达州统筹基金管理办法

达州统筹基金管理办法一、总则（一）目的与依据为加强达州统筹基金的管理，规范基金收支行为，确保基金安全、有效使用，根据国家有关法律法规及医疗保险、生育保险等相关行业标准，结合达州实际情况，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于达州行政区域内基本医疗保险统筹基金、生育保险统筹基金等各类统筹基金的管理活动。（三）基本原则1.收支平衡原则：统筹基金的筹集与使用应保持平衡，确保基金的可持续运行。2.专款专用原则：基金必须专项用于规定的医疗、生育保障支出，不得挪作他用。3.安全规范原则：严格遵守法律法规和财务制度，确保基金管理安全、规范、透明。4.便民高效原则：简化办事流程，提高服务质量，方便参保人员享受待遇。二、基金筹集（一）缴费主体1.用人单位：按照国家和达州规定的缴费基数和比例，按时足额缴纳基本医疗保险费、生育保险费等。2.参保个人：按照规定缴纳个人应承担的基本医疗保险费等费用。（二）缴费基数与比例1.缴费基数：根据上一年度本地区全口径城镇单位就业人员平均工资确定。2.缴费比例：由达州医保部门会同财政、税务等部门根据国家政策和本地实际情况合理确定，并适时调整。（三）缴费方式1.用人单位：通过银行代扣、网上申报缴费等方式按月缴纳。2.参保个人：可随用人单位统一缴纳，也可通过银行代扣等方式自行缴纳。（四）基金筹集监管1.税务部门：负责征收用人单位和参保个人的社会保险费，加强缴费申报审核，确保应征尽征。2.医保部门：与税务部门建立信息共享机制，定期核对缴费信息，对未按时足额缴费的单位和个人进行催缴。3.财政部门：加强对基金筹集过程的监督，确保基金及时足额入库。三、基金支付（一）支付范围1.基本医疗保险：用于支付参保人员符合规定的门诊医疗费用、住院医疗费用、慢性病门诊费用等。2.生育保险：用于支付参保女职工生育医疗费用、生育津贴，以及参保男职工未就业配偶生育的一次性生育补助金等。（二）支付标准1.门诊费用：根据不同级别医疗机构、诊疗项目等确定相应的报销比例和限额。2.住院费用：按照医疗机构等级、住院天数、费用类别等制定报销政策，设定起付线、报销比例和最高支付限额。3.慢性病门诊费用：对纳入慢性病管理的病种，按照规定的标准支付门诊医疗费用。4.生育保险待遇：生育医疗费用按照实际发生额或定额标准支付；生育津贴按照女职工生育或流产时所在用人单位上年度职工月平均工资除以30天再乘以产假天数计发。（三）支付方式1.直接结算：参保人员在定点医疗机构就医结算时，符合报销规定的费用由医保部门与医疗机构直接结算，参保人员只需支付个人应负担的部分。2.零星报销：参保人员因特殊原因未能在定点医疗机构直接结算的，可持相关资料到医保经办机构办理零星报销手续。（四）支付审核与监管1.医保经办机构：对参保人员的报销申请进行审核，核实就医信息、费用明细等，确保报销费用真实、合规。2.定点医疗机构：严格执行医保政策，规范医疗服务行为，及时上传就医结算信息，配合医保部门做好费用审核工作。3.加强监管：建立健全基金支付风险预警机制，加强对基金支付情况的监测和分析，严厉打击骗取医保基金等违法违规行为。四、基金管理与监督（一）基金财务管理1.基金账户管理：统筹基金实行财政专户管理，专款专用，收支两条线。医保部门应在财政部门指定的银行开设基金专用账户，确保基金安全。2.财务核算：按照国家统一的财务制度和会计制度进行基金财务核算，定期编制财务报告，如实反映基金收支情况。3.基金预决算管理：医保部门会同财政部门编制基金年度预决算草案，报同级人民政府批准后执行，并接受同级人大常委会的监督。（二）基金监督检查1.内部监督：医保部门建立健全内部监督制度，加强对基金管理、经办机构的监督检查，规范工作流程，防范内部风险。2.外部监督：接受财政、审计、纪检监察等部门的监督检查，主动公开基金收支、管理等情况，接受社会监督。3.社会监督：鼓励社会组织、群众等对基金管理使用情况进行监督，设立举报奖励制度，对举报查实的违法违规行为给予举报人奖励。（三）违规处理1.对定点医疗机构的处理：对违反医保政策、骗取医保基金的定点医疗机构，医保部门可采取暂停医保服务协议、拒付违规费用、罚款等措施，情节严重的取消其定点资格。2.对参保人员的处理：对骗取医保基金的参保人员，追回骗取的基金，并处以罚款；情节严重的，暂停其医保待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。3.对相关工作人员的处理：对在基金管理工作中存在违规行为的工作人员，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。五、信息管理（一）信息系统建设1.建立统一的医保信息平台：涵盖基金管理、参保登记、就医结算、费用审核等功能模块，实现医保业务的信息化管理。2.数据共享：与税务、财政、医疗机构等部门建立信息共享机制，及时准确交换基金筹集、支付、监管等相关数据。（二）信息安全管理1.加强信息安全防护：采取防火墙、加密技术、访问控制等措施，保障医保信息系统的安全稳定运行，防止信息泄露和数据丢失。2.数据备份与恢复：定期对基金业务数据进行备份，制定数据恢复应急预案，确保在数据出现故障时能够及时恢复，保障基金业务正常开展。（三）信息公开1.定期公开基金收支情况：通过政府网站、医保经办机构服务窗口等渠道，定期向社会公开统筹基金的收支、结余、使用等情况，接受社会监督。2.参保人员信息查询：为参保人员提供便捷的信息查询服务，参保人员可通过电话、网站、手机APP等方式查询个人参保信息、就医结算记录、费用报销情况等。六、附则（一）解释权本办法由达州医保部门负责解释。（二）实施日期本