鞍山医保医师管理办法

鞍山医保医师管理办法一、总则（一）目的为加强鞍山市医疗保险医师服务管理，规范医师医疗服务行为，提高医疗保障基金使用效率，保障参保人员的合法权益，根据国家、省有关医疗保险法律法规及政策规定，结合本市实际，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于鞍山市行政区域内，经卫生健康行政部门注册，取得执业医师资格或者执业助理医师资格，并在本市医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）执业，为参保人员提供医疗服务的医师。（三）基本原则1.依法管理原则。严格依据国家法律法规和医疗保险政策，对医保医师进行规范管理。2.属地管理原则。医保医师管理工作实行属地化管理，由鞍山市医疗保障部门负责组织实施。3.动态考核原则。建立医保医师考核评价机制，实行动态管理，促进医保医师提高医疗服务质量。二、医保医师资格管理（一）资格申请1.符合本办法适用范围的医师，自愿申请成为医保医师的，应向所在定点医疗机构提出书面申请，并提交以下材料：《鞍山市医保医师资格申请表》；医师资格证书、医师执业证书原件及复印件；所在定点医疗机构出具的医师在职证明。2.定点医疗机构对申请材料进行初审，初审合格后报鞍山市医疗保障部门审核。（二）资格审核鞍山市医疗保障部门对定点医疗机构报送的申请材料进行审核，符合条件的，授予医保医师资格，并发放《鞍山市医保医师资格证书》。（三）资格变更与注销1.医保医师因工作调动、退休等原因需要变更定点医疗机构的，应在变更后15个工作日内，向原资格授予部门申请办理变更手续。2.医保医师有下列情形之一的，由鞍山市医疗保障部门注销其医保医师资格：被吊销医师执业证书的；考核不合格且经培训仍不合格的；因违规行为被取消医保医师资格的；其他不符合医保医师资格条件的情形。三、医保医师执业管理（一）执业注册1.医保医师取得资格证书后，应在30个工作日内，到鞍山市医疗保障部门办理执业注册手续，领取《鞍山市医保医师执业证书》。2.《鞍山市医保医师执业证书》是医保医师为参保人员提供医疗服务的有效凭证，仅限本人在注册的定点医疗机构使用。（二）执业范围医保医师应按照注册的执业范围，在定点医疗机构为参保人员提供医疗服务，不得超范围执业。（三）执业行为规范1.医保医师应严格遵守国家法律法规和医疗保险政策，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，不得诱导医疗和过度医疗。2.医保医师应认真核对参保人员身份信息，确保医疗服务记录真实、准确、完整，并及时上传医保信息系统。3.医保医师应积极配合医疗保障部门的监督检查，如实提供相关资料和信息。四、医保医师考核管理（一）考核组织鞍山市医疗保障部门负责组织实施医保医师考核工作，成立考核委员会，成员由医疗保障部门、卫生健康部门、定点医疗机构等相关人员组成。（二）考核内容1.职业道德：包括遵纪守法、廉洁行医、尊重患者等方面。2.业务水平：包括医疗技术、诊断准确性、治疗效果等方面。3.医保服务：包括执行医保政策、合理诊疗、费用控制等方面。（三）考核方式考核采取定期考核与不定期抽查相结合的方式进行。定期考核每年一次，考核周期为自然年度。不定期抽查根据工作需要随时进行。（四）考核结果1.考核结果分为优秀、合格、不合格三个等次。2.考核优秀的医保医师，给予表彰和奖励；考核合格的医保医师，继续享有医保医师资格；考核不合格的医保医师，暂停其医保医师资格3个月，暂停期间不得为参保人员提供医保服务。暂停期满后，经补考合格的，恢复其医保医师资格；补考仍不合格的，注销其医保医师资格。五、医保医师违规处理（一）违规行为界定医保医师在医疗服务过程中有下列行为之一的，属于违规行为：1.挂名住院、分解住院、空床住院等骗取医保基金行为；2.伪造、篡改医疗文书及费用票据等骗取医保基金行为；3.超医保诊疗项目、超医保药品目录、超医保服务设施范围等违规行为；4.诱导参保人员进行不必要的检查、治疗等过度医疗行为；5.未认真核对参保人员身份信息，导致医保基金流失的行为；6.其他违反医疗保险法律法规及政策规定的行为。（二）违规处理措施1.对违规医保医师，视情节轻重，给予以下处理：警告；暂停医保医师资格3个月至12个月；注销医保医师资格。2.对违规行为涉及的医保基金，按照有关规定予以追回。3.对违规情节严重，涉嫌犯罪的，移交司法机关依法处理。六、监督管理（一）日常监督鞍山市医疗保障部门建立健全医保医师日常监督管理制度，通过医保信息系统实时监控、现场检查等方式，对医保医师的医疗服务行为进行监督检查。（二）投诉举报处理设立医保医师投诉举报电话和邮箱，接受参保人员及社会各界对医保医师违规行为的投诉举报。对投诉举报事项，及时进行调查核实，依法依规处理，并将处理结果反馈投诉举报人。（三）信息公开