CRT治疗中的几个热点问题

心脏再同步治疗中的三个热点问题

---最新2021版中国CRT指南的变化我国2003年的一项心衰的流行病学资料显示，在35-74岁的人群中，心衰患病率为0.9%，推算下来，此人群约有心衰患者400万人。随着CRT应用于临床以及循证医学的推进，适应证已从III类变为I类。目前最新的2021年10月中华医学会心电生理和起搏分会心脏再同步治疗专家组的修改版的I类适应症为：1〕缺血性或非缺血性心肌病2〕NYHA分级III-IV级3)窦律4)LVEF≤35%,5)QRS波时限≥120ms.自10年前最早的CRT植入以来，植入例数和水平也在不断超越，根据2021年10月到2021年9月的江苏美敦力的统计数据来说，江苏省有80台CRT/CRT-D的植入，其中CRT-D有30例三个热点问题1〕伴房颤的心衰患者是否从CRT/CRT-D中受益？2〕无病症左室收缩功能不全或轻度心衰〔NYHAI-II级〕的心衰患者是否从CRT/CRT-D中受益？3〕CRT/CRT-D对窄QRS波的心衰患者是否也有效？一〕伴房颤的心衰患者是否从CRT/CRT-D中受益？

慢性房颤患者，符合I类适应证的其他条件可行CRT治疗，局部患者结合房室结消融以保证有效夺获双心室---2006年中华医学会心电生理和起搏分会心脏再同步治疗专家组慢性房颤患者，符合I类适应证的其他条件,可行有/无ICD功能的CRT治疗〔局部患者结合房室结消融以保证有效夺获双心室〕---2021年10月中华医学会心电生理和起搏分会心脏再同步治疗专家组一般人群中房颤的发生率为0.4%心血管病患者的房颤的发生率为4%心衰患者中的房颤的发生率为10-50%MaiselWH,StevensonLWAtrialfibrillationinheartfailure:epidemiolody,pathopyhsiologyandrationalefortherapy.AmJCardio.2003;91(6A):2D-8D但目前CRT治疗心衰的患者比例仅2%！MUSTIC研究(第二组:AF)(NEJM2002)独特性:

第一个随机，对照研究房颤病人结论：双心室起搏明显提高运动耐量&生活质量消融&植入3个月BiVRVRVBiVPt.选择Pt.选择1年3个月随机1个月N=41MUSTIC研究(第二组:AF)

双室起搏P值6M-W17%0.004QOLQuestionnaires32%0.002NYHAClass27%0.0001EF4%-PeakVO29%NSMR50%-PostAVnodalAblationEvaluationClinicalTrial

入选标准因慢性房颤〔持续未间断至少1个月〕进行完全性房室结消融的患者，造成完全性传导阻滞药物治疗稳定6分钟步行距离<450m.知情同意死亡率RV BiV p=0.04在3年的研究期间，17.9%RV起搏患者versus8.9%双室起搏患者死亡.射血分数p=0.04p=0.01

BiV组较RV组改善EF值更加显著步行距离显著改善(m)BIVvsRV

p=0.03TheBiVgroupwassignificantlyimproved(p=0.03)overtheRVgrouprelativetothemeandistancewalked.

0102030405060708090MetersRVBiV56.882.4结论

双室起搏的患者较右室起搏组生活质量改善更加显著.射血分数改善更加显著,RVvs.BiV(p=0.04at6weeksandp=0.02at6months).死亡率更低,8.9%BiVvs.17.9%RV(p=0.04).SPARE国际临床研究SPARE研究〔2021年发表〕总入组470例接受CRT患者，其中126例〔27%〕伴持续性房颤。评价患者基线，CRT植入后12个月的生活质量，6分钟步行试验，左室重构逆转指标结果：房颤患者和窦律患者在上述指标上均无显著差异。TolosanaJM,MadridAH,BrugadaJ,etal.Comparisonofbenefitsandmortalityincardiacresynchronizationtherapyinpatientwithatrialfibrillationversuspatientsinsinusrhythm(ResultsoftheSpanishAtrialFibrillationandResynchronization<SAPARE>Study)<J>.AmJCardiol,2021,102:444国内的小样本试验也证实对于心衰伴房颤的，房室结消融联合再同步起搏可以提高存活率，改善生活质量华伟，陈刚，张澍，王方正，陈柯萍，陈新。房室结消融加上双心室起搏治疗心力衰竭伴心房颤抖着。中华心律失常学杂志。2004，8〔2〕：118-120王冬梅，王祖禄，韩亚玲，藏红云，周薇薇，曹荣等。充血性心力衰竭伴慢性心房颤抖房室结消融及双心室同步起搏治疗半年疗效观察。中华心律失常学杂志。2004；8〔6〕：383-384二〕无病症左室收缩功能不全或轻度心衰〔NYHAI-II级〕的心衰患者是否从CRT/CRT-D中受益？

2006年版中国的CRT适应症指南中未涉及该类患者2021年最新指南中列为IIa类指证：EF≤35%,充分药物治疗后NYHA心功能II级，QRS波时限≥120msIIb类指证：最正确药物治疗根底上EF≤35%,NYHA心功能I-II级，在植入永久起搏或ICD时假设需长期心室起搏

MiracleICDII研究结果研究人群18岁；NYHAClassIIQRS130msec；LVEF35%LVEDD55millimeters(echomeasure)心衰药物治疗稳定1monthACE-Ior类似药品,如果耐受β-blocker–剂量稳定3monthsICD适应征由于室速造成的心脏骤停复发性持续性VT(自发或可诱导)心梗后,LVEF35%,有证据说明非持续性室速和诱发性室速

Control(n=85)

CRT(n=69)心脏容积和直径的改善说明CRT改善心脏功能和结构REsynchronizationreVErsesRemodelinginSystolicleftvEntriculardysfunction:ResultsoftheREVERSETrialCeciliaLinde,Stockholm,SwedenWilliamT.Abraham,Columbus,U.SMichaelR.Gold,Charleston,U.S.Jean-ClaudeDaubert,Rennes,France

OnBehalfoftheREVERSEInvestigatorsandCoordinators(JAmCollCardiol2021;52:1834–43JAmCollCardiol2021;52:1834–43为了确定有或没有ICD后备的CRT对无病症患者和轻度病症性心力衰竭合并心室不同步状态患者的随访12个月影响随机，双盲，平行对照临床试验目的与设计NYHAClassIIorI〔先前有病症〕QRS120ms;LVEF40%;LVEDD55mm优化的药物治疗(OMT)无永久心脏起搏有或没有ICD适应征入选标准根底评估CRT成功植入随机1:2CRTOFF(OMT±ICD)CRTON(OMT±ICD)U.S.,Canada:at12Months,allpatientsrecommendedCRTONEurope:at24Months,allpatientsrecommendedCRTON1212Months12个月研究示意图一级终点:心衰的临床复合反响，比较CRTOFF和CRTON两组中病情恶化的患者比率复合终点包括：全因死亡，心衰住院，HF恶化的交叉，NYHA分级，和病人在双盲方式下的globalassessment评估预期的二级终点:比较CRTOFF和CRTON两组左心室收缩末容积指数〔lvesvi〕由两个中心实验室评估LVESVi(1inEurope,1inU.S)研究终点REVERSE是第一个大型，随机，双盲的研究，说明在无病症和轻度病症的药物优化治疗的心力衰竭患者中CRT：逆转左室重构减少心力衰竭住院的风险可改善临床结果，通过临床复合反响方式评估Note:FDAhasnotyetreviewedtheclinicaldatatodeterminewhetherornotCRTsystemsaresafeandeffectiveinthispatientpopulation.Conclusion结论MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrialwithCardiacResynchronizationTherapy

(MADIT-CRT)NEnglJMed2021;MADIT-CRT研究随机，多中心临床研究研究假设:在轻度病症的缺血(NYHAIorII)或非缺血(NYHAII)，宽QRS(>0.13s),低EF(<0.30)的患者中，与单独的ICD治疗相比，CRT-D能降低全因死亡或HF事件复合终点，无论哪个先发生MADIT-CRTMADIT-CRT一级终点：任何原因的死亡或非致命的心衰事件，无论哪个先发生MADIT-CRTn=1820ICD(n=731)CRT-D(n=1089)125个中心3:2入选和随访平均随访2.4年MADIT-CRT:结论在无病症或轻度病症的缺血或非缺血心肌病(↓EFand↑QRS)患者中，CRT-D降低34%死亡或心力衰事件风险CRT-D益处来自于降低41%第一次HF事件风险女性比男性，较宽QRS与较窄QRS患者相比CRT治疗更有效CRT-D有效预防轻度病症心脏病患者的心衰风险三〕CRT对窄QRS波的心衰患者是否同样有效？2006年中国CRT适应症：IIB适应证：QRS<120ms并符合I类适应证的其他条件，经超声心动图或组织多普勒(TDI)检查，符合以下不同步条件任两条者：主动脉射血前时间>140ms心室间机械延迟>40ms左心室后外侧璧冲动延迟2021年中国最新CRT适应症未列入158Consecutivepatientswithadvancedleftventriculardysfunction(EF<35%)

EuropeanHeartJournal200425,571-578虽然有些依据。。。InterventricularDysynchrony

Interventricularmechanicaldelay>40msEuropeanHeartJournal200425,571-578左室内收缩不同步

(Difference>50msamongregionalpre-ejectionperiods)EuropeanHeartJournal200425,571-578目前最大规模的窄QRS波心衰患者的CRT临床研究—RETHINQ34个中心，172例，前瞻，随机对照入选标准：NYHAIII级，QRS＜130ms,EF≤35%,有机械不同步的表现CRT治疗组87例，对照组85例，六个月后比较结果：治疗组较对照组六个月后VO2峰值无变化，6分钟步行距离，左室重构逆转及生活质量无明显改善治疗组较对照组六个月NYHA分级有较大改善B