抚州生育保险管理办法

抚州生育保险管理办法一、总则（一）目的为保障抚州市参保职工在生育和实施计划生育手术期间的基本生活和医疗需求，促进生育保险制度的完善和发展，根据国家和省有关法律法规，结合本市实际，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于抚州市行政区域内的各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其职工、雇工。（三）基本原则1.生育保险与基本医疗保险合并实施，统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办流程、统一信息系统。2.保障参保人员生育和实施计划生育手术的基本医疗需求，确保待遇支付公平、合理、及时。3.生育保险基金实行全市统筹，分级管理，专款专用，任何单位和个人不得截留、挪用。（四）管理职责1.市医疗保障部门负责全市生育保险的行政管理工作，制定生育保险政策、规划和标准，组织实施生育保险基金的筹集、管理和支付，监督检查生育保险经办机构的工作。2.市财政部门负责生育保险基金财政专户的管理，监督基金的收支和管理情况，确保基金安全。3.市卫生健康部门负责医疗机构的行业管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，配合做好生育保险医疗服务管理工作。4.市税务部门负责生育保险费的征收工作，按照规定及时足额征收生育保险费。5.各级生育保险经办机构负责承办生育保险具体业务，包括参保登记、缴费申报、基金管理、待遇审核与支付、医疗服务协议管理等工作。二、参保登记与缴费（一）参保登记1.用人单位应当自成立之日起30日内，持营业执照、登记证书或者单位印章，向当地社会保险经办机构申请办理社会保险登记。社会保险经办机构应当自收到申请之日起15日内予以审核，发给社会保险登记证件。2.用人单位的社会保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到社会保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记。3.职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。用人单位应当自用工之日起30日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。未办理社会保险登记的，由社会保险经办机构核定其应当缴纳的社会保险费。（二）缴费基数与费率1.生育保险费的缴费基数按照国家和省有关规定执行，一般以用人单位上年度职工月平均工资为缴费基数。2.生育保险费率按照国家和省有关规定执行，目前抚州市生育保险费率为用人单位职工工资总额的0.5%。今后，根据国家和省政策调整以及生育保险基金运行情况，适时调整费率。（三）缴费方式1.用人单位应当按月向税务部门申报缴纳生育保险费。税务部门按照规定及时足额征收生育保险费，并将征收情况定期反馈给社会保险经办机构。2.用人单位应当依法按时足额缴纳生育保险费，不得缓缴、减免。逾期不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金。滞纳金并入生育保险基金。三、基金管理（一）基金筹集生育保险基金由用人单位缴纳的生育保险费、生育保险基金利息收入、滞纳金及依法纳入生育保险基金的其他资金构成。（二）基金预算1.生育保险基金实行预算管理，各级社会保险经办机构应当按照规定编制生育保险基金年度预算草案，经同级医疗保障部门审核汇总，报同级财政部门审核后，由同级人民政府批准执行。2.生育保险基金预算草案应当包括基金收支、管理费用等内容。基金预算应当根据上年度基金预算执行情况和本年度基金收支预测编制，做到收支平衡。（三）基金专户管理1.生育保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。2.财政部门应当按照国家有关规定，加强对生育保险基金财政专户的管理，确保基金安全。社会保险经办机构应当定期向财政部门和医疗保障部门报告基金收支情况。（四）基金监督1.医疗保障部门应当建立健全生育保险基金监督管理制度，加强对生育保险基金筹集、管理和支付的监督检查，定期向社会公布生育保险基金收支情况。2.财政部门应当加强对生育保险基金财政专户的监督管理，定期对基金收支情况进行检查。3.审计部门应当依法对生育保险基金的收支、管理情况进行审计监督。4.用人单位和职工有权查询缴费记录、个人权益记录，要求社会保险经办机构提供生育保险咨询等相关服务。社会保险经办机构应当及时、如实提供有关信息。四、待遇享受（一）享受条件1.用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工生育或者实施计划生育手术符合国家和省计划生育政策规定的，享受生育保险待遇。2.职工享受生育保险待遇，应当同时具备下列条件：用人单位已为其按时足额缴纳生育保险费满一定期限（一般为12个月，具体期限按照国家和省有关规定执行）；符合国家和省计划生育政策规定；在定点医疗机构生育或者实施计划生育手术。（二）待遇项目1.生育医疗费用女职工生育的医疗费用，包括生育的检查费、接生费、手术费、住院费和药费等符合生育保险规定的费用，按照国家和省有关规定执行。女职工生育出院后，因生育引起疾病的医疗费，按照生育保险有关规定办理；其他疾病的医疗费，按照基本医疗保险有关规定办理。女职工产假期满后，因病需要休息治疗的，按照有关病假待遇和医疗保险待遇规定办理。2.计划生育手术医疗费用职工实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术等计划生育手术的医疗费用，按照国家和省有关规定执行。3.生育津贴女职工生育或者流产的，按照国家和省有关规定享受产假。产假期间的生育津贴按照本企业上年度职工月平均工资计发，由生育保险基金支付。计算公式为：生育津贴=职工所在用人单位上年度职工月平均工资÷30×产假天数。女职工生育多胞胎的，每多生育1个婴儿增加产假15天。难产的，增加产假15天。（三）待遇标准1.生育医疗费用标准顺产：一级及以下医疗机构2000元，二级医疗机构2500元，三级医疗机构3000元。助娩产：一级及以下医疗机构2500元，二级医疗机构3000元，三级医疗机构3500元。剖宫产：一级及以下医疗机构4000元，二级医疗机构4500元，三级医疗机构5000元。多胞胎生育的，每多生育1个婴儿增加500元。流产：怀孕未满4个月流产的，1500元；怀孕满4个月以上流产的，3000元。引产：怀孕满7个月以上引产的，4000元；怀孕未满7个月引产的，3000元。计划生育手术医疗费用：放置（取出）宫内节育器200元；皮下埋植术1000元；输卵管结扎术2000元；输精管结扎术1000元；输卵管复通术4000元；输精管复通术3000元。2.生育津贴标准女职工生育享受98天产假，其中产前可以休假15天；难产的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿增加产假15天。女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月以上流产的，享受42天产假。符合国家和省计划生育政策规定的女职工，除享受国家规定的产假外，增加产假60天；男方享受护理假15天。（四）待遇支付1.参保职工在定点医疗机构发生的生育医疗费用和计划生育手术医疗费用，符合生育保险规定的，由生育保险基金与定点医疗机构直接结算。2.职工生育或者实施计划生育手术出院后，由用人单位或职工本人持相关材料到当地社会保险经办机构申请生育津贴。社会保险经办机构应当自受理申请之日起15个工作日内进行审核，对符合条件的，按照规定支付生育津贴；对不符合条件的，应当书面告知理由。3.职工异地生育或者实施计划生育手术的，按照本市同类医疗费用标准支付。职工因特殊原因需在非定点医疗机构生育或者实施计划生育手术的，应当在就医前向当地社会保险经办机构备案，其医疗费用按照本市同类医疗费用标准支付。五、医疗服务管理（一）定点医疗机构管理1.市医疗保障部门应当按照公开、公平、公正的原则，制定生育保险定点医疗机构资格条件和评审标准，组织开展定点医疗机构资格评审工作。2.符合条件的医疗机构可以向市医疗保障部门提出定点申请，经评审合格的，确定为生育保险定点医疗机构，并签订服务协议。3.定点医疗机构应当按照服务协议的约定，为参保职工提供优质、高效、安全的医疗服务，严格执行生育保险有关规定和医疗服务规范，合理检查、合理治疗、合理用药，控制医疗费用。（二）医疗服务协议管理1.市医疗保障部门应当与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的权利和义务。服务协议应当包括服务范围、服务质量、费用结算、监督管理等内容。2.定点医疗机构应当按照服务协议的约定，为参保职工提供医疗服务，并及时向社会保险经办机构报送医疗费用结算清单等相关资料。3.社会保险经办机构应当按照服务协议的约定，对定点医疗机构的医疗服务行为和费用结算情况进行监督检查，定期对定点医疗机构进行考核评估。对违反服务协议的定点医疗机构，应当按照协议约定予以处理；情节严重的，取消其定点资格。（三）医疗费用结算1.定点医疗机构应当按照物价部门规定的医疗服务价格收费，不得擅自提高收费标准或分解收费。2.参保职工在定点医疗机构发生的生育医疗费用和计划生育手术医疗费用，属于生育保险基金支付范围的，由生育保险基金与定点医疗机构按照服务协议的约定进行结算。3.定点医疗机构应当每月向社会保险经办机构报送参保职工的医疗费用结算清单等相关资料，社会保险经办机构应当及时审核，对符合规定的费用予以支付。六、经办管理与服务（一）经办机构职责1.各级生育保险经办机构应当认真履行职责，做好生育保险的参保登记、缴费申报、基金管理、待遇审核与支付、医疗服务协议管理等工作。2.加强信息化建设，建立健全生育保险信息管理系统，实现参保登记、缴费、待遇支付、医疗费用结算等业务的信息化管理，提高工作效率和服务质量。3.定期对生育保险基金的收支、管理情况进行统计分析，及时向上级部门报告生育保险工作情况。（二）服务流程1.参保登记：用人单位持相关材料到当地社会保险经办机构办理参保登记手续。2.缴费申报：用人单位按月向税务部门申报缴纳生育保险费。3.待遇申请：职工生育或者实施计划生育手术出院后，由用人单位或职工本人持相关材料到当地社会保险经办机构申请生育津贴等生育保险待遇。4.待遇审核：社会保险经办机构对申请材料进行审核，对符合条件的，予以受理；对不符合条件的，书面告知理由。5.待遇支付：社会保险经办机构对审核通过的待遇申请，按照规定支付生育保险待遇。（三）信息公开1.市医疗保障部门应当建立健全生育保险信息公开制度，定期向社会公布生育保险政策、待遇标准、基金收支情况、定点医疗机构名单等信息，接受社会监督。2.社会保险经办机构应当在服务场所显著位置公布生育保险办事流程、办理时限、咨询电话等信息，方便参保单位和职工查询。七、法律责任（一）用人单位责任1.用人单位未按照本办法规定参加生育保险的，由税务部门责令限期改正；逾期不改正的，按照《社会保险法》等有关规定予以处罚。2.用人单位未按照本办法规定按时足额缴纳生育保险费的，由税务部门责令限期缴纳，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。3.用人单位骗取生育保险待遇的，由医疗保障部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。（二）定点医疗机构责任1.定点医疗机构违反服务协议的，由医疗保障部门责令限期改正；逾期不改正的，按照服务协议约定予以处理；情节严重的，取消其定点资格。2.定点医疗机构骗取生育保险基金支出的，由医疗保障部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；属于社会保险服务机构的，解除服务协议。（三）其他责任1.社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保障部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给社会保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；构成犯