溺水急救指南2024版

溺水急救指南2024版演讲人：医学生文献学习WildernessMedicalSociety.(2024).WildernessMedicalSocietyClinicalPracticeGuidelinesfortheTreatmentandPreventionofDrowning:2024Update.概述01一、引言溺水现状​全球每年约有236,000人死于溺水，且该数字被认为低估了真实情况。​溺水影响​对年轻人影响尤其严重，会对患者、家庭和社会产生深远的个人、情感和经济后果。​指南目标​通过改进治疗和预防来减轻溺水负担，提出公认的溺水术语，是对院外和紧急医疗机构中溺水患者紧急救治文献的回顾和评估，特别关注野外环境。​一、引言制定依据​在证据很少或不确定时，依靠野外和急救医学从业者小组的经验和知识提出建议。​指南更新情况​为第二次更新，原指南2016年发布，2019年首次更新。二、方法内容审查​作者审查了原始文档的每个部分，以确定更新的相关性和需要。​文献检索​2018年至2022年期间发表的文章通过PubMed、MEDLINE和GoogleScholar，使用适合每个主题的关键字搜索来识别。​文献评估​对随机对照试验、观察性研究、病例系列和评论文章进行审查和证据评估，无法获得全文的摘要被排除。二、方法建议来源​若没有发现相关研究，建议基于专家组的临床经验和判断。​分级方案​使用更新的2018年美国胸科医师学会分类方案进行分级，该方案与2023年开始的所有其他野外医学会临床实践指南一致。三、术语溺水标准定义​根据2002年世界溺水大会的定义，是“由于浸没或浸入液体而导致呼吸障碍的过程”。​溺水结果​受报告心脏骤停数据的乌特斯坦风格启发，标准定义仅允许3种结果：非致命性溺水（有或没有发病）和致命性溺水。​定义依据​基于“当人的气道低于液体表面或水溅到脸上时，就会发生呼吸障碍”这一理解。三、术语“浸没”与“浸入”的区分​原因：原定义中同时包含淹没和浸入，可能与专门与冷水浸泡相关的生存和救援工作产生混淆（后者更多关注体温过低而非溺水），故需区分（因指南可能涉及冷水条件）。​定义：“浸没”（Immersion）指气道高于水面的情况；“浸入”（submersion）指气道在水下的情况。​后果：浸没冷水中可能导致体温过低（仅在通过溅水有足够的气道暴露时才会溺水）；在任何水温下浸没都可能导致溺水。三、术语禁用修饰词​近溺水、湿溺水、干性溺水、主动溺水、被动溺水、咸水溺水、淡水溺水或二次溺水​禁用原因​与人类溺水病理生理学相关的数据表明，这些修饰因素无效，因最终共同途径是低氧血症和最终心脏骤停，且其定义含糊不清，有时错误地与任何类型的溺水联系起来。三、术语使用标准定义的意义​使医生、数据收集实体、研究人员和政策制定者之间的沟通更一致。​更好地反映溺水的真实发生率、患病率和后遗症。​改善临床对话和管理。​促进公众对溺水及其管理的正确理解，这对通常需由旁观者管理的情况至关重要。流行病学02一、高风险人群​全球范围内，1-4岁儿童是溺水风险最高的年龄组，主要原因是无意落入水中。​其次是自然水体中的青少年和年轻人，属于下一个最高风险群体。二、不同国家溺水数据​美国​2005-2014年，平均每年有4012人溺水死亡，另有658人因划船死亡；2021年，因划船死亡的人中81%是溺水造成的。​尽管溺水发生率随时间逐渐下降，但仍是1-4岁儿童伤害相关死亡的主要原因。​2010年，有12900人因溺水到急诊室就诊，其中20%的患者入院治疗。​2011-2022年，估计每年平均有8061人次因非致命溺水去急诊室就诊。​从性别和发生地点看，致命溺水中53%的男性和26%的女性发生在自然水体中。二、不同国家溺水数据​低收入和中等收入国家​全球90%以上的溺水死亡发生在这些国家，且由于报告系统不发达，真实情况被大大低估。​天然水源在这些国家往往无处不在且缺乏进入壁垒，常用于运输、清洁、食物和水化等。​以孟加拉国为例，一项基于人口的大型研究显示，其致命溺水率为每10万人15.8例，非致命溺水率为每10万人318.4例。三、溺水发生的时间与场景特点​时间上与工作日相比，周末发生溺水死亡的可能性高出48%。​场景上自然水体是部分人群溺水的高发地，如美国致命溺水中部分男性和女性发生在自然水体，低收入和中等收入国家因天然水源特点也易发生溺水。三、溺水发生的时间与场景特点​时间上与工作日相比，周末发生溺水死亡的可能性高出48%。​场景上自然水体是部分人群溺水的高发地，如美国致命溺水中部分男性和女性发生在自然水体，低收入和中等收入国家因天然水源特点也易发生溺水。溺水数据统计范围​根据世界卫生组织和疾病控制与预防中心的分类，溺水统计数据不包括他杀、自杀以及交通、洪水、风暴和其他自然灾害造成的死亡。四、非致命溺水情况高收入国家对溺水负担的报告不充分，多数研究仅关注致命溺水。​国际上，非致命溺水的负担更难估计，因为很多患者可能不会前往通常进行数据收集的紧急医疗系统或医院就诊。​非致命溺水的危险因素与致命溺水相似。​美国的非致命溺水率为每10万人10例。救助溺水病人03一、到达患者身边的救援​救援人员安全的重要性​在救援行动中，救援人员的安全至关重要。水生环境物理特征差异大，从水池到湖泊、河流、海洋、湍急河水、冰场景等，每种环境都需要不同的设备和技术救援培训。​未经训练人员的救援建议​现状：未经训练的人员在尝试水中救援时，发生致命和非致命溺水的情况很普遍，例如有研究报告仅在土耳其，三年内就有114名救援人员死亡。​原因：导致最初溺水者的危险水况往往持续存在，会使善意的救援者面临成为另一名溺水患者的风险。​正确做法：应在不进入危险条件的情况下进行救援，可采取用桨或树枝伸向溺水患者、投掷绳子、浮标、冷却器或任何漂浮物体、为患者划船、独木舟或桨板等方式。一、到达患者身边的救援​经过训练人员的救援要求​应根据自身培训水平、专业知识、设备和舒适程度进行操作，且只有接受过在危险环境中操作的特定培训的人员，才能尝试进入水中进行救援。​水上安全装置的使用​现状：关于不同水上安全装置（如救生管、救生罐、投掷袋、救生圈）有效性的研究很少。​使用要点：正确有效地使用这些装置，需要结合对其功能的基本知识，并通过定期练习。一、到达患者身边的救援​推荐建议​未受过正规水上救援训练的人员，建议从安全位置进行救援，方法包括伸手抓住溺水者、向其扔绳子或漂浮物或划船。​接受过正规水上救援训练的人员，应当根据其训练水平并配备个人防护和安全装备进行水中救援。​没有足够的证据推荐特定的救援设备。如果有专门的救援设备，参与者应熟悉该设备的位置和用途，并应指派经过适当培训的指定救援人员在水上救援时使用该设备。​该推荐为强烈推荐，证据质量为低。二、水下车辆中的患者救援​水下车辆溺水的流行病学特点​水下车辆被困和溺水造成的死亡通常不被归类为溺水死亡，导致准确追踪此类溺水的流行病学存在困难。​研究表明，10%的溺水死亡可能是由于被淹没的车辆困住造成的，特别是在灾害期间；在内陆洪水情况下，多达10%的机动车碰撞事故导致溺水死亡。​水下车辆溺水高死亡率的原因​“当局”对车辆下沉特征的描述不充分。​经常提供矛盾和不充分的建议。​公众对如何逃生的认识较差。二、水下车辆中的患者救援​有问题的逃跑做法及错误认知​有问题的做法：让乘客舱充满水以便更容易开门、等到车辆沉入水底以保持方向、依靠踢出挡风玻璃或在车辆完全下沉后打开车门、依靠呼吸乘客舱内滞留的空气等，这些做法没有证据支持。​错误认知：在一项正式调查中，超过一半的公众认为被困在水下车辆中时，留在车内是最安全的选择，且这一建议经常出现在大众媒体上，但研究数据表明该建议错误。二、水下车辆中的患者救援​正确的逃生时间与方法​最佳逃生时间：从水下车辆逃生的最佳时间是在初始漂浮阶段，最好是在入水后最初30秒-2分钟内，此时大多数车辆仍部分浮在水面上。​SWOC流程：解下安全带、打开车窗、立即出去、儿童优先。​其他要点：快速开启的电动车窗应该可以工作如有必要，应在水位上升到足以冲击车窗之前将其打破儿童应从年龄最大的到最小的、在成人之前得到帮助（理由是年龄较大的儿童更有可能按指示离开车辆并被帮助离开，使成人能专注于其他儿童，若先从最小孩子开始，成人抱着婴儿时可能无法帮助其他孩子）。二、水下车辆中的患者救援​车辆在流动水中的逃生建议​如果车辆在流动的水中，建议打开车天窗以便出口（仅当水位低于车窗水平时），理由是从下层窗口退出会增加被强水流冲走的可能性，从车天窗出去能增加爬上车顶等待救援的机会。​二、水下车辆中的患者救援​相关机构的方案调整​2008年，美国专有的院外紧急医疗调度系统PriorityDispatch在标准化方案中添加附录，指示紧急医疗调度人员不要坚持为水下车辆中的呼叫者定位，建议呼叫者在车辆被淹没时立即离开车辆，再用时间确定位置并使用SWOC方案。​2010年，国际紧急调度学院(IAED)开始修订其沉没车辆方案2013年批准新方案，将调度员的优先事项从确定位置转变为首先指导伤者在车辆下沉前自救和逃离，且当年还制定附加方案解决洪水中溺水的患者群体问题（差异包括洪水中不漂浮车辆与漂浮在更深水中车辆的生存益处、使用门的可能性、离开水中后爬上车顶而非进入水中的建议）。二、水下车辆中的患者救援​推荐建议​我们建议在初始漂浮阶段，进入水中后立即逃离水下车辆。如果车辆仍然漂浮，建议人们爬出并留在车辆顶部。如果车辆正在下沉，他们应该在离开车辆后远离车辆并走向安全地带。该推荐为强烈推荐，证据质量为中等。​二、水下车辆中的患者救援​推荐建议​我们建议在初始漂浮阶段，进入水中后立即逃离水下车辆。如果车辆仍然漂浮，建议人们爬出并留在车辆顶部。如果车辆正在下沉，他们应该在离开车辆后远离车辆并走向安全地带。该推荐为强烈推荐，证据质量为中等。​溺水复苏04一、水中复苏（IWR）定义：尝试为仍在水中的溺水患者提供通气，不适用于胸外按压（因伤者和救援者在水中时，无法进行足够的胸部按压，故不应尝试）。​发展历程：1976年首次被描述成功使用，1980年有基于模型的可行性研究，2004年第一项显示患者积极结果的临床研究发表。一、水中复苏（IWR）现有研究结果​巴西救生员的回顾性分析显示，接受IWR的患者生存率和神经系统结果显著改善（由训练有素的专业救生员在海洋环境中进行，常将病人拖到破浪外，等待直升机时进行口对口通气）。​后续研究（主要用人体模型）发现，IWR增加整体救援时间、主观救援难度、浸没次数和吸水量。​比较研究显示，救生员使用IWR时救援时间缩短，估计的肺部误吸量减少。​范围界定审查证据有限，国际复苏联络委员会即将提出正式建议。一、水中复苏（IWR）使用建议与注意事项​仅当经过培训的救援人员确定自身安全、可用设备及距岸距离足以保证使用时，可考虑使用，且需保持自身安全并随时停止。​船上心肺复苏虽无直接测量患者结果的研究，但大量研究表明可行，建议救援人员足够安全时，在移动的船上进行带或不带胸部按压的心肺复苏。​救援人员安全和传染病预防至关重要，IWR期间应考虑使用屏障装置，可使用经食品和药物管理局批准的专用设备（带自净化机械单向阀，而非标准CPR面罩的纸质阀）。一、水中复苏（IWR）推荐建议​仅由受过充分培训、具备能力和设备的救援人员考虑IWR，以便在水生环境中安全有效地执行。水生条件必须足够安全，且从水中的救援点足够远，以保证尝试完成这项技术上困难的任务。若情况太危险，应快速救援，不延迟IWR。不建议尝试在水中进行胸外按压，应尽快安全救出所有没有脉搏的溺水患者，以便尽早开始有效的胸外按压和通气。该推荐为强烈推荐，证据质量为低。二、初步复苏​心肺复苏和气道优先顺序​核心问题：低氧血症在溺水病理生理学中起核心作用，最初的复苏应侧重建立和维持呼吸道通畅并提供最高浓度的氧气，可能包括正压通气。​不同人群的复苏建议​非专业救援人员：CPR流程最新更新包括仅按压CPR的建议及气道操作前优先按压的建议，但仅按压CPR对溺水复苏帮助不大，仅限未接受过全面（人工呼吸和按压）CPR培训的旁观者使用。​婴儿和儿童：旁观者心肺复苏包括按压和通气，无论先开始哪一个。​专业救援人员：应在开始胸外按压之前强调气道和正压通气呼吸的优先顺序（若初始复苏忽视气道，持续低氧血症会导致生存率下降和神经系统结果恶化）。二、初步复苏​心肺复苏和气道优先顺序​注意事项：不正确的人工呼吸可能延误救治，导致胃胀气和肺误吸对于未经培训、无法和/或愿意进行人工呼吸的人员，仅按压CPR仍是推荐方法所有可能对溺水者做出反应的人应参加包含正确使用胸外按压和人工呼吸培训的心肺复苏课程。二、初步复苏​推荐建议​向大脑供氧对溺水患者成功复苏至关重要。建议在初始复苏时优先考虑建立气道和提供氧气。对于心脏骤停的患者，除使用传统的气道呼吸循环模式进行胸外按压外，还建议进行正压通气。若有高级气道可用且放置正确，在进行连续按压的同时，以每6-8秒的时间间隔进行呼吸。对于没有接受过人工呼吸训练的行外人，建议仅进行按压心肺复苏，而不是不进行干预。该推荐为强烈推荐，证据质量为低。三、氧合​研究现状​很少有大规模研究评估不同气道辅助设备对溺水患者的复苏作用。​相关建议​理想的人工呼吸包括补充氧气和正压输送装置，若无法补充氧气，任何数量的氧气输送（如口对口、袋阀面罩[BVM]与环境空气）都比没有好。​声门上气道的人体模型研究显示救生员可成功插入，但存在无法复制现实世界使用情况及因溺水引起的肺水肿可能导致氧合性能不佳的问题，若未能实现足够的胸部上升，应使用BVM或其他方法供氧和通气。​BVM的使用较复杂，即使定期培训也难正确执行，仅当BVM是基于能力的培训计划（定期再培训和设备维护）的一部分时，有义务采取行动的人才应使用，否则考虑口对口或口对面罩。四、自动体外除颤器（AED）​溺水患者心律特点​脑缺氧是主要发病原因，长期低氧血症可能导致缺氧性心肌损伤。通常先出现窦性心动过速，然后是心动过缓、无脉性电活动，最后心搏停止。心室颤动（VF）发生率不到10%，很少见。四、自动体外除颤器（AED）​使用建议与依据​实验动物模型表明，在潮湿环境中使用AED，只要电极片牢固放置在患者胸部且施救者不直接接触患者，不会增加风险，且AED经测试可正确检测模拟心律失常，在移动的船上可提供电击。​不建议在溺水复苏的最初几分钟内使用AED，以防干扰氧合和通气；若条件和资源允许，解决氧合和通气问题后，应在复苏期间使用AED；潮湿环境中不禁止使用AED。四、自动体外除颤器（AED）​推荐建议​溺水时出现可电击节律的情况很少见，建议不要在溺水复苏的最初几分钟内使用AED，以防止干扰氧合和通气。如果条件允许且资源允许，在解决氧合和通气问题后，应在溺水患者复苏期间使用AED。在潮湿环境中不禁止使用AED。该推荐为强烈推荐，证据质量为高。五、腹部冲击溺水病理与腹部冲击的争议​溺水是水阻塞气道造成脑缺氧，部分情况少量水被吸入肺部，可能导致肺不张、直接细胞损伤和肺水肿，失去知觉后可能反射性将水从下咽吞入胃中。​亨利・海姆利希医生主张初始治疗使用腹部冲击，声称需先清除气道吸入水以实现适当通气，但30年来该建议遭质疑，医学研究所报告和美国红十字会系统文献综述均未找到支持在提供通气前使用海姆立克急救法的质量数据。五、腹部冲击不推荐使用的原因​初始复苏期间使用会延迟通气，延长低氧血症时间。溺水复苏中，上呼吸道被水或呕吐物堵塞应通过标准吸引技术清除，而非腹部推力。​特殊情况处理​若溺水因食物或固体物体噎住，或气道被妨碍通气的固体物体堵塞，适用清除气道异物阻塞的标准指南，可能包括腹部推力/背部打击，意识不清则进行胸部按压。五、腹部冲击推荐建议​由于可能导致通气延迟、无法清除气道中的液体以及呕吐加重，因此不建议采用腹部冲击（海姆立克急救法）对溺水患者进行复苏。该推荐为强烈推荐，证据质量为中等。六、颈椎注意事项​研究现状​院前医学对常规脊柱固定的实用性、安全性和临床益处存在讨论和研究质疑，《野外医学会脊髓保护临床实践指南：2019年更新》有针对严峻环境的最新评论。​溺水患者颈椎损伤情况​回顾性研究发现发生率较低（0.5%至5%），大多数与高处跳水有关无明显外伤迹象或已知跌倒、跳水事件的患者，脊柱受伤风险较低无轴向脊柱负荷病史的患者颈椎损伤风险极低。六、颈椎注意事项​处理建议​集中于限制脊柱运动的治疗策略可能分散救援人员对氧合和通气关键作用的注意力，建议制定或审查机构方案时查阅最新的野外医学会实践指南，了解可能的脊柱损伤现场治疗内容。​六、颈椎注意事项​推荐建议​建议在制定或审查机构方案时查阅最新的野外医学会实践指南，了解有关可能的脊柱损伤的现场治疗的内容。表现出脊柱损伤证据（例如局灶性神经功能缺损）、有高风险活动史或表现出精神状态改变的溺水患者被认为脊柱损伤的风险较高。该人群的治疗注意事项应根据最新版本的野外医学会脊髓保护临床实践指南进行。该推荐为强烈推荐，证据质量为低。七、低温水相关处理注意事项​低温与溺水的关系​水在约33°C（91°F）时呈热中性，大多数患者在低于此温度的水中溺水，故伴有体温过低的情况并不少见。​体温对溺水患者的影响​溺水主要生理问题是大脑缺氧，目前实践表明，身体温度低于正常生理范围时，大脑可承受更长时间的缺氧；让病人保持适度凉爽或加热到适度凉爽可能有益或至少无害；中度至重度体温过低应纠正，因某些溺水情况下加温可能困难。七、低温水相关处理注意事项​相关建议​除启动基本的变暖措施外，低温治疗细节（包括增强的高级生命支持措施）超出指南范围，鼓励读者查阅最新版本的《野外医学会意外低温评估和治疗院外临床实践指南》。​推荐建议​建议对体温过低进行评估和治疗。该推荐为强烈推荐，证据质量为低。复苏后管理05一、氧合/通气机械通气现状：没有文献比较针对溺水患者的院外或院内机械通气（MV）策略。实践建议：目前建议采用与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者相似的肺保护性通气（LPV）策略（因溺水后的肺损伤模式相似），包括：以6-8mL/kg⁻¹

的潮气量（Vᵀ）开始MV；增加Vᵀ和呼吸频率以维持平台压<30mmHg；增加呼气末正压压力和吸入氧浓度（FᵢO₂），以将动脉氧分压（PₐO₂）维持在55至80mmHg（SpO₂89–95%）。局限性：许多需要MV的患者也患有缺氧性脑损伤，很难单独确定MV对生存的价值。推荐建议：建议溺水患者遵循肺保护性通气方案进行机械通气。强烈推荐，低质量证据。一、氧合/通气无创正压通气应用情况：无创正压通气（NIPPV）已在院外环境中成功使用，有案例报告描述了其在溺水中的成功应用。作用：通过NIPPV可以增加气道压力以防止肺不张并支持呼吸肌的使用，同时防止低氧血症。适用与禁忌：仅用于自主呼吸的患者；对于精神状态改变的溺水患者应谨慎使用，因可能增加呕吐和误吸的风险。一、氧合/通气无创正压通气研究结果：一项小型回顾性研究显示，溺水后接受早期气管插管治疗的患者与NIPPV治疗的患者在神经系统结果以及低氧血症和酸中毒的纠正方面相似；接受NIPPV的患者感染发生率较低，住院和重症监护室的住院时间也缩短MV和NIPPV的氧合水平和低氧血症纠正水平相似；使用NIPPV的限制因素是患者的精神状态和配合干预的能力。推荐建议：建议仅对有轻度至中度呼吸道症状的警觉溺水患者考虑使用无创正压通气。对于因潜在误吸而表现出精神状态改变和/或伴有呕吐的任何患者，应小心谨慎。推荐薄弱，证据质量低。二、诊断放射学检查胸片检查：几项针对溺水患者的回顾性急诊研究发现，最初的胸片与动脉血气水平、结局或去向无关。一项针对入院的溺水患者的研究表明，继续发展为急性肺损伤或ARDS的患者在最初几个小时内胸部X光检查结果异常，但不一定在到达急诊室时。头部计算机断层扫描（CT）：研究试图量化溺水患者的缺氧性脑损伤，回顾性研究发现，初始CT异常的患者均会出现严重脑损伤或死亡，而最初头部CT正常的患者没有预后价值。二、诊断放射学检查推荐建议：不建议常规进行初始胸片检查，因检查结果与动脉血气测量或结果无关胸片可能有助于追踪患者病情的变化，但就诊时获得的胸片不能用于确定预后。不建议常规进行初始头部CT，因正常的初始头部CT对溺水患者没有预后价值。除非临床状态发生变化，否则不建议对清醒且警觉的溺水患者常规使用神经影像学检查。强烈推荐，低质量证据。三、实验室检查历史研究：20世纪60年代的犬类研究表明，临床上显著的血液稀释和红细胞溶解与盐、氯和淡水溺水有关，但该研究基于向麻醉狗的气管中滴注远高于人类溺水患者通常吸入量的液体，且电解质异常和血液稀释仅发生在滴注较多液体的狗中。现状：尚无研究发现溺水患者存在临床意义的电解质或血液学异常，以帮助指导初始治疗或提供预后信息。三、实验室检查建议检查情况：对于精神状态改变或意识水平下降的患者，实验室评估可能有助于发现溺水事件的其他原因（如低血糖或中毒）。有症状患者的动脉血气分析可用于帮助指导呼吸复苏。推荐建议：不建议对溺水患者常规进行全血细胞计数或电解质检测。对有低氧血症或呼吸窘迫（如紫绀、低氧饱和度、呼吸急促、持续性心动过速）证据的患者进行动脉血气检测可能有助于指导呼吸干预。对于精神状态无法对复苏做出反应或淹没的初始原因未知的患者，应考虑对精神状态改变或任何诱发事件的原因进行实验室检测。强烈推荐，低质量证据。四、其他治疗抗生素现状：尽管吸入水中存在的微生物可能导致肺炎，但尚无研究表明溺水患者经验性使用抗生素有益处，部分原因是溺水相关肺炎中发现的微生物是非典型细菌或真菌，通常对标准经验治疗具有耐药性。诊断难点：即使吸入少量的水也会在胸片上产生类似于肺炎的异常；溺水事件造成的心理创伤和低氧血症可导致应激性白细胞增多，以及气道内积水引起的炎症和刺激导致的发热，难以区分炎症和感染性肺炎。四、其他治疗抗生素使用建议：应在初次复苏后做出使用抗生素的决定，最好根据痰液或气管内吸出物细菌培养物、血培养物或尿抗原检测结果野外无法进行这些测试时，应针对初始复苏和治疗阶段后持续出现的与肺部感染相符的症状（如发热、痰液增多、肺部听诊异常）开始治疗。四、其他治疗抗生素推荐建议：不建议在溺水患者的初始治疗中进行经验性抗生素治疗。初次复苏后，如果出现肺炎，应通过咳痰或气管内吸出物细菌培养、血培养或尿抗原检测来指导治疗。如果没有这些检查，治疗决定应基于临床检查，重点关注肺部或全身感染的体征（如发热、痰液增多、肺部听诊异常）。强烈推荐，高质量证据。四、其他治疗皮质类固醇历史应用：皮质类固醇历来用于溺水患者，以促进肺部恢复和表面活性剂的产生。现状：没有足够的证据支持对溺水患者进行经验性皮质类固醇给药。推荐建议：不建议常规给予皮质类固醇专门用于治疗溺水患者。强烈推荐，低质量证据。四、其他治疗有针对性的温度管理相关研究：轻度治疗性低温（TH）已被证明可以降低脑氧利用率并改善目击心室颤动心脏骤停患者的神经系统完整存活率；最近有证据表明，正常体温和轻度TH之间，院外心脏骤停的神经系统完整存活率可能没有差异，这是一个正在积极研究的领域。现有指南：当前的美国心脏协会/国际复苏联络委员会指南建议对成人心脏骤停后进行有针对性的温度管理（TTM），温度保持在32至34°C（90至93°F）之间至少24小时，许多机构据此推断出心脏骤停的非心室颤动原因。四、其他治疗有针对性的温度管理溺水相关建议：2002年世界溺水大会提出共识声明，建议因溺水导致心脏骤停后恢复自主循环（ROSC）的患者将TH控制在32至34°C；文献检索有多个病例报告和回顾性评论支持低温患者神经系统完整的生存，但几项较早的研究表明没有好处；目前尚无前瞻性研究将溺水患者ROSC后TTM与正常体温进行比较在体温过低的溺水患者达到TTM温度范围后，停止复温干预可能有好处，但尚未充分研究以支持基于证据的建议。推荐建议：尽管目前的文献推荐在心脏骤停后的救治中使用TTM，但没有足够的证据鼓励或阻止溺水患者诱导或维持TTM。推荐薄弱，证据质量极低。四、其他治疗有针对性的温度管理溺水相关建议：2002年世界溺水大会提出共识声明，建议因溺水导致心脏骤停后恢复自主循环（ROSC）的患者将TH控制在32至34°C；文献检索有多个病例报告和回顾性评论支持低温患者神经系统完整的生存，但几项较早的研究表明没有好处；目前尚无前瞻性研究将溺水患者ROSC后TTM与正常体温进行比较在体温过低的溺水患者达到TTM温度范围后，停止复温干预可能有好处，但尚未充分研究以支持基于证据的建议。推荐建议：尽管目前的文献推荐在心脏骤停后的救治中使用TTM，但没有足够的证据鼓励或阻止溺水患者诱导或维持TTM。推荐薄弱，证据质量极低。野外处置06一、停止水上救援和复苏工作决策考虑因素在野外环境中，决定搜寻水下患者的时间时，需考虑可用资源、救援人员面临的风险以及团队/志愿者的安全。每次溺水事件的患者和环境因素独特，但最重要的结果预测因素是淹没的持续时间。一、停止水上救援和复苏工作预后相关证据现有证据表明，无论水温如何，浸入时间超过30分钟的预后都很差。例外情况：有病例报告显示，长时间浸泡在<6°C（43°F）的水中的年幼儿童（约6岁），使用高级治疗方式（如体外膜氧合）后存活且神经系统结果良好还有年轻心脏骤停患者在心肺复苏超过90分钟后神经系统完全恢复，但这些均为个例。文献综述（43例）结论：在温度超过6°C（43°F）的水中浸泡超过30分钟，或在温度低于6°C（43°F）的水中浸泡超过90分钟，幸存者神经功能完好的可能性极小（注：“浸水时间”从紧急服务人员到达现场时开始计算，总浸水时间通常未知）。一、停止水上救援和复苏工作预后相关证据其他相关研究：回顾性研究显示，>10分钟的浸没时间与严重神经功能障碍的死亡率或生存率增加相关。超过25分钟的复苏或延长接受高级医疗救治的时间也与负面结果相关，但与淹没时间无统计学意义。荷兰对160名16岁以下低温溺水患者的回顾性调查：98名儿童接受超过30分钟的心肺复苏，仅11人幸存出院，且均有严重神经系统破坏。一、停止水上救援和复苏工作推荐建议根据资源情况，当已知在温度高于6°C（43°F）的水中浸泡时间超过30分钟，或在温度<6°C的水中浸泡时间超过90分钟时，建议停止救援并转入尸体回收操作。连续心肺复苏30分钟后建议停止复苏。如果在搜救工作期间的任何时候救援队的安全受到不可接受的威胁，建议停止救援工作。如果资源充足并且恢复小组的活动适当安全，建议在搜救期结束后继续进行尸体恢复工作，但要明白复苏尝试可能是徒劳的。该推荐为强烈推荐，证据质量为低。二、撤离决定决策依据对近42,000次海洋救生员救援的大型回顾性研究及相关儿科研究可作为现场决策的主要证据，具体如下：海洋救生员救援研究：经历溺水事件后，除轻微咳嗽外无其他症状且无异常肺音的伤者死亡率为0%随着症状恶化和肺音异常，死亡率增加低血压（收缩压<90mmHg或平均动脉压<60mmHg）是导致死亡率增加的第二大原因。儿科相关研究：非致命性溺水的儿童中，症状轻微且格拉斯哥昏迷量表评分为13或以上的伤者在最初4小时内出现任何临床恶化。另一项儿科回顾性研究显示，除1名伤者外，所有伤者在到达医院后4.5小时内出现新症状，该异常者在7小时内出现症状且结果良好。总体结论：临床失代偿（如果存在）多发生在观察的最初几个小时内。二、撤离决定推荐建议如果疏散的风险不超过任何肺音异常、剧烈咳嗽、痰多泡沫、气道中有泡沫物质、精神抑郁或低血压的伤者的潜在益处，建议立即疏散到高级医疗机构。建议考虑将任何无症状（轻微咳嗽除外）且肺部听诊正常的伤者从现场释放。理想情况下，在接下来的4到6小时内应有另一个人陪伴他们，以监测症状的发展，或者如果出现症状，应建议伤者寻求医疗救助。建议对症状轻微、精神状态正常的伤者进行观察4至6小时，以防疏散困难或可能影响整个探险。如果疏散的风险不超过潜在的好处，任何失代偿的证据都需要立即疏散。如果已经开始疏散有轻微症状的伤者，并且伤者在4至6小时内变得无症状，建议取消进一步的疏散并继续之前的活动。该推荐为强烈推荐，证据质量为低。急诊科的处置07一、相关研究结果第一项前瞻性研究（主要针对儿科患者）：对33名要么在现场出院，要么在到达后1至6小时内从急诊室出院的患者进行后续电话采访，发现这些患者均未出现延迟效应。儿童溺水患者回顾性审查（48名，格拉斯哥昏迷量表评分为13或以上）：最初的胸片与疾病的严重程度无关。所有病情恶化的患者均在急诊室到达后4小时内出现病情恶化。结论：如果患者在急诊室观察4至6小时后恢复正常且呼吸功能没有恶化，则可以安全出院回家。一、相关研究结果住院儿科患者回顾性审查：所有最初无症状但在住院期间出现症状的患者中，除1名在7小时内出现症状外，其余均在4.5小时内出现症状。指南更新前6年的4项相关回顾性研究（调查儿科患者安全出院）：研究结果与上述研究一致，即最初表现正常或症状轻微、精神状态正常、不需要气道支持的患者通常可以安全出院。该组中临床症状下降的患者在最初几个小时内出现症状，随后安全出院。其中一项研究得出并验证了临床评分（观察8小时后），存在以下4个或更多因素可预测安全出院：正常精神状态、正常呼吸频率、无呼吸困难、无需气道支持以及无低血压。二、推荐建议推荐建议经过4至6小时的急诊观察后，对于精神状态正常、呼吸功能已恢复正常且未观察到呼吸功能进一步恶化的溺水患者，我们建议出院是合理的。推荐薄弱，证据质量低。预防08一、参与者筛选​高风险疾病​回顾性研究发现，冠状动脉疾病、QT间期延长综合征、自闭症和癫痫症与高于正常水平的溺水和溺水死亡率有关。​筛查重点​参与前筛查应侧重于发现任何可能损害决策、身体能力以及溺水时游泳能力的医疗或身体状况，包括自发性晕厥病史、劳力性晕厥病史和心源性猝死家族史。一、参与者筛选​筛查工具现状​目前没有可靠的筛查工具来评估心脏传导障碍，但筛查心电图和心源性猝死家族史可以帮助临床医生区分哪些患者可能受益于进一步评估或基因检测（如果有需要）。​推荐建议​我们建议所有患有冠状动脉疾病、QT间期延长综合征或其他离子通道障碍、自闭症、癫痫症或其他身体和身体损伤的患者都应了解溺水风险增加的情况以及降低风险的步骤，例如伙伴游泳和使用救援装置，他们应该选择参加水中或水周围的活动。鉴于癫痫患者溺水率极高，我们建议患者在没有直接监督的情况下不要游泳。该推荐为强烈推荐，证据质量为低。二、游泳能力​常识与争议​常识认为，优秀的游泳运动员且具有神经认知能力能就水安全做出适当决定的人，溺水可能性较低。​争议点：学习降低溺水几率的技术和特定游泳技能的最佳年龄尚未确定；关于“游泳”或“生存游泳”的定义以及什么构成最具保护性的游泳教学方法存在相当多的争论。​儿童游泳能力发展​美国儿科学会建议大多数1岁以上的儿童将从游泳课程中受益，1岁以下儿童因发育原因不太可能受益。​儿童通常在2-4岁时发展游泳运动技能，大多数在4.5岁时具备游泳能力，到5-6岁可掌握自由泳。二、游泳能力​游泳能力标准​为将游泳作为预防溺水的工具，25m（82ft）的距离已被国际救生机构和孟加拉国大型人口研究采用，尽管游更远距离可视为游泳能力提高。​特殊环境注意事项​只有在针对特定水生环境的游泳技术进行重点指导后，才能接触独特的水生环境，例如激流。​推荐建议​我们建议所有参加水中或水边活动的人员至少应具备足够的经验和身体能力，能够将头保持在水面以上、踏水并前进25m(82英尺）。该推荐为推荐薄弱，证据质量为低。三、个人漂浮装置​装置类型​包括救生衣、手动或自动充气系统、氯丁橡胶潜水服等其中救生衣是唯一具有伤害预防数据的设备，作为该类别的原型模型。​相关数据​据美国海岸警卫队，2019年共有613人因划船而死亡，其中79%是溺水，86%的溺水事件中未穿救生衣。​三项回顾性研究发现救生衣的使用与划船事故死亡率降低之间存在关联，其中一项研究显示增加救生衣规定后生存率提高。三、个人漂浮装置​推荐建议​我们建议参与者在划船或参加任何推荐使用救生衣的水上运动时穿戴符合当地监管规范的正确安装的救生衣。该推荐为强烈推荐，证据质量为低。四、饮酒酒精与溺水的关联​酒精是导致溺水死亡的已知因素，2017年是导致划船相关死亡的主要原因。2004年的一项审查发现，30%至70%的溺水死亡者血液中酒精含量可检测到，其中10%至30%的死亡直接归因于饮酒（数据主要从电话研究获得，可能低估真实负担）。​推荐建议​我们建议在水上活动之前和期间避免饮酒和其他有毒物质。该推荐为强烈推荐，证据质量为低。五、救生员研究现状​目前没有关于救生员在探险或野外旅行中的效用的具体同行评审研究。​相关建议与数据​2001年疾病控制和预防中心工作组报告建议在开放水域配备救生员以预防溺水。​2021年美国救生协会报告实施了近700万次预防行动和5万多次水上救援，覆盖近2.6亿海滩游客，有人看守的海滩有30人溺水死亡，无救生员的海滩则有80人溺水死亡。五、救生员认证机构情况​国家认可的救生员认证机构（Ellis