辅助用药使用管理办法

辅助用药使用管理办法一、总则（一）目的为加强公司/组织辅助用药的使用管理，规范辅助用药的临床应用行为，提高医疗质量，保障医疗安全，促进合理用药，特制定本办法。（二）适用范围本办法适用于公司/组织内所有涉及辅助用药使用的医疗机构、医护人员以及相关管理人员。（三）定义1.辅助用药：指有助于提升主要治疗药物的疗效、减少不良反应、提高患者依从性等，但并非直接针对疾病病因进行治疗的药物。2.合理使用：根据患者的病情、诊断、治疗需要，在充分考虑药物的安全性、有效性、经济性的基础上，选择合适的辅助用药品种、剂量、疗程，并遵循正确的用药方法和途径。（四）基本原则1.安全有效原则：确保辅助用药的使用符合患者的治疗需求，在安全的前提下发挥最佳治疗效果，避免不必要的药物不良反应。2.分级管理原则：根据辅助用药的安全性、有效性、经济性等因素，对辅助用药进行分级管理，实施不同的使用管理措施。3.动态监测原则：建立辅助用药使用监测机制，定期对辅助用药的使用情况进行统计分析，及时发现问题并采取相应措施进行调整。4.培训教育原则：加强对医护人员的辅助用药知识培训，提高其合理用药意识和水平，确保正确使用辅助用药。二、组织管理（一）管理机构成立辅助用药管理委员会，负责全面领导和管理公司/组织内辅助用药的使用工作。管理委员会由公司/组织内相关领导、药学专家、临床专家等组成，主任委员由公司/组织主要领导担任，副主任委员由药学部门负责人和临床科室主任担任，委员由各相关部门和科室的代表组成。（二）职责分工1.管理委员会职责制定和修订辅助用药使用管理办法及相关制度。定期审议辅助用药的使用情况报告，分析存在的问题，提出改进措施和建议。对辅助用药的遴选、采购、使用等环节进行监督管理。协调解决辅助用药使用管理过程中出现的重大问题。2.药学部门职责负责辅助用药的遴选、评价和调整工作，定期更新辅助用药目录。开展辅助用药的临床药学监测，对辅助用药的使用情况进行统计分析，及时反馈给临床科室。为医护人员提供辅助用药的药学咨询服务，指导合理用药。参与制定辅助用药的临床应用指南和规范。3.临床科室职责严格按照辅助用药使用管理办法和临床应用指南，合理使用辅助用药。对本科室辅助用药的使用情况进行监测和分析，及时发现并纠正不合理用药行为。配合药学部门开展辅助用药的临床药学研究和评价工作。组织本科室医护人员参加辅助用药相关知识培训，提高合理用药水平。4.医务管理部门职责将辅助用药使用管理纳入医疗质量管理体系，定期对临床科室辅助用药使用情况进行检查和考核。协调解决辅助用药使用管理过程中涉及医疗质量和医疗安全的问题。对违反辅助用药使用管理规定的行为进行调查处理。5.财务部门职责负责辅助用药费用的核算和管理，定期统计分析辅助用药的费用支出情况。根据辅助用药使用管理办法和相关政策，制定合理的费用控制措施。配合管理委员会对辅助用药的经济性进行评价。三、辅助用药目录管理（一）目录制定1.药学部门会同临床科室、医务管理部门等相关部门，根据辅助用药的定义、临床应用情况、药品说明书、循证医学证据等，制定公司/组织辅助用药目录。2.辅助用药目录应定期更新，原则上每年更新一次。更新时应充分考虑药品的安全性、有效性、经济性、临床需求变化等因素。（二）目录调整1.当出现新的辅助用药品种、药品说明书修订、临床应用指南更新、循证医学证据变化等情况时，药学部门应及时对辅助用药目录进行调整。2.调整辅助用药目录时，应广泛征求临床科室、医务管理部门、药学部门等相关部门的意见，并报辅助用药管理委员会审议通过。（三）目录发布辅助用药目录经辅助用药管理委员会审议通过后，由公司/组织正式发布实施。发布后的辅助用药目录应在公司/组织内的医疗机构、科室、药房等显著位置进行公示，方便医护人员和患者查阅。四、辅助用药遴选与评价（一）遴选原则1.依据药品说明书、临床诊疗指南、循证医学证据等，选择具有明确临床疗效、安全性良好、能提高医疗质量、减少患者痛苦和医疗费用的辅助用药品种。2.优先选择国家医保目录、基本药物目录中的辅助用药品种。3.严格控制新上市辅助用药品种的遴选，对于缺乏充分临床研究证据、安全性和有效性不明确的品种，暂不纳入辅助用药目录。（二）遴选程序1.药学部门负责收集辅助用药遴选的相关资料，包括药品说明书、临床研究报告、专家意见等。2.药学部门组织临床专家、药学专家等对收集的资料进行评估和论证，提出初步遴选意见。3.初步遴选意见经辅助用药管理委员会审议通过后，确定辅助用药目录。（三）评价机制1.建立辅助用药临床应用评价指标体系，定期对辅助用药的使用情况进行评价。评价指标包括药品使用金额、使用频率、适应证选择合理性、联合用药合理性、疗程合理性等。2.药学部门通过医院信息系统、电子病历系统等收集辅助用药的使用数据，进行统计分析，并将评价结果反馈给临床科室。3.临床科室对评价结果进行分析，查找存在的问题，制定改进措施，并将改进情况及时反馈给药学部门。4.药学部门根据临床科室的改进情况，对辅助用药目录进行动态调整，对于使用不合理、疗效不确切、安全性差的辅助用药品种，及时从目录中调出。五、辅助用药采购管理（一）采购计划1.临床科室根据患者的治疗需求，合理制定辅助用药的采购计划。采购计划应明确药品名称、规格、剂型、数量等信息，并经科室负责人审核签字。2.药学部门汇总临床科室的采购计划，结合辅助用药目录、库存情况、药品供应保障情况等，制定公司/组织辅助用药年度采购计划。3.辅助用药年度采购计划经辅助用药管理委员会审议通过后，报公司/组织采购部门组织实施。（二）采购流程1.采购部门按照国家法律法规和公司/组织采购管理制度，通过公开招标、邀请招标、竞争性谈判、询价等方式，选择具有合法资质的药品供应商进行采购。2.采购部门与药品供应商签订采购合同，明确药品名称、规格、剂型、数量、价格、交货时间、质量标准、售后服务等条款。3.药品到货后，采购部门通知药学部门进行验收。药学部门按照药品验收标准，对药品的数量、质量、包装等进行验收，验收合格后方可入库。4.对于验收不合格的药品，采购部门应及时与药品供应商联系，办理退换货手续。（三）采购监督1.公司/组织内部审计部门定期对辅助用药采购情况进行审计，检查采购流程是否合规、采购合同是否履行、药品质量是否合格等。2.医务管理部门、药学部门等相关部门对辅助用药采购过程进行监督，发现问题及时督促采购部门整改。3.建立辅助用药采购投诉举报机制，接受公司/组织内部员工和患者的投诉举报，对投诉举报事项进行调查处理。六、辅助用药使用管理（一）使用原则1.严格掌握辅助用药的适应证，确保用药的合理性和必要性。严禁无适应证用药、超适应证用药、过度用药等行为。2.根据患者的病情、年龄、体重、肝肾功能等因素，合理选择辅助用药的品种、剂量、疗程和用药途径。3.遵循联合用药原则，避免不必要的联合用药。确需联合使用辅助用药时，应充分考虑药物之间的相互作用，确保用药安全。4.注重辅助用药的使用时机，在主要治疗药物发挥作用的同时，合理使用辅助用药，提高治疗效果。（二）使用流程1.医生根据患者的病情，在诊断明确的基础上，按照辅助用药临床应用指南和药品说明书，合理开具辅助用药医嘱。2.护士在接到医生开具的辅助用药医嘱后，认真核对患者信息、药品信息、医嘱内容等，确认无误后严格按照医嘱进行给药操作。3.药学部门对辅助用药医嘱进行审核，重点审核适应证选择、剂量合理性、用药途径、联合用药等情况。对于不合理的医嘱，及时与医生沟通并提出修改建议。4.患者出院或转科时，医生应在病历中明确辅助用药的停用时间，并告知患者及家属相关注意事项。（三）使用监测1.药学部门通过医院信息系统、电子病历系统等，定期对辅助用药的使用情况进行统计分析，包括药品使用金额、使用频率、适应证分布、联合用药情况等。2.临床科室定期对本科室辅助用药的使用情况进行自查，分析存在的问题，制定改进措施，并将自查情况上报药学部门。3.医务管理部门定期对临床科室辅助用药使用情况进行检查和考核，将考核结果与科室和个人的绩效挂钩。（四）超常预警1.建立辅助用药超常使用预警机制，对辅助用药使用金额、使用频率排名靠前的药品和科室进行重点监测。2.当辅助用药的使用金额或使用频率超过设定的预警阈值时，药学部门及时向临床科室发出预警通知，并要求科室进行说明。3.临床科室对预警情况进行分析，查找原因，采取有效措施进行整改，并将整改情况及时反馈给药学部门。七、培训与教育（一）培训计划1.药学部门根据辅助用药使用管理的需要，制定年度培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间、培训方式等。2.培训计划应涵盖辅助用药的定义、分类、遴选原则、临床应用指南、合理用药知识、不良反应监测等方面的内容。（二）培训实施1.培训方式包括集中培训、专题讲座、病例讨论、在线学习等多种形式。2.集中培训和专题讲座由药学部门组织实施，邀请药学专家、临床专家等进行授课。3.病例讨论由临床科室组织开展，选取典型的辅助用药使用病例进行分析讨论，提高医护人员的临床思维能力和合理用药水平。4.在线学习通过公司/组织内部网络学习平台进行，医护人员可根据自己的时间和需求自主学习辅助用药相关知识。（三）教育宣传1.药学部门制作辅助用药合理使用宣传资料，如宣传手册、海报、宣传栏等，在公司/组织内的医疗机构、科室、药房等显著位置进行张贴和发放，向医护人员和患者宣传辅助用药合理使用知识。2.利用医院内部网站、微信公众号、院报等媒体平台，发布辅助用药合理使用的相关信息和科普文章，提高公众对辅助用药的认知度和合理用药意识。八、监督与考核（一）监督检查1.医务管理部门定期对临床科室辅助用药使用情况进行监督检查，检查内容包括医嘱开具、药品使用、病历书写等方面。2.药学部门定期对辅助用药的采购、储存、发放、调配等环节进行监督检查，确保药品质量和用药安全。3.公司/组织内部审计部门定期对辅助用药使用管理情况进行审计，检查相关制度的执行情况、费用支出情况等。（二）考核评价1.建立辅助用药使用管理考核评价机制，对临床科室和医护人员的辅助用药使用管理工作进行考核评价。2.考核评价指标包括辅助用药使用金额、使用频率、适应证选择合理性、联合用药合理性、病历书写规范性、患者满意度等。3.考核评价结果与科室和个人的绩效挂钩，对辅助用药使用管理工作表现优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对存在问题的科室和个人进行批评教育和相应的处罚。（三）违规处理1.对于违反辅助用药使用管理规定的行为，如无适应证用药、超适应证用药、过