临沂特殊病案管理办法

临沂特殊病案管理办法一、总则（一）目的为加强临沂市特殊病案的管理，规范特殊病案的收集、整理、存储、使用和保管等环节，确保特殊病案信息的完整性、准确性和安全性，提高医疗服务质量，特制定本办法。（二）适用范围本办法适用于临沂市行政区域内各级各类医疗机构（包括综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构等）对特殊病案的管理。（三）定义本办法所称特殊病案，是指具有特殊性质、价值或管理要求的病案，包括但不限于疑难重症病案、罕见病病案、科研教学病案、医疗纠纷相关病案、涉及特殊人群（如名人、外籍人士等）的病案以及其他需要特殊管理的病案。（四）管理原则1.依法依规原则：严格遵守国家有关法律法规和医疗卫生行业标准，确保特殊病案管理工作合法合规。2.安全保密原则：采取有效措施保障特殊病案信息的安全，防止信息泄露、篡改或丢失，保护患者隐私。3.科学规范原则：建立科学合理的管理流程和标准，提高特殊病案管理的规范化水平。4.高效利用原则：充分发挥特殊病案的价值，促进医疗质量提升、科研教学发展和医疗管理决策。二、管理职责（一）卫生健康行政部门职责1.负责制定全市特殊病案管理的政策、规划和标准，并组织实施和监督检查。2.协调解决特殊病案管理工作中的重大问题，推动区域内特殊病案信息的共享与交流。（二）医疗机构职责1.建立健全特殊病案管理制度，明确管理部门和人员职责，确保特殊病案管理工作有序开展。2.负责本机构特殊病案的收集、整理、存储、使用和保管等工作，保证病案质量。3.按照规定向卫生健康行政部门报送特殊病案相关信息，积极参与区域内特殊病案管理工作。4.加强对医务人员的培训，提高其对特殊病案管理重要性的认识和管理水平。（三）管理部门及人员职责1.病案管理部门负责制定特殊病案管理的具体工作流程和操作规范。组织开展特殊病案的收集、整理、分类、编码、存储等工作。对特殊病案的借阅、复印等使用情况进行登记和管理。定期对特殊病案的质量进行检查和评估，提出改进措施。2.临床科室负责本科室特殊病案的及时收集和初步整理，确保病案资料完整、准确。配合病案管理部门做好特殊病案的后续管理工作，如提供相关补充信息等。3.管理人员严格遵守特殊病案管理的各项规定，认真履行岗位职责。保守特殊病案信息秘密，不得擅自泄露或违规使用病案信息。不断学习和掌握特殊病案管理的新知识、新技术，提高管理能力和水平。三、特殊病案的收集与整理（一）收集要求1.医疗机构各科室应指定专人负责特殊病案的收集工作，确保病案在规定时间内完整收集。2.对于疑难重症病案，主管医师应在患者出院后[X]个工作日内将病案资料整理齐全并提交至病案管理部门。3.罕见病病案、科研教学病案等特殊病案，相关科室应根据实际情况及时收集，并在收集后[X]个工作日内移交病案管理部门。4.涉及医疗纠纷的病案，在纠纷处理过程中，相关科室应妥善保管病案资料，不得擅自涂改、隐匿或销毁。纠纷处理结束后，按照规定及时移交病案管理部门。（二）整理内容1.病案管理部门收到特殊病案后，应及时进行整理，检查病案资料是否齐全、完整，包括病历首页、病程记录、检查检验报告、医嘱单、手术记录、护理记录等。2.对病案中的缺页、漏项、字迹不清等问题，及时与相关科室或人员核实补充，确保病案信息准确无误。3.按照国际疾病分类（ICD）等标准对病案进行编码，提高病案信息的规范性和可检索性。4.将整理好的特殊病案进行分类，如按疾病种类、病案性质等分类存放，便于管理和查找。四、特殊病案的存储（一）存储方式1.医疗机构应建立专门的特殊病案存储库，配备必要的存储设备，如档案柜、密集架、电子存储设备等，确保病案存储安全、有序。2.特殊病案存储库应具备防火、防潮、防虫、防盗、防磁等功能，保证病案质量不受影响。3.对于电子特殊病案，应采用安全可靠的存储系统，进行定期备份，并异地存储，防止数据丢失。（二）存储期限1.一般特殊病案的存储期限按照国家有关规定执行，自患者最后一次就诊之日起不少于[X]年。2.对于涉及医疗纠纷、法律诉讼等特殊情况的病案，应在纠纷或诉讼结束后，按照相关规定继续妥善保存。3.罕见病病案、科研教学价值高的特殊病案等，可根据实际情况适当延长存储期限。（三）存储环境管理1.定期对特殊病案存储库的环境进行检查和维护，保持库房清洁、通风良好，温湿度符合要求。2.对存储设备进行定期检查和保养，确保设备正常运行，发现问题及时维修或更换。3.建立存储环境监测记录制度，详细记录温湿度、设备运行状态等信息，以备查阅。五、特殊病案的使用（一）使用范围1.医疗机构内部因医疗质量控制、科研教学、临床诊疗等工作需要，可使用特殊病案。2.卫生健康行政部门、相关学术机构等因行业管理、学术研究等工作需要，在履行法定手续后，可查阅、使用特殊病案。3.司法机关因办理案件需要，按照法定程序可对特殊病案进行查阅、复印或封存。（二）使用流程1.内部使用临床科室或其他部门如需使用特殊病案，应填写《特殊病案使用申请表》，注明使用目的、病案信息范围等内容，经科室负责人签字后提交病案管理部门。病案管理部门对申请表进行审核，符合规定的，在[X]个工作日内提供病案，并做好借阅登记。借阅期限一般不超过[X]个工作日，如需延长，应办理续借手续。使用人员应在规定期限内归还病案，不得转借他人。归还时，病案管理部门应检查病案是否完好无损，如有损坏或丢失，应及时查明原因并追究责任。2.外部使用卫生健康行政部门、学术机构等申请查阅、使用特殊病案时，应提交单位介绍信、查阅人员有效身份证件等材料，并填写《特殊病案外部使用申请表》。病案管理部门审核申请材料，报医疗机构分管领导审批同意后，在[X]个工作日内安排查阅或提供相关病案资料复印件。复印件应加盖医疗机构病案管理专用章。司法机关申请查阅、复印或封存特殊病案时，应出具相关法律文书，病案管理部门按照法律程序办理，确保病案信息的合法使用和安全。（三）使用限制1.严禁任何人擅自篡改、伪造特殊病案信息。2.使用特殊病案时，应严格遵守保密规定，不得泄露患者隐私和病案中的敏感信息。3.特殊病案一般不得带出医疗机构，如因特殊情况确需带出的，须经医疗机构主要领导批准，并采取必要的安全保密措施。六、特殊病案的保密与安全管理（一）保密措施1.医疗机构应与所有接触特殊病案的人员签订保密协议，明确保密责任和义务。2.对特殊病案存储库、查阅室等场所进行严格管理，限制无关人员进入。3.在特殊病案的传输、存储、使用过程中，采用加密技术等手段，确保信息安全。4.加强对医务人员的保密教育，提高其保密意识，防止因人员疏忽导致病案信息泄露。（二）安全管理1.建立特殊病案安全管理制度，制定安全应急预案，定期进行演练，提高应对突发事件的能力。2.加强对特殊病案存储设备、网络系统等的安全防护，安装防火墙、防病毒软件等，防止数据被非法获取或破坏。3.对特殊病案管理过程中的数据变更、删除等操作进行严格审批和记录，确保操作可追溯。4.定期对特殊病案的安全状况进行检查和评估，及时发现并消除安全隐患。七、监督与考核（一）监督检查1.卫生健康行政部门定期对医疗机构特殊病案管理工作进行监督检查，检查内容包括管理制度执行情况、病案质量、存储安全、使用规范等。2.医疗机构应建立内部监督机制，定期对本机构特殊病案管理工作进行自查自纠，发现问题及时整改。3.对于监督检查中发现的问题，卫生健康行政部门应下达整改通知书，要求医疗机构限期整改，并对整改情况进行跟踪复查。（二）考核评价1.卫生健康行政部门制定特殊病案管理工作考核评价标准，对医疗机构特殊病案管理工作进行量化考核。2.考核评价结果与医疗机构的绩效考核、等级评审等