理电子病历管理办法总则目的与依据为规范护理电子病历管理，提高护理工作质量和效率，保障医疗安全，根据《中华人民共和国电子签名法》《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例》《护士条例》等相关法律法规及《电子病历基本规范（试行）》《电子病历应用管理规范（试行）》等行业标准，结合护理工作实际，制定本办法。适用范围本办法适用于各级各类医疗机构护理电子病历的管理。护理电子病历是指护士在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的重要组成部分。管理原则护理电子病历管理应当遵循客观、真实、准确、完整、及时、安全的原则。医疗机构应当加强护理电子病历管理，建立健全管理制度，保障护理电子病历的质量和安全。护理电子病历的建立系统要求医疗机构应当具备完善的信息系统，以支持护理电子病历的建立、存储、传输和使用。信息系统应当符合国家相关标准和规范，具备数据安全、数据备份、访问控制等功能，确保护理电子病历的安全性和可靠性。人员培训医疗机构应当对护士进行护理电子病历系统的使用培训，使其熟悉系统的操作流程和功能，掌握护理电子病历的书写规范和要求。培训内容应当包括法律法规、职业道德、病历书写规范、信息系统操作等方面。病历内容护理电子病历内容应当包括患者基本信息、护理评估、护理计划、护理措施、护理记录、健康教育等。护理记录应当客观、真实、准确、完整、及时，体现护理工作的连续性和动态性。护理评估应当全面、系统，包括患者的生理、心理、社会等方面的情况。护理计划应当根据护理评估结果制定，具有针对性和可操作性。护理措施应当具体、明确，便于执行和评价。健康教育应当根据患者的病情和需求，提供个性化的健康指导。书写规范护士应当按照护理病历书写规范和要求，使用中文和医学术语，客观、真实、准确、完整、及时地书写护理电子病历。护理电子病历应当使用统一的模板和格式，避免随意更改。护理记录应当按照时间顺序进行书写，记录内容应当与实际护理工作相符。护士在书写护理电子病历过程中，应当认真核对患者信息，确保病历内容的准确性。护理电子病历的使用权限管理医疗机构应当建立护理电子病历访问权限管理制度，明确不同人员的访问权限。只有经过授权的人员才能访问和使用护理电子病历。护士应当妥善保管自己的账号和密码，不得随意泄露。数据共享医疗机构应当推进护理电子病历的信息共享，实现与其他医疗信息系统的互联互通。在保障患者隐私和信息安全的前提下，不同医疗机构之间可以共享护理电子病历信息，为患者提供连续、高效的医疗服务。质量控制医疗机构应当建立护理电子病历质量控制体系，定期对护理电子病历的质量进行检查和评价。质量控制内容包括病历书写规范、内容完整性、数据准确性等方面。对存在问题的护理电子病历，应当及时进行整改。统计分析医疗机构应当利用护理电子病历数据进行统计分析，为护理管理决策提供依据。统计分析内容包括护理工作量、护理质量指标、护理不良事件等方面。通过统计分析，发现护理工作中存在的问题，及时采取改进措施，提高护理工作质量和效率。护理电子病历的存储与安全存储要求医疗机构应当按照国家有关规定，对护理电子病历进行存储和管理。护理电子病历应当存储在符合国家信息安全等级保护要求的信息系统中，定期进行数据备份，防止数据丢失。安全管理医疗机构应当加强护理电子病历的安全管理，采取必要的安全技术措施，保障护理电子病历的保密性、完整性和可用性。安全技术措施包括身份认证、访问控制、数据加密、防火墙等。医疗机构应当制定应急预案，应对可能出现的信息安全事件，确保护理电子病历的安全。隐私保护医疗机构应当严格保护患者的隐私，不得泄露患者的护理电子病历信息。在使用和共享护理电子病历信息时，应当遵循患者知情同意原则，确保患者的合法权益得到保障。护理电子病历的封存与启封封存条件发生医疗事故争议时，医疗机构应当在医患双方在场的情况下，对护理电子病历进行封存。封存的护理电子病历可以是纸质形式，也可以是电子数据形式。封存程序封存护理电子病历应当由医疗机构指定的专人负责，在医患双方在场的情况下进行。封存的护理电子病历应当一式两份，医患双方各执一份。封存的护理电子病历应当加盖医疗机构公章和医患双方签字确认。启封程序封存的护理电子病历需要启封时，应当在医患双方在场的情况下进行。启封后的护理电子病历应当按照本办法的规定进行管理和使用。监督管理卫生行政部门职责县级以上地方卫生行政部门应当加强对本行政区域内医疗机构护理电子病历管理工作的监督检查。监督检查内容包括护理电子病历管理制度的建立和执行情况、病历书写质量、信息安全保障等方面。对存在问题的医疗机构，应当责令其限期整改。医疗机构职责医疗机构应当加强对护理电子病历管理工作的领导，建立健全护理电子病历管理制度，加强对护士的培训和管理，提高护理电子病历的质量和安全水平。医疗机构应当定期对护理电子病历管理工作进行自查自纠，及时发现和解决存在的问题。法律责任医疗机构责任医疗机构违反本办法规定，有下列情形之一的，由县级以上地方卫生行政部门责令限期改正；逾期不改正的，按照《医疗机构管理条例》《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理：1.未建立护理电子病历管理制度的；2.未按照规定对护士进行护理电子病历系统使用培训的；3.未按照规定书写、使用、存储、管理护理电子病历的；4.未按照规定对护理电子病历进行封存和启封的；5.违反护理电子病历安全管理规定，造成患者信息泄露的。人员责任护士违反本办法规定，有下列情形之一的，由县级以上地方卫生行政部门按照《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理：1.未按照规定书写护