医保机构定点管理办法

医保机构定点管理办法总则目的与依据为加强和规范医保机构定点管理工作，保障参保人员的基本医疗权益，提高医保基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规和国家、地方有关医保政策规定，结合本地区实际情况，制定本办法。适用范围本办法适用于本统筹地区内，经卫生健康、中医药等行政部门批准并取得执业许可的医疗机构，以及经药品监督管理部门批准并取得经营许可的零售药店（以下统称医药机构），申请成为医保定点医药机构，以及医保行政部门、医保经办机构对其进行定点管理等相关活动。基本原则医保机构定点管理遵循公平、公正、公开的原则，引入竞争机制，合理布局定点医药机构，鼓励医药机构公平参与，为参保人员提供优质、高效、便捷的医药服务。同时，坚持动态管理，建立健全退出机制，确保医保定点医药机构服务质量和管理水平不断提升。定点医药机构的申请条件医疗机构申请条件1.正式运营至少3个月；2.至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；3.主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；4.具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务管理制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；5.具有与医保政策相适应的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；6.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。零售药店申请条件1.取得药品经营许可证，并在药品监督管理部门备案；2.在注册地址正式经营至少3个月；3.至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店；营业时间内至少有1名药师在岗提供药学服务；4.具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务管理制度、药品进销存管理制度等；5.具有符合医保协议管理要求的营业场所、药品仓库、办公场所和设备；6.具有与医保政策相适应的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部医保结算数据，为参保人员提供直接联网结算；7.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。定点申请与评估申请流程医药机构愿意承担医保定点服务的，应向统筹地区医保经办机构提出书面申请，并提供以下材料：1.定点医药机构申请表；2.医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或药品经营许可证；3.营业执照；4.法定代表人（负责人）身份证明材料；5.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；6.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；7.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；8.省级及以上医疗保障行政部门规定的其他材料。评估程序医保经办机构收到医药机构申请后，对申请材料进行初审。初审合格的，医保经办机构应组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估内容包括医药机构基本情况、服务能力、管理水平、信息系统建设等方面。评估小组应根据评估情况形成评估报告，提出评估意见。医保经办机构根据评估意见，作出是否纳入定点的决定，并书面告知申请机构。定点协议管理协议签订医保经办机构与评估合格的医药机构签订医保服务协议（以下简称协议）。协议应明确双方的权利、义务和责任，包括服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等条款。协议有效期一般为1年。协议履行1.医药机构应严格遵守协议约定，为参保人员提供合理、必要的医药服务，执行医保政策规定和医保服务协议，合理使用医保基金。2.医保经办机构应按照协议约定，及时为医药机构结算医保费用，提供医保政策咨询和业务指导，对医药机构的服务行为进行监督检查。3.双方应建立沟通协调机制，定期召开联席会议，及时解决协议履行过程中出现的问题。协议变更与解除1.协议有效期内，医药机构的名称、法定代表人（负责人）、注册地址、经营地址等信息发生变更的，应在变更之日起30个工作日内，向医保经办机构提出变更申请。医保经办机构审核通过后，与医药机构签订补充协议。2.有下列情形之一的，医保经办机构可以解除协议：医药机构违反法律法规或医保政策规定，造成医保基金重大损失的；医药机构严重违反协议约定，经催告仍不改正的；医药机构停业或歇业的；医药机构主动要求解除协议的；法律法规和协议约定的其他情形。3.医药机构对医保经办机构解除协议有异议的，可以在收到解除协议通知之日起15个工作日内，向医保经办机构提出申诉。医保经办机构应在收到申诉之日起30个工作日内作出答复。监督管理医保行政部门监督医保行政部门应加强对医保定点管理工作的监督指导，制定和完善医保定点管理政策，对医保经办机构的定点管理工作进行监督检查，依法查处医保定点医药机构的违法违规行为。医保经办机构监督医保经办机构应建立健全医保定点医药机构考核机制，定期对医药机构的服务质量、费用控制、医保政策执行等情况进行考核。考核结果与医保费用结算、协议续签等挂钩。同时，医保经办机构应加强对医保基金使用情况的监控，通过智能审核、现场检查等方式，及时发现和纠正医药机构的违规行为。社会监督鼓励社会各界对医保定点医药机构的服务行为进行监督。医保行政部门和医保经办机构应设立举报投诉电话和信箱，接受社会公众的举报投诉。对经查实的举报线索，给予举报人一定的奖励。定点医药机构的权利与义务权利1.获得医保政策、管理等方面的咨询服务；2.按照协议约定获得医保费用结算；3.对医保经办机构的管理和服务提出意见和建议；4.对医保经办机构作出的处理决定有异议的，享有申诉、行政复议、行政诉讼等权利。义务1.严格遵守医保法律法规和政策规定，执行医保服务协议；2.为参保人员提供优质、高效、便捷的医药服务，保障参保人员的合法权益；3.规范医药服务行为，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，控制医药费用不合理增长；4.配合医保行