保监会消费风险管理办法

保监会消费风险管理办法一、总则（一）目的与依据为规范保险机构消费风险管理，保护消费者合法权益，维护保险市场秩序，依据《中华人民共和国保险法》等相关法律法规，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于在中华人民共和国境内依法设立的保险公司、保险专业代理机构、保险兼业代理机构、保险经纪机构等保险机构（以下统称“保险机构”）开展消费风险管理活动。（三）基本原则1.预防为主原则保险机构应将消费风险管理贯穿于业务经营全过程，建立健全风险识别、评估、监测和控制机制，预防消费风险的发生。2.全面覆盖原则消费风险管理应涵盖保险机构的所有业务环节、产品和服务，以及全体员工和消费者。3.及时有效原则保险机构应及时发现、评估和处理消费风险，采取有效措施控制风险影响，保障消费者权益。4.协同合作原则保险机构应加强内部各部门之间的协同合作，共同做好消费风险管理工作；同时，应与监管部门、行业协会等相关方密切配合，形成消费风险管理合力。二、风险管理组织架构与职责（一）董事会职责保险机构董事会是消费风险管理的最终责任主体，负责审批消费风险管理战略、政策和程序，确保消费风险管理与公司整体战略目标相一致；监督高级管理层有效履行消费风险管理职责；对消费风险管理的有效性进行评估，并承担相应责任。（二）监事会职责监事会负责监督董事会和高级管理层在消费风险管理方面的履职情况，对消费风险管理的重大事项进行监督检查，并提出意见和建议。（三）高级管理层职责高级管理层负责组织实施董事会批准的消费风险管理战略、政策和程序，制定消费风险管理的具体制度和流程，确保消费风险管理资源的有效配置；定期向董事会报告消费风险管理工作情况；及时处理消费风险事件，采取有效措施控制风险损失。（四）风险管理部门职责风险管理部门是保险机构消费风险管理的牵头部门，负责制定消费风险管理的具体制度和流程，组织开展消费风险识别、评估、监测和控制工作；建立消费风险信息管理系统，收集、分析和报告消费风险信息；协调内部各部门之间的消费风险管理工作，对消费风险事件进行调查和处理；定期向高级管理层和董事会报告消费风险管理工作情况。（五）其他部门职责保险机构内部各部门应按照职责分工，负责本部门业务范围内的消费风险管理工作，配合风险管理部门做好相关工作。例如，业务部门应在业务拓展过程中充分考虑消费风险因素，优化业务流程，防范业务风险；财务部门应合理安排消费风险管理所需资金，确保风险应对措施的有效实施；审计部门应定期对消费风险管理工作进行审计，监督检查制度执行情况和风险控制效果。三、风险识别与评估（一）风险识别保险机构应采用科学合理的方法，全面识别可能影响消费者权益的各类风险，包括但不限于销售误导风险、理赔难风险、产品设计缺陷风险、服务质量不达标风险、信息泄露风险等。风险识别应贯穿于保险业务经营的全过程，涵盖售前、售中、售后各个环节。（二）风险评估1.评估方法保险机构应根据风险的性质、影响程度和发生可能性等因素，采用定性与定量相结合的方法对识别出的风险进行评估。常用的评估方法包括风险矩阵法、层次分析法、专家打分法等。2.评估指标建立健全消费风险评估指标体系，综合考虑消费者投诉率、退保率、赔付率、客户满意度等指标，对消费风险进行量化评估。同时，应根据业务发展情况和市场环境变化，适时调整评估指标体系。3.风险评级根据风险评估结果，对消费风险进行评级，确定风险等级。风险等级一般分为高、中、低三个级别，以便保险机构有针对性地采取风险控制措施。四、风险监测与预警（一）风险监测1.监测内容保险机构应建立消费风险监测机制，对风险状况进行实时监测。监测内容包括但不限于风险指标变化情况、消费者投诉举报情况、舆情动态等。2.监测频率根据风险的性质和严重程度，确定合理的监测频率。对于高风险领域和关键业务环节，应进行实时监测；对于一般风险领域，可定期进行监测。3.监测渠道通过多种渠道收集消费风险信息，包括内部业务系统数据、客户投诉记录、行业协会通报、媒体报道、舆情监测平台等。（二）风险预警1.预警指标设定消费风险预警指标，当风险指标达到或超过预警阈值时，及时发出预警信号。预警指标应与风险评估指标相衔接，具有前瞻性和敏感性。2.预警级别根据风险严重程度，将预警级别分为红色、橙色、黄色、蓝色四个级别。红色预警表示风险极其严重，可能对消费者权益造成重大损害；橙色预警表示风险严重，需要立即采取措施进行控制；黄色预警表示风险较高，应密切关注并采取相应措施；蓝色预警表示风险一般，需加强监测和防范。3.预警处置一旦发出预警信号，保险机构应立即启动预警处置程序，分析风险原因，制定应对措施，明确责任部门和责任人，确保风险得到及时有效控制。同时，应跟踪预警处置效果，及时调整预警指标和应对措施。五、风险控制（一）销售环节风险控制1.销售人员管理加强对销售人员的培训和管理，确保其具备专业的保险知识和良好的职业道德。建立销售人员资格审查制度，严格审查销售人员的从业资格和信用记录。加强对销售人员的绩效考核，将销售行为合规性和消费者权益保护纳入考核指标体系。2.销售行为规范规范销售行为，严禁误导销售、夸大保险责任、隐瞒重要信息等违规行为。在销售过程中，应向消费者充分说明保险产品的条款、责任、费率、退保损失等重要信息，确保消费者知情权得到充分保障。采用适当的销售方式，根据消费者的风险承受能力和保险需求，推荐合适的保险产品。3.销售渠道管理加强对销售渠道的管理，规范合作协议，明确双方权利义务。对合作机构进行定期评估和监督，确保其依法合规开展业务。加强对线上销售渠道的管理，确保网络平台安全可靠，信息真实准确，交易流程规范便捷。（二）产品环节风险控制1.产品设计审核建立健全产品设计审核制度，对新产品的设计进行严格审核。审核内容包括产品条款的合法性、合理性、公平性，保险责任的明确性，费率的科学性，以及对消费者权益的保护措施等。确保产品设计符合消费者需求和市场实际情况，避免出现产品设计缺陷。2.产品备案与报批按照相关法律法规和监管要求，及时完成产品备案与报批工作。在产品备案或报批过程中，如实提供产品设计资料和说明，配合监管部门的审核工作。对监管部门提出的意见和建议，及时进行整改和完善。3.产品持续评估定期对已上市产品进行持续评估，根据市场反馈、消费者需求变化、法律法规调整等因素，及时调整产品条款和费率。对存在问题的产品，及时采取停售、整改等措施，防范产品风险对消费者权益造成损害。（三）理赔环节风险控制1.理赔流程优化简化理赔流程，提高理赔效率。建立健全理赔服务标准，明确理赔各环节的工作时限和质量要求。加强理赔信息化建设，实现理赔流程的自动化和信息化，提高理赔处理速度和准确性。2.理赔人员管理加强对理赔人员的培训和管理，提高其专业素质和服务水平。建立理赔人员绩效考核制度，将理赔服务质量和消费者满意度纳入考核指标体系。加强对理赔人员的监督和约束，防范理赔环节的道德风险和操作风险。3.理赔调查与审核规范理赔调查与审核程序，确保理赔案件的真实性和合理性。加强对理赔案件的调查取证工作，严格审核理赔资料，防止虚假理赔和骗赔行为的发生。对疑难复杂案件，应组织专家进行会诊，确保理赔结论公正合理。（四）服务环节风险控制1.服务标准制定制定统一的保险服务标准，明确服务内容、服务流程、服务质量要求等。加强对服务人员的培训，确保其熟悉服务标准，提高服务意识和服务水平。2.服务质量监督建立服务质量监督机制，通过客户满意度调查、投诉处理情况分析、服务质量测评等方式，对服务质量进行实时监督。对服务质量不达标的部门和个人，及时进行督促整改，并采取相应的问责措施。3.服务创新与改进鼓励保险机构开展服务创新，不断推出满足消费者需求的个性化、差异化服务。关注消费者反馈，及时了解消费者需求变化，对服务内容和方式进行改进和优化，提高消费者满意度。（五）信息安全风险控制1.信息安全管理制度建立健全信息安全管理制度，明确信息安全管理职责，规范信息收集、存储、使用、传输、共享、删除等环节的操作流程。加强对信息系统的安全防护，采取防火墙、加密技术、访问控制等措施，防止信息泄露和被篡改。2.信息安全培训与教育加强对员工的信息安全培训和教育，提高员工的信息安全意识和操作技能。定期开展信息安全演练，检验和提高信息系统的应急处置能力。3.信息安全事件应急处置制定信息安全事件应急预案，明确应急处置流程和责任分工。一旦发生信息安全事件，应立即启动应急预案，采取有效措施进行处置，最大限度地减少损失和影响。同时，应及时向监管部门报告信息安全事件情况，并配合相关部门进行调查处理。六、信息披露与报告（一）信息披露1.披露内容保险机构应按照相关法律法规和监管要求，向消费者披露保险产品信息、服务信息、消费投诉处理情况等重要信息。披露内容应真实、准确、完整，不得隐瞒或误导消费者。2.披露方式通过公司官网、营业场所、宣传资料、客服热线等多种渠道向消费者披露信息。同时，应确保信息披露渠道畅通，方便消费者查询和获取相关信息。3.披露频率根据信息的时效性和重要性，合理确定信息披露频率。对于保险产品信息、服务信息等常规信息，应定期进行披露；对于消费投诉处理情况等重要信息，应及时进行披露。（二）报告1.内部报告保险机构应建立消费风险内部报告制度，定期向高级管理层和董事会报告消费风险管理工作情况。报告内容应包括风险识别、评估、监测、控制等方面的工作进展情况，以及风险事件的处理情况和应对措施建议等。2.外部报告按照监管部门要求，定期向监管部门报送消费风险管理报告。报告内容应包括公司消费风险管理的基本情况、风险状况分析、风险控制措施及效果、存在的问题及改进措施等。同时，应及时向监管部门报告重大消费风险事件情况。七、监督与检查（一）内部监督1.审计监督内部审计部门应定期对消费风险管理工作进行审计，检查制度执行情况、风险控制效果、信息披露情况等。对审计发现的问题，及时提出整改意见和建议，并跟踪整改落实情况。2.合规监督合规管理部门应加强对消费风险管理工作的合规监督，确保各项业务活动符合法律