韩城居民大病管理办法

韩城居民大病管理办法一、总则（一）目的为进一步完善我市居民大病保障制度，提高居民医疗保障水平，有效减轻居民患大病后的医疗费用负担，根据国家和省有关法律法规及政策规定，结合我市实际，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于具有韩城市户籍，参加我市城乡居民基本医疗保险的居民。（三）基本原则1.以人为本，保障大病患者基本医疗需求：以解决居民患大病后高额医疗费用负担为重点，确保大病患者得到及时有效的治疗。2.统筹协调，多方联动：加强城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助等制度之间的衔接，形成保障合力。3.公开透明，规范管理：建立健全大病保障信息公开制度，规范操作流程，加强监督管理，确保基金安全。二、大病认定标准及范围（一）认定标准参照国家卫生健康委等部门制定的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《国家基本医疗保险诊疗项目范围》《医疗服务设施范围和支付标准》等规定，结合我市实际，确定大病认定标准。凡符合以下条件之一的，可认定为大病：1.住院费用经城乡居民基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用超过一定额度的。2.患有特定重大疾病，如恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑梗死、尿毒症等。（二）大病范围1.恶性肿瘤：包括各种癌症，如肺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、结直肠癌等。2.急性心肌梗死：由于冠状动脉急性闭塞引起的心肌坏死。3.脑梗死：脑部血管阻塞导致的脑组织坏死。4.尿毒症：慢性肾衰竭发展到终末期的状态。5.白血病：一类造血干细胞恶性克隆性疾病。6.再生障碍性贫血：一种骨髓造血功能衰竭症。7.终末期肾病（慢性肾衰竭尿毒症期）：需要长期透析或肾移植治疗的疾病。8.血友病：一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾病。9.地中海贫血：一种遗传性溶血性贫血疾病。10.重性精神病：如精神分裂症、双相情感障碍等。11.儿童先天性心脏病：如房间隔缺损、室间隔缺损、法洛四联症等。12.儿童白血病：包括急性淋巴细胞白血病、急性髓细胞白血病等。13.其他经市医保部门认定的重大疾病。三、大病保障待遇（一）城乡居民基本医疗保险报销大病患者在定点医疗机构发生的符合城乡居民基本医疗保险报销范围的医疗费用，按照城乡居民基本医疗保险政策规定报销。（二）大病保险报销1.对经城乡居民基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分，由大病保险按规定比例报销。大病保险起付线和报销比例根据我市经济社会发展水平和基金承受能力适时调整。2.大病保险实行分段报销，报销比例随着费用的增加而提高。具体报销比例如下：个人负担合规医疗费用1.5万元以上（含1.5万元）至5万元（含5万元）的部分，报销比例为50%；5万元以上至10万元（含10万元）的部分，报销比例为60%；10万元以上的部分，报销比例为70%。3.大病保险年度最高支付限额为30万元。（三）医疗救助1.对城乡低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口等困难群体，在大病保险报销后，个人负担的合规医疗费用，按照医疗救助政策给予救助。2.医疗救助分为门诊救助和住院救助。门诊救助主要针对患有慢性病需要长期门诊治疗的困难群体；住院救助针对因大病住院的困难群体。3.门诊救助比例和限额：对城乡低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口等困难群体，门诊合规医疗费用经基本医疗保险报销后，个人负担部分按照不低于50%的比例给予救助，年度最高救助限额为2000元。4.住院救助比例和限额：对城乡低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口等困难群体，住院合规医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后，个人负担部分按照不低于70%的比例给予救助，年度最高救助限额为3万元。对经基本医疗保险、大病保险、医疗救助后，个人负担仍然较重的困难群体，可通过临时救助等方式给予进一步帮扶。四、大病就医管理（一）定点医疗机构管理1.市医保部门按照公开、公平、公正的原则，确定大病定点医疗机构。大病定点医疗机构应具备相应的医疗技术水平和服务能力，能够为大病患者提供优质、高效、便捷的医疗服务。2.大病定点医疗机构要严格执行国家和省有关医疗服务规范和收费标准，合理检查、合理用药、合理治疗，控制医疗费用不合理增长。3.市医保部门要加强对大病定点医疗机构的监督管理，建立健全考核评价机制，对违规行为严肃处理。（二）就医流程1.大病患者就医时，应持本人身份证、城乡居民基本医疗保险证等相关证件到定点医疗机构就诊。2.定点医疗机构应按照大病认定标准，对患者进行初步审核，符合大病条件的，及时办理大病登记手续，并告知患者相关待遇政策。3.大病患者在定点医疗机构发生的医疗费用，实行一站式结算，即城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助等报销费用在医院直接结算，患者只需支付个人应负担的部分。（三）转诊转院管理1.大病患者因本市定点医疗机构条件所限，需要转往外地就医的，应按照我市城乡居民基本医疗保险转诊转院规定办理转诊转院手续。未经转诊转院自行到外地就医的，医保报销比例降低。2.转诊转院手续由定点医疗机构负责办理，患者或其家属应提供相关病历资料等，经定点医疗机构审核同意后，开具转诊转院证明。3.转往外地就医的大病患者，其医疗费用按照我市城乡居民基本医疗保险和大病保险政策规定报销，在外地就医发生的医疗费用先由个人垫付，出院后凭相关资料到我市医保经办机构办理报销手续。五、大病基金管理（一）基金筹集大病保险基金从城乡居民基本医疗保险基金中按一定比例划转，具体划转比例根据我市实际情况确定。医疗救助资金通过财政预算安排、社会捐赠等渠道筹集。（二）基金使用1.大病保险基金、医疗救助资金应专款专用，严格按照规定的范围和标准使用，不得挤占、挪用。2.大病保险基金、医疗救助资金的支付应与定点医疗机构的服务质量、费用控制等挂钩，对违规行为扣减相应的基金支付额度。（三）基金监督1.建立健全大病基金监督管理制度，加强对基金筹集、使用、管理等环节的监督检查。2.市医保部门要定期向社会公布大病基金收支情况，接受社会监督。3.审计部门要加强对大病基金的审计监督，确保基金安全。六、信息管理与服务（一）信息系统建设建立健全大病保障信息管理系统，实现城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助等信息的互联互通和数据共享。通过信息系统，对大病患者的就医信息、费用报销信息等进行实时监控和管理。（二）信息公开市医保部门要定期通过政府网站、政务公开栏等渠道，公开大病保障政策、报销流程、定点医疗机构、基金收支情况等信息，方便居民查询和监督。（三）服务热线设立大病保障服务热线，为居民提供政策咨询、报销指导、投诉举报等服务。服务热线要安排专人负责，及时解答居民的疑问，处理居民的诉求。七、监督管理（一）部门职责1.市医保部门负责大病保障制度的组织实施和监督管理，制定相关政策和操作规范，审核报销费用，加强对定点医疗机构的管理。2.市财政部门负责大病保险基金、医疗救助资金的筹集、管理和监督，确保资金及时足额到位。3.市卫生健康部门负责加强对医疗机构的行业管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。4.市民政部门负责做好城乡低保对象、特困人员等困难群体的认定和管理工作，协助做好医疗救助工作。5.市扶贫部门负责做好建档立卡贫困人口的认定和管理工作，协助做好医疗保障扶贫工作。6.其他相关部门按照各自职责，协同做好大病保障工作。（二）监督检查1.建立健全大病保障监督检查机制，定期对大病保障政策执行情况、基金使用情况、定点医疗机构服务情况等进行监督检查。2.加强对定点医疗机构的日常巡查，发现问题及时督促整改。对违规行为严肃处理，情节严重的取消其定点资格。3.加强对大病患者报销信息的审核，防止虚报、冒领等行为。对骗取医保基金的，依