DB4202T 31-2023 养老机构康复护理服务规范

ICS03.080.20CCSA12DB4202黄石市市场监督管理局发布IDB4202/T31—2023前言 12规范性引用文件 13术语和定义 14基本原则 25管理要求 26服务内容及要求 27场地要求 58设施、设备要求 59康复服务人员 610安全与应急管理 611质量评价与改进 6附录A（资料性）养老机构老年人康复服务初次评估表 7附录B（资料性）康复治疗中期评定记录表 10附录C（资料性）康复治疗末期评定记录表 11附录D（资料性）养老机构康复服务流程图 12附录E（资料性）养老机构老年人康复服务处方 13附录F（资料性）养老机构老年人吞咽功能评估与训练 20附录G（资料性）语言认知障碍评估（MoCA）与康复训练 22DB4202/T31—2023本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件由湖北鄂东医养集团康养产业发展有限公司提出。本文件由黄石市民政局归口管理。本文件起草单位：黄石东钢养护院、湖北鄂东医养集团康养产业发展有限公司。本文件主要起草人:景绘涛、周亮、江庆花、左苗、谢正华、高霞、王利卫、程忠。DB4202/T31—20231养老机构康复服务规范本文件规定了养老机构康复服务的基本原则、管理要求、服务内容及要求、场地要求、设施和设备要求、康复服务人员、安全与应急管理、质量评价与改进。本文件适用于养老机构为老年人提供维持和保留现有身心功能、改善和恢复心理、精神、身体障碍和社会活动能力所采取的服务活动。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB24436康复训练器械安全通用要求GB/T37276-2018养老机构等级划分与评定GB38600养老机构服务安全基本规范GB/T42195老年人能力评估规范GB50763无障碍设计规范JGJ450老年人照料设施建筑设计标准MZ/T174-2021养老机构辅助器具基本配置MZ/T187-2021养老机构岗位设置及人员配备规范3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1养老机构康复服务Rehabilitationservicesforelderlycareinstitutions养老机构工作人员根据老年人的特点和对康复的需求，为老年人提供康复咨询、康复教育指导、康复训练、康复护理、生活辅助器具适配、训练使用等康复服务的总称，主要包括功能锻炼、健康活动、康复知识普及和指导、心理疏导、改善社会交往与活动能力、失智失能和疾病康复训练方面的帮助与训练。3.2康复咨询Rehabilitationcounseling养老机构康复人员运用专业化知识、技术资源和科学方法，为养老机构老年人普及康复服务知识，解答康复服务过程的疑虑，指导日常生活中自我康复的方法与需要注意事项的一种服务。3.3入住评估OccupancyassessmentDB4202/T31—20232养老机构评估人员参照GB/T42195的要求，结合养老机构制定的各项评估指标，对新入住的老年人的基础运动能力、精神状态、感知觉、社会参与能力、基本医疗信息和身心功能状态进行综合分析和评估，确定老年人护理等级。3.4康复评估Rehabilitationevaluation养老机构康复服务专业人员在入住评估的基础上，对老年人需要康复的身心功能状况及其水平进行客观、定性或定量的描述，以决定是否适合在养老机构进行康复训练，以及开展康复训练的项目，并提出康复服务的问题、康复的方法和措施、康复服务的时间和可行性。康复服务的目标可设定为短期目标、中期目标和长期目标。康复评估可分为初期康复评估、中期康复评估和末期康复评估。康复评估表见附录A、附录B、附录C。3.5康复护理Rehabilitationnursing将康复技术运用于翻身、起卧、入厕、体位转移、上下楼梯、进食等日常生活照料当中，以预防继发性功能障碍，以及维持、改善或提高老年人身体功能、生活自理能力为目标的护理活动。4基本原则4.1养老机构开展康复服务，应事先征得老年人或老年人家属知情同意，并签订老年人康复服务协议书面文件。4.2养老机构康复服务应体现尊重和沟通原则，养老机构康复服务人员应尊重老年人的人格和服务需求，在康复过程中应多与老年人进行交流，及时了解老年人的康复意愿和心理变化，鼓励老年人参加康复服务活动。4.3养老机构应开展老年人基本康复服务，主要包括康复知识宣教、文体活动、肢体功能康复训练活动、心理疏导以及促进老年人社会交往的活动等。4.4提供医疗康复服务养老机构，可根据需求为慢性病、失智、肢体功能障碍的老年人提供认知康复、肢体康复和康复护理服务。5管理要求5.1凡达到三级的养老机构康复服务应符合GB/T37276-2018中4.11的相关要求，康复服务质量应纳入养老机构质量控制体系。5.2应建立康复服务管理制度、康复服务流程和诊疗常规、康复服务操作规范、康复服务考核检查制度、责任追究和持续改进制度。康复服务流程图见附录D。5.3养老机构应建立康复服务人员岗位职责，康复服务人员应定期参加各上级业务部门组织的岗位培训与继续教育培训。5.4主要服务指标：康复服务建档率＞85康复评估率＞85康复设备完好率100并且至少每3个月要检查1次，发现问题立即停止使用，及时维修；康复服务满意率＞85并且至少每半年调查一次。6服务内容及要求6.1服务评估DB4202/T31—202336.1.1养老机构提供康复服务前，应先由专业康复人员根据老年人的需求，对老年人的身心受限功能水平进行初次评估。并根据初次评估的结果确定功能康复的目标、措施和计划。6.1.2康复服务的专业人员宜每1～2月对老年人接受康复服务的内容、方法和效果进行阶段性评估或中期评估。终止老年人康复服务时，应对整个康复服务工作进行小结或进行末次康复评估。评估包含以下内容：a)对于自理老人，评估内容可围绕预防失能、预防社会功能退化等方面进行；b)对于已经存在功能降碍、认知水平下降及心理情绪异常等情况的老年人，可对他们的功能状态、自理能力进行针对性评估，以确定相关功能损害程度，并为康复效果提供依据。6.2功能康复服务6.2.1肢体康复6.2.1.1自理老人6.2.1.1.1宜开展低强度有氧运动训练，包括关节活动训练、肌肉训练、心肺功能训练、平衡功能训练、转移训练、步行功能训练，如健步走、拍打操、太极等。6.2.1.1.2宜开展群体康复训练,例如舞蹈、手工艺作品、书法绘画、下棋、编织作业等。6.2.1.2半自理老人宜进行康复服务的内容以日常生活能力的训练为重点，包括穿脱衣训练、洗漱训练、进食训练、床上体位转移训练、呼吸训练、坐位训练、排便训练等。6.2.1.3完全不自理老人宜进行的康复服务的内容包括拍背、翻身训练、维持关节活动范围、排便训练等。相关的康复服务处方见附录E。6.2.2语言及吞咽康复6.2.2.1语言康复6.2.2.1.1对有语言交流障碍的老年人，宜采用交流能力训练方法，让患失语症的老年人最大限度地利用残存交流能力，根据老年人不同的交流水平，采取适应的对应方式，尽可能的与他人交流或建立有效联系。6.2.2.1.2语言交流能力训练通常选用接近现实生活的训练材料，如实物、照片等，调动老年人的兴趣和训练动机，不仅用口语，还可以使用书面语、手势语、图画等代偿手段传递信息。6.2.2.2吞咽康复6.2.2.2.1对有吞咽障碍的老年人，应根据吞咽障碍的评估等级在治疗师指导下进行功能训练。可参考采用附录F中F.2的康复训练方法。吞咽功能评估表见附录F。6.2.2.2.2在进行吞咽康复训练摄食时，应注意进食安全。6.2.3认知康复6.2.3.1对有认知障碍的老年人，根据需求，宜开展认知（失智）康复训练。6.2.3.2认知（失智）康复项目包括怀旧疗法、童年疗法、音乐疗法、游戏疗法、感统训练、认知训练等。也可参考采用附录G中G.1的康复训练方法。DB4202/T31—202346.2.3.3认知功能评估表见附录G。6.2.4心理康复6.2.4.1对有心理问题或困扰的老年人，可根据其心理活动情况、精神状态在专业的心理治疗师和社工师的指导下开展系列精神慰藉及心理疏导工作。6.2.4.2心理康复服务宜包括焦虑、抑郁、恐惧、孤独情绪和睡眠障碍的调整、心理创伤的处理、健康心态的培养、人际沟通和社会适应性的辅导等。6.2.4.3心理康复服务的形式采取个别或团体心理健康服务方式。6.2.4.4养老机构宜设置为老年人提供心理与精神支持服务的专用场所，布置应安全、安静、整洁、温馨、舒适，采光和通风良好，温度适宜，并配备必要的设施设备、用品。6.2.5文体康复6.2.5.1应组织安排适合老年人开展的文体健康活动。6.2.5.2老年人的文体康复包括书法、绘画、唱歌、阅读以及适合的体育项目等。6.2.5.3开展文体康复活动应首先保证老年人的安全。6.2.6社会康复6.2.6.1根据老年人的需要，养老机构应在社工师的指导下为老年人提供社会支持服务。6.2.6.2社会支持服务的内容可包括法律援助、获得家庭成员的支持、老年人之间的交流及定期举办社会交往活动等。6.2.6.3社会康复开展的活动可包括法律咨询、社会支持性小组活动、阅读、聊天、生日及重要节日庆祝活动。6.3康复护理6.3.1对有康复护理需求的老年人，根据其需求开展康复护理服务。6.3.2康复护理服务应围绕在老年人的日常生活过程中，注意预防继发性功能障碍，以及维持、改善或提高身体功能，帮助老年人进行自理活动的训练。6.3.3主要工作内容可包括必要的肢体活动、良肢体位的摆放、体位转移及并发症的预防等。6.3.4在康复护理过程中，应配合老年人给予心理上的支持和安慰。6.4康复宣教6.4.1康复宣教的核心是帮助老年人树立康复意识，建立康复行为和生活方式。6.4.2宜定期开展康复知识教育活动，有针对性的进行康复知识普及与指导内容及康复咨询服务。6.4.3康复宣教的内容包括慢性健康宣教，如合理饮食、睡眠和运动、康复训练的适应证、禁忌症、运动强度、频率和方式等。6.4.4康复宣教人员包括医生、护士和康复治疗师。6.4.5康复宣教的形式可采取个别宣教或团体宣教。6.5辅助器具使用6.5.1宜帮助老年人选择适合其身体残障情况的助行器具，如轮椅、手杖、肘杖、腋杖、标准式助行架、轮式助行架、助行椅、助行台等。6.5.2宜帮助老年人选择适当的生活辅助器具，如助听器、配镜、专用餐具等。6.5.3辅助器具使用训练应由获得过相关专业培训和资质的治疗师或训练师进行。DB4202/T31—202357场地要求7.1养老机构康复服务场所的设置，宜根据养老机构的规模和开展业务数量进行设计建设。有利于老年人康复的设计理念和辅助器具的安装，应体现在老年人生活的各个方面，如体位转移的康复需要、无障碍通行的要求等。7.2养老机构康复服务应根据功能不同，设置多个集中康复服务和训练的场所，有条件的养老机构宜在每个养护区设立老年人康复服务场所。场地的面积应根据30m2～50m2/60名老年人的要求进行设置，同时每个功能训练区要求不低于30m2。7.3未设立医养结合的养老机构宜根据养老机构的规模、服务对象的特点和服务内容，应在医疗康复专业人员的指导下，在养老机构独立设立或在各养护区设立老年人康复活动的训练场所。8设施、设备要求8.1设施8.1.1配置的康复服务用房和室内外公共活动区域，其面积、照明、温度、噪音应符合JGJ450的要8.1.2设施设计应符合GB50763的要求。8.1.3按医疗机构执业要求提供的康复服务，其设施应按医疗规范配置。8.2设备8.2.1未设置医疗康复的养老机构，建议选择安全性高、操作简单的健身器材，不建议挑选使用要求高的专业康复评估和训练设备，可配备设备包括功率自行车、起立床等。8.2.2设置医养结合的养老机构，宜根据康复服务的对象和范围、卫生部门对医院康复科的要求进行设施设备配置。推荐配置设备包括：a)运动功能康复设备：如关节功能评定装置、肌力计、握力计、平衡功能测试装置等；b)理疗设备：如低频电疗仪、短波、中频电疗仪、激光、热磁波治疗仪、神灯以及各种中医外治设备（如刮莎板、火罐）等。8.2.3设置医养结合的养老机构，宜根据机构的条件和需求，推荐配置肌电生物反馈仪、气压式循环促进仪等。8.3器具8.3.1养老机构推荐为老年人配置必要的助行器具和康复活动器具包括：a)助行器具：如手杖、手杖凳、普通框式助行器、轮椅等；b)康复活动器具：如平行杠、姿势镜、PT床、训练用楼梯、起立床等；c)体育娱乐器具：如乒乓球、羽毛球、太极柔力球等。8.3.2设置医养结合的养老机构推荐配置的器具包括：a)生活自理辅助器具：如餐饮辅助器具、OT工作台、轮椅、助行器、拐杖等；b)运动功能康复器具：如哑铃系列、平衡凳、PT床、PT凳、肩关节旋转器、训练用楼梯、姿势镜、磨砂台、木钉、套圈、滚筒、分指板、Baboth球、起立床、姿势镜、各种手杖及偏瘫助行器等。9康复服务人员DB4202/T31—202369.1养老机构宜配备专（兼）职康复医生、康复治疗师、康复训练师（员）、康复护士、康复护理员、心理咨询师和社会工作者等康复服务专业人员。康复服务专业岗位人员的配备应符合MZ/T187-20219.2老年康复服务专业人员须持证上岗，或接受系统的老年康复服务的岗前专业培训，并具备实际操作能力。9.3养老机构宜配备康复训练师（员）。康复训练师（员）可从护理人员中选拔并参加老年康复服务培训，但提供康复服务前，需要征求和接受卫生专业技术人员指导。9.4设置医疗康复部门的养老机构，应配备保证日常康复服务项目实施的专（兼）职康复服务专业人员。应按卫生部门对医院康复科的设置要求进行相关人员的配置。10安全与应急管理10.1养老机构服务安全应符合GB38600的要求。10.2康复的设备与器材，应严格依照使用流程，由康复专业人员操作或指导下操作，定期检修，依照使用年限更换和报废。10.3设施设备应符合GB24436的要求，地面应防滑，墙壁边角和家具应做钝化处理。器具、器械应符合卫生防疫部要求。10.4康复服务过程中应有专人看护和指导，应建立突发事件应急预案。如遇突发意外，应立即中止康复服务，通报医务人员救治。10.5应明确辨别老年人康复服务的适应证和禁忌证，提供有效、安全的康复服务。11质量评价与改进11.1质量控制11.1.1机构组织健全，设立专（兼）职人员负责机构内长者康复训练质量控制工作。11.1.2建立训练质量信息收集、反馈及处理等制度。11.1.3定期对薄弱环节进行分析，找出发生或潜在质量问题的原因，采取纠正或预防措施以消除该原因，同时对改进情况进行跟踪。11.2训练评价训练评价包括但不限于以下内容：a)训练内容的完成情况；b)训练人员的服务态度、服务用语、行为规范等；c)训练对象及监护人的满意度；d)投诉事项处理情况（投诉处理时间、结果反馈时限等方面）。11.3质量改进11.3.1公开组织机构、训练内容及工作人员等基本信息并及时更新。11.3.2建立训练质量跟踪与投诉渠道，开通咨询电话或设立意见本，广泛收集反馈信息。11.3.3根据评价过程中发现的问题与建议，及时进，不断提高训练质量。DB4202/T31—20237（资料性）养老机构老年人康复服务初次评估表（适用于所有入住老人）表A.1养老机构老年人康复服务初次评估表基本信息家庭环境2.起居3.厕所家庭关系2.主要陪护3.联系方式□无□高血压□糖尿病□冠心病□慢性阻塞性肺疾病□恶性肿瘤□脑卒中□严重精神障碍□结核病□肝炎□其他法定传染病□职业病□其他：50～70分=中度功能缺陷；75～95分=轻度功能缺陷；100分=ADL完全自理项目评分标准0=失禁或昏迷10=能控制2.小便0=失禁或昏迷或需由他人导尿5=偶尔失禁3.修饰0=需帮助5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须4.如厕0=依赖别人5=需部分帮助10=自理5.进食0=依赖别人5=需部分帮助(夹饭、盛饭、切面包)10=全面自理DB4202/T31—20238表A.1养老机构老年人康复服务初次评估表(续)6.转移0=完全依赖别人，不能坐(在病房及其周围，不包括走远路)0=不能动5=在轮椅上独立行动10=需1人帮助步行(体力或语言指导)15=独立步行(可用辅助器)8.穿衣0=依赖5=需一半帮助10=自理(系开纽扣、关、开拉锁和穿鞋)9.上楼梯杖也算独立)0=不能5=需帮助(体力或语言指导)0=依赖5=自理运动评估关节活动度1.梳头动作能完成□不能完成□肩外展/前屈□肘/腕屈曲2.后身摸背能完成不能完成□肩后伸/内收/内旋□肘/腕屈曲3.站立屈髋屈膝能完成□不能完成□无法单腿站立支撑□左腿屈髋屈膝□右腿屈膝屈膝4.提踵能完成□不能完成□站立位提踵□坐立位提踵□左踝背伸□右踝背伸5.蹲起能完成不能完成□无法站立支撑□左屈髋□右屈髋□左腿屈膝□右腿屈膝□左踝背屈DB4202/T31—20239表A.1养老机构老年人康复服务初次评估表(续)□无疼痛□有疼痛(若有疼痛，请选择下面选项以表示过去疼痛对你的影响)1.对日常生活的影响请在下图中用“×”标出疼痛部位□无影响□轻度影响□明显影响□完全影响2.对情绪的影响□无影响□轻度影响□明显影响□完全影响3.对行走能力的影响□正常□平地步行□上下楼梯□其他()4.对日常工作的影响(包括外出工作和家务劳动)□无影响□轻度影响□明显影响□完全影响5.对与他人关系的影响□无影响□轻度影响□明显影响□完全影响6.对睡眠的影响□正常□入睡难□容易醒□失眠□其他()7.对生活兴趣的影响□无影响□轻度影响□明显影响□完全影响评估人员DB4202/T31—2023（资料性）康复治疗中期评定记录表表B.1康复治疗中期评定记录表DB4202/T31—2023（资料性）康复治疗末期评定记录表表C.1康复治疗末期评定记录表DB4202/T31—2023（资料性）养老机构康复服务流程图护理照护、生活照料措康复评估（功能障开展康复治疗和康及康复方案调整进行末次康复评、并进图D.1养老机构康复服务流程图DB4202/T31—2023（资料性）养老机构老年人康复服务处方表E.1养老机构老年人康复服务处方观察、姿势：□自动体位□被动卧床□气管切开□经鼻/经口插管□左/右上臂PICC□胃管□尿管□其他疼痛：□NT□无□有，部位、性质皮肤状况：□正常□异常精神状况、意识及认知：□正常□昏迷□昏睡□嗜睡认知：□MMSE=□MoCA=发病前活动情况：□生活自理□生活欠自理，需他人帮忙肌张力：□正常□异常部位：/4级肌力：□正常□异常/5级PROM评定:□正常□受限□过度运动控制：上肢□NT□Brunnstrom/VI期下肢□NT□Brunnstrom/VI期手□NT□Brunnstrom/VI期平衡：□NT□维持自身静态平衡□维持自身动态平衡□外力作用下维持平衡DB4202/T31—2023表E.1养老机构老年人康复服务处方（续）协调：左指鼻-指指：□NT□稳准□不稳准跟-膝-胫：□NT□稳准□不稳准右指鼻-指指：□NT□稳准□不稳准跟-膝-胫：□NT□稳准□不稳准功能性活动：床上移动：□NT□独立完成□辅助%转移：□NT□独立完成□辅助%步行能力：□NT□Holden=ADL：□改良Barthel=/100分交流：□NT□正常□言语障碍口面部功能：□NT□正常□吞咽障碍治疗措施:短期目标:长期目标:DB4202/T31—2023表E.2自理老年人运动康复处方DB4202/T31—2023表E.3失能老人功能康复处方诊断：主要病史或治疗经过:观察、姿势：□自动体位□被动卧床□气管切开□经鼻/经口插管□左/右上臂PICC□皮肤颜色□胃管□尿管□其他疼痛：□NT□无□有，部位、性质触诊、皮肤状况：□正常□异常肌张力：□正常□异常部位：/4级意识水平：□清醒□嗜睡□朦胧认知：□MMSE总分（/30）感觉：轻触觉：□正常□减退□消失□过敏触痛觉：□正常□减退□消失□过敏深感觉（位置觉、运动觉□正常□异常PROM：□正常□过度□受限肩肘腕髋膝踝肌力：□正常□异常平衡坐/立）□NT□维持自身静态平衡□维持自身动态平衡□外力作用下维持平衡协调：□NT□稳准□不稳准DB4202/T31—2023表E.3失能老人功能康复处方（续）功能性活动：□翻身□坐起□臀桥□转移□步行ADL：□改良Barthel=/100分交流：□NT□正常□言语障碍口面部功能：□NT□正常□吞咽障碍DB4202/T31—2023表E.3失能老人功能康复处方（续）刺激部位（左/右/双侧腰背肌，腹肌，斜方肌，冈上肌，三角肌，伸肘肌臀中肌，股四头肌，股二头肌，胫前肌，腓骨6、其他：多关节主被动训练仪、站立架、助行器、拐杖使用3、ADL:DB4202/T31—2023表E.3失能老人功能康复处方（续）DB4202/T31—2023（资料性）养老机构老年人吞咽功能评估与训练F.1吞咽功能评估表F.1吞咽功能评估表一、长者状态：□瘫痪□肿瘤晚期□长期卧床□营养不良□>65岁□其它二、神志：□清醒□嗜睡□混乱□木僵□昏迷进食所需时间：□>60min□30min～60min□<30minF.2吞咽功能康复训练方法（供各机构参考使用）DB4202/T31—2023F.2.1训练目的为了提高吞咽器官的运动控制能力、强化肌肉的力量和肌群的协调性。F.2.2适用人群用于中、重度吞咽障碍患者，对于重度的吞咽障碍患者为防止误吸及保证营养水份的供给，应先留置胃管后再进行训练。F.2.3训练方法训练方法如下：a）发音训练:指导患者发出“a”音，并向两侧发“yi”音，然后再发“wu”音。发音训练一般在晨间、午睡后进行，每音持续3s～5s，连续5次～10次，2次/d～3次/d；b）舌肌、嚼肌运动:在患者未出现吞咽反射的情况下，先进行舌肌和咀嚼肌的按摩。再嘱咐患者张口，将舌尽力向外伸出，先舔下唇及左右口角，转至舔上唇及硬腭部，然后将舌缩回，闭口作上下牙齿互扣及咀嚼10次。如果患者不能自行进行舌运动时，照顾者可用纱布轻轻的把持舌，进行上下、左右运动，将舌还回原处，轻托下颌闭口，以磨牙咬动10次，分别于早、中、晚饭前进行，每次5min；c）颊肌、喉部内收肌运动:嘱患者张口后闭上，使双颊部充满气体，鼓起腮，随呼气轻轻吐出，2次/d，每次反复做5次；d）颈部的活动度训练:前后左右放松颈部，左右旋转，提肩，沉肩运动，利用颈部屈伸活动帮助患者引起咽下反射，防止误吸；e）咳嗽训练:指导患者按顺序用力深吸气、憋气、咳出，建立起排除气管异物的防御功能，提高咳出能力和防止误咽