癌痛的规范化药物治疗

癌痛的标准化药物治疗内容癌痛治疗现状标准化疼痛处理原那么癌痛的标准化药物治疗癌痛治疗的新视角镇痛治疗的现状2005IASP大会报告：Worldstillinpain!!!标准化疼痛处理

〔GoodPainManagement,GPM)20世纪末由美国疼痛学会提出2001年在中国由肿瘤、麻醉、药物依赖专家共同讨论，首次在国内提出是三阶梯治疗开展实践的总结目标：到达最大镇痛效果和最小副作用的平衡标准化疼痛处理

〔GoodPainManagement,GPM)2007年3月，卫生部公布的?麻醉药品临床应用指导原那么?中明确指出：GPM是目前倡导的镇痛治疗新观念，只有标准化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛治疗过程中可能出现的并发症。标准化疼痛处理

〔GoodPainManagement,GPM)目标：有效消除疼痛最大限度减少药物不良反响把疼痛及治疗带来的心理负担降到最小全面提高患者的生活质量药物治疗癌痛的根本原那么明确诊断疼痛原因、性质、部位、影响因素评估疼痛强度，病人和家属有权参与评估按疼痛强度的变化调整治疗方案尽可能长时间的采用非介入治疗按时给药利用VAS评分评估癌痛无痛疼痛影响睡眠剧痛轻度中度重度无法入睡癌痛的标准化药物治疗持续性疼痛定时用药突发性疼痛时间癌痛的组成癌痛的组成疼痛类型特点相应的治疗药物持续性疼痛(backgroundpain)持续存在(occurswithordinaryactivitysuchasmovinginbed)长效阿片类药物突发性疼痛Breakthroughpain无规律突然发作fromawellcontrolledbackgroundpain.(Painmayberelatedtomorevigorousordinaryactivitysuchaswalkingormildexercise)即释类阿片药物Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.轻度疼痛中度疼痛重度疼痛吗啡氢吗啡酮美沙酮左吗南芬太尼羟可酮辅助性药物可待因±扑热息痛曲马多±辅助性镇痛药阿司匹林扑热息痛NSAIDs±辅助性药物传统的WHO癌痛阶梯治疗方案:

轻度疼痛一线药物二线药物或当疼痛控制不佳时难治性疼痛阿片类持续性疼痛持续释放〔长效〕突发性疼痛即释〔短效〕±NSAIDs±辅助性药物扑热息痛阿司匹林±辅助性药物改进后的癌痛阶梯治疗方案:

卫生部指导原那么中的三阶梯：(一)首选无创途径给药

(二)按阶梯给药(三)按时用药(四)个体化给药(五)注意具体细节疼痛7-10或临床相关适应症

口服〔达峰60min)护理人员静脉注射〔达峰15min)，或者患者自行控制的镇痛剂未服用阿片类药物者服用阿片类药物者5-10mg即释硫酸吗啡或者对应剂量药物日常口服吗啡剂量增加30-40%(原来为10%-20%〕未服用阿片类药物者服用阿片类药物者静脉注射2-5mg硫酸吗啡或者对应剂量药物h日常静脉注射吗啡剂量增加10%-20%60分钟重新评价15分钟重新评价NCCN癌痛治疗指导原那么：短效阿片类药物的快速滴定PAIN-4NCCN癌痛治疗指导原那么：

持续性疼痛的治疗当前24小时所需阿片类药物剂量稳定时，即考虑将短效阿片类药物转换为控缓释阿片控制慢性持续性疼痛。Considerconvertingfromshortactingopioidstosustainreleasedopioidsforcontrolofchronicpersistentpainwhen24hopioidsrequirementisstable.口服控缓释吗啡、口服羟考酮控释片、芬太尼透皮贴剂非甾体类抗炎药环氧化酶(COX)是花生四烯酸生成前列腺素过程的第一个催化酶NSAIDS药物对COX-1的选择性抑制可导致胃肠道,肾脏的不良反响COX-2的选择性抑制发挥解热,镇痛和抗炎的作用，但也可导致心血管和肾脏副作用临床本卷须知均有封顶效应止痛封顶效应<消炎效应<解热封顶高蛋白结合率>90%以上不同时间两种药，但一种无效，另一种可能有效药名剂量日限量阿司匹林500~1000mg/4~6h<6g扑热息痛650~1000mg/6h<4g双氯芬酸25~100mg/6h布洛芬400~500mg/6h<3.2g舒林酸150~200mg/12h<400mg非诺洛芬200~400g/4~6h<3.2g非甾体类抗炎药弱阿片药弱阿片类药物也是阿片受体结合，但不是100%饱和结合.复合制剂由于非甾类抗炎药的存在，有封顶效应和相关的副反响强阿片类药物同等剂量下的疗效相比药名强度作用时间（h）吗啡14吗啡SR18~12芬太尼TTS7060~72美沙酮3.46~8度冷丁0.12~3阿片类镇痛药的优点临床试验说明对非阿片类治疗效果不佳的患者使用阿片类可以缓解疼痛对多种疼痛、长期治疗有效剂量无封顶效应剂量有可调性不存在威胁生命的不可逆的靶器官毒性在制剂成份、单剂剂量和剂型方面可选择性强阿片类药物对疼痛患者产生的作用一般作用镇痛镇静恶心便秘长期使用后产生生理性依赖偶尔产生敏感，焦虑耐受极少发生呼吸抑制成瘾过敏反响吗啡的局部局限因素研发新型阿片类药物的宗旨提高治疗指数增强药效和受体特异性非胃肠道的无创给药途径多效性无敏感或过敏反响不产生有活性的代谢产物药效学和药代动力学特性稳定慢性疼痛治疗的“新〞药近几十年，尚无新的、有突破性的化合物研发出来，还是以受体冲动剂为主的阿片类药物药物的剂型研发有很多突破性的进展治疗神经病理性疼痛的新药慢性疼痛治疗的“新〞药非阿片类药物抗惊厥药物抗抑郁药物局部给药阿片类药物即释口服药物控释口服药物：氢吗啡酮、羟吗啡酮透皮剂型药物骨架扩散型芬太尼透皮贴剂PCA贴剂多模式平衡镇痛配方及通安理想的阿片类镇痛药物的评价标准高选择性，强效镇痛作用给药方式无创,方便起效时间短用药间隔时间长，峰谷比低代谢完全，代谢产物无毒副作用不良反响少，程度轻药理学特点受体效应激动药物芬太尼吗啡杜冷丁纳洛酮

1

脊髓上镇痛、欣快感、依赖性

＋＋＋＋＋＋－

2呼吸抑制、心率减慢、胃肠活动减少

＋＋＋＋＋＋－

脊髓镇痛、镇静、缩瞳、轻微呼吸抑制

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烦躁、瞳孔散大、幻觉、心率增快、血压升高

－－－－药物的代谢产物多瑞吉疗效优于口服缓释吗啡

多瑞吉平安性优于口服缓释吗啡多瑞吉便秘发生率最低阿片类药物的不良反响及处理阿片类药物的不良反响及处理泌尿系统影响抗利尿激素的释放和尿道平滑肌痉挛是尿量减少，尿潴留发生的原因中枢神经系统缩瞳作用呼吸抑制通常发生在药物过量或合并使用镇静剂时疼痛和强刺激是阿片药物的天然拮抗剂阿片类药物抑制呼吸中枢对二氧化碳的反响性吸氧可防止致死性呼吸抑制；纳络酮0.1-0,2mg静注，4-6小时后重复使用上述剂量多瑞吉不良反响少且轻便秘主要由于外周阿片受体冲动引起，芬太尼透皮贴剂使用后的中枢浓度与肠道浓度相仿〔1：1.1-1.2)，而口服吗啡为1:3.4，多瑞吉便秘发生率为口服吗啡的1/2-1/3，因此有首选无外周副作用的阿片类药物的理论癌痛患者的权利陈述疼痛完善镇痛受到尊重得到心理和精神上的支持知情权标准地使用阿片类镇痛药物选择镇痛效果强、副反响少、长效的药物正确的使用方法使得药物充分发挥疗效根据疼痛强度快速滴定，到达适合病人的个体化剂量，充分镇痛三阶梯原那么是普及教育的根底，但需与时俱进正