孤独症儿童医康教一体化服务指南-征求意见稿

Ⅰ前言 Ⅲ 12规范性引用文件 13术语和定义 14原则 24.1以儿童为中心 4.2促进全面发展 4.3强化体质基础 4.4多方主体协作 5服务条件 35.1机构条件 5.2设施设备 5.3人员配备 6服务内容 46.1医学诊疗 6.2康复治疗 6.3融合教育 6.4支持服务 7服务流程及实施策略 67.1服务流程 7.2康复咨询 7.3临床诊断 7.4综合评估 7.5档案建立与管理 7.6医康教一体化服务方案制定 7.7医康教一体化服务方案实施 7.8随访评价 7.9服务效果评估 8多学科团队协调机制 8.1管理机制 8.2沟通机制 8.3分工机制 8.4反馈机制 9质量控制 9.1服务质量评价形式 9.2服务质量评价内容 9.3服务质量优化改进 附录A（资料性）康复教学进度报告表 附录B（资料性）儿童情况登记表 附录C（资料性）康复计划表 参考文献 Ⅲ本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利，本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由中国残疾人康复协会归口。本文件起草单位：深圳大学、深圳市龙岗区残疾人联合会、北京中医药大学深圳医院（龙岗）、深圳元平特殊教育学校、深圳市龙岗区残疾人服务中心、深圳市残疾人综合服务中心、北京大学第六医院、中山大学、北京北大医疗脑健康科技有限公司、临沂市河东区天使国际特教学校、惠州护苗培智学校。本文件主要起草人：陈永海、林戈、杨祥正、李国良、周林刚、胡世平、邓景秀、陈琪、陈汝婷、翁婷婷、黄河、贾美香、静进、金宇、吉宁、吴进进、杜亨坤。1孤独症儿童医康教一体化服务指南本文件给出了孤独症儿童医康教一体化服务的原则，提供了服务条件、服务内容、服务流程及实施策略、多学科团队协调机制、质量控制等方面的指导。本文件适用于残疾儿童康复救助定点服务机构为孤独症儿童提供的医康教一体化服务。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB13495.1消防安全标志第1部分：标志GB50763无障碍设计规范GB55019建筑与市政工程无障碍通用规范GB/T10001.6公共信息图形符号第6部分：医疗保健符号GB/T10001.7公共信息图形符号第7部分：办公教学符号GB/T10001.9公共信息图形符号第9部分：无障碍设施符号T/CARD001-2020孤独症儿童康复服务3术语和定义T/CARD001-2020界定的以及下列术语和定义适用于本文件。3.1孤独症谱系障碍autismspectrumdisorder，ASD在儿童发育时期表现出持续的社会沟通和社会交往缺陷以及限制性重复行为、狭窄兴趣、刻板活动及感知异常两大核心特征。注：以下简称孤独症。[来源：T/CARD001-2020，3.1]3.2儿童体质physicalfitnessofchildren儿童在先天禀赋和后天环境影响下形成的形态结构、生理功能和心理状态方面的综合的、相对稳定的固有特质，表现为结构、功能、代谢以及对外界刺激反应等方面的个体差异性，对某些疾病的易感性，以及在发育过程中的某种倾向性。23.3康复rehabilitation帮助经历着或可能经历残疾的个体，在与环境的相互作用中取得并维持最佳功能状态的一系列措施。[来源：T/CARD001-2020，3.3]3.4融合教育inclusiveeducation通过不同程度的教育设计与调整，使特殊儿童顺利进入普通学校和普通班级进行无差异学习，在自然的环境中适应教学常规、提升认知技能、增强社会互动等，最大限度地开发潜能，帮助特殊儿童更好地融入主流社会，促进社会化发展。3.5医康教一体化integratedservicesofmedicine,rehabilitation,andeducation针对孤独症谱系障碍（ASD）儿童，通过整合医学治疗、康复训练与教育支持三大领域的专业资源，构建跨学科协作的干预模式，旨在系统化改善儿童的核心症状、功能发展及社会适应能力。3.6残疾儿童康复救助定点机构disabilityrehabilitationserviceorganization由各级残联组织和政府相关职能部门确定的，为接受政府康复救助的视力、听力、言语、肢体、智力残疾儿童和孤独症儿童提供康复救助服务的机构。4原则4.1以儿童为中心正视孤独症儿童存在的核心障碍，聚焦其当下发展所面临的具体困难，尊重其神经心理发育特征，关注、识别并积极响应不同年龄、不同发育水平、不同认知行为模式的孤独症儿童发展和康复服务需求。4.2促进全面发展按照全生命周期理念，关注孤独症儿童从早期干预到职业发展的全阶段需求，通过整合医疗、教育等干预措施，提供身体、智能、社会、人格全面发展的系统化支持。4.3强化体质基础重视孤独症儿童体格发育、身体素质、生活习惯以及中医体质类型，预防儿童常见疾病的发生发展，为保障儿童神经发育提供物质基础。4.4多方主体协作整合多学科专业知识，充分发挥医疗、康复、特殊教育等学科专业优势，吸纳社会工作者、家庭成员、社区居民、志愿者等人员共同参与，为儿童的长期发展提供综合性支持。35服务条件5.1机构条件5.1.1依法依规登记，具有残疾儿童康复救助定点机构的合法资质，宜取得《医疗机构执业许可证》。5.1.2有合法固定的服务场所，并按照医疗、康复、教育教学的服务需求合理设置功能区域，设置符合孤独症儿童需求的就餐、如厕、更衣等场地。宜提供与孤独症儿童相匹配的评估室、融合模拟场所、户外活动、体育锻炼和日常行为能力训练等场地。5.1.3在服务场所放置相关证照和资质，张贴服务价格、收费标准及其他应注意事项。5.1.4规范设置公共信息图形符号，符合GB/T10001.6、GB/T10001.7的要求。5.1.5建立健全孤独症儿童康复服务与管理的各项规章制度，包括但不限于服务管理、卫生管理、疫情防控、安全管理、档案管理、财务管理、家长支持等制度。5.2设施设备5.2.1配备合规的消防设施设备，张贴明显的消防安全标志，符合GB13495.1要求。5.2.2配备孤独症儿童可便利使用的无障碍设施，张贴无障碍相关标识，符合GB50763、GB55019、GB/T10001.9的要求。5.2.3配置孤独症儿童医康教一体化服务的合理设备，包括但不限于：——临床医疗检验检查的相关设备，如脑电图仪、心电图仪等；——康复干预的相关设备，如康复训练教具、感觉运动教具、日常生活自理能力训练设备、多媒体设备、物理治疗设备等；——心理行为评估和干预的相关设备，如儿心量表Ⅱ工具箱、韦氏儿童智力工具箱、积木、操作类玩具、绘本、乐器、画笔等；——特殊教育教学设备，如学生学习平板电脑、教学软件、图书、卡片、音像资料、教学用途的辅具器械、感觉统合器材等；——辅助技术设备，如智能化管理系统、语音输出设备、视觉提示工具、虚拟现实（VR）设备5.2.4定期对所有设施设备进行检修，保证设施设备完好，满足日常使用需求，防范因设备故障、损坏带来的安全事故。5.3人员配备5.3.1配置与服务能力和服务需求相适应的的专业岗位，任职人员有相应的专业背景、从业资格和服务经验。45.3.2组织多学科团队共同开展医康教一体化服务，团队成员包含专科医师、评估师、心理治疗师、康复治疗师、特殊教育教师，可配有康复工程师、护士/保育员、心理咨询师、社会工作者。5.3.3宜设置多学科团队的协调员或督导员岗位，全面统筹医疗、康复、教育等专业人员开展孤独症儿童的各项康复服务，对康复服务过程进行综合管理。可由具有医学、康复工程学、特殊教育等专业背景的多学科团队成员兼任。6服务内容6.1医学诊疗6.1.1多学科团队中的专科医师负责医学诊疗服务，根据孤独症儿童诊断标准作出明确诊断，作为纳入康复对象并开展医康教一体化服务的依据。6.1.2根据相关指南及专家共识综合评估儿童身体、智能、社会、人格全面发育状况，为儿童制定个别化、综合干预方案，结合家长指导进行儿童体质提升与营养促进，实施心理行为干预，积极开展共患病的治疗与预防。6.1.3在康复过程中定期或不定期对孤独症儿童进行复诊、随访评价，了解儿童干预与发展情况，及时与多学科团队成员沟通，适时为调整儿童康复干预方案提供意见和建议。6.2康复治疗6.2.1根据专科医师的诊断意见和多学科团队拟定的综合干预方案，由多学科团队中的康复治疗师、心理治疗师等专业人员，为孤独症儿童提供综合康复治疗。6.2.2干预治疗技术包括但不限于：——行为干预，以行为主义理论为指导，采用包括强化、消退、辅助、链锁等行为干预技术，塑造和促进良好行为、适应性行为，减少或消除不良行为；——言语治疗，针对存在言语发育落后或障碍的孤独症儿童，提升其理解、表达和语言组织能——物理治疗，针对存在运动发育落后、协调性问题的孤独症儿童，改善其粗大运动、反应能力、关节活动度、肌力肌张力、平衡协调能力等功能；——作业治疗，改善和促进儿童日常生活、学习、操作方面的能力，包括精细动作、生活自理、注意力、记忆力、协调能力等；——感觉统合与感觉讯息处理训练，提高儿童对自然和生活环境中的视听触嗅味觉的感知、接受、加工、应答能力，针对3岁以下儿童可采用感觉统合训练活动的方式进行；——心理治疗，根据孤独症儿童个体化特征及需求，采用心理学的原理、技术与方法，改善儿童的心理情绪相关问题（如焦虑、恐怖、依恋问题等），给予儿童充分的心理支持，提高其心理调适能力；5——中医保健，基于中医治未病理念、整体观思想和辨证论治方法，运用小儿推拿、鼻部刮痧、少儿八段锦、食疗及中药等中医疗法和适宜技术，改善儿童发育体质，解决睡眠、胃肠道、呼吸道、过敏等共患问题。6.2.3康复治疗内容包括但不限于：——感觉运动功能，重视孤独症儿童的感觉失调问题，提高儿童体能体格、肢体协调和动作控制的能力；——沟通交流能力，通过行为干预、言语治疗、游戏治疗等方法改善语言交流障碍与非语言沟通障碍，提升儿童的基础能力（看、指、应、说），逐步提升复杂社交技巧（如双向情感交流）；——社会交往能力，通过行为干预、结构化教育、情景模拟等方法提升儿童的社会交往技巧与对社会规则的理解，促进社交动机和社会认知的发展，使儿童更好融入和参与社会集体活动；——注意加工能力，通过行为干预、视听注意训练、作业治疗等方法改善儿童共同注意、有意注意、注意分配等能力；——情绪和行为调控，针对孤独症儿童的情绪识别、表达与调节困难，以及因感知觉异常、社交压力等导致的行为失控问题进行干预和训练，从而减少情绪和行为问题；——日常生活能力，通过行为干预技术、视觉与结构化支持、游戏与运动辅助等方式，将康复训练融入生活细节，加强儿童的基础生活技能训练，包括饮食、穿衣、洗漱、如厕等，实现基础自理；——学习与职业技能，基于孤独症儿童的神经加工特征与认知行为模式，引导和提高儿童学习能力（如工作记忆、数学思维等），结合兴趣提供职业生涯教育机会，挖掘优势能力，开发职业潜能，逐步提升儿童的未来工作能力和职业素养；——综合体质促进，结合中医保健、运动干预和体智能训练方法，提高儿童体质体格体能。6.3融合教育6.3.1结合专科医师诊断和建议，在综合考虑孤独症儿童的年龄特点、个体状况、功能与障碍情况、家庭及环境情况并评估其康复需求后，由特殊教育教师为其提供教育康复训练和融合教育策略，并按月记录和提交康复教学进度报告。康复教学进度报告表格示例见附录A。6.3.2特殊教育教师采取适当方式进行教育康复训练，内容与6.2.3相一致。6.3.3宜为孤独症儿童提供融合教育策略，包括但不限于：——课堂适应，结合孤独症儿童的认知特点与行为特征，从环境设计、教学方法、技能训练等多维度提升课堂学习与适应能力，培养良好的课堂学习行为与逻辑；6——社交适应，通过校园生活的真实社交场景的模拟与结构化干预，提升社交环境适应、社交规则理解、社交信号传递以及同伴互动交往等能力；——情绪及行为适应，通过差异化教学任务设计及多模态教学工具等方式，识别和管理情绪，减少行为适应相关问题。6.4支持服务6.4.1家长培训与支持6.4.1.1家长培训。为家长提供孤独症相关知识、康复训练方法、家庭教育技巧等方面的培训，指导创设儿童发展友好型的家庭环境，提高家长的干预能力和家庭康复效果。6.4.1.2家长沟通。定期家访或线上沟通，鼓励家长积极参与儿童的康复服务过程，如邀请家长参与康复训练课程、共同制定教育计划等，使家庭与服务机构形成合力。6.4.1.3心理疏导。关注家长的心理需求，提供心理支持和辅导，帮助家长应对压力，营造良好的家庭康复氛围。6.4.1.4其他家庭支持服务。联动社会工作机构和社会工作者，采取入户家访、组织和管理家委会、开展志愿服务、安排社会实践、提供喘息服务等形式，给予家庭专业支持。6.4.2社会融合生态构建6.4.2.1建立“医-家-校-社”协同机制，推动医疗机构、家庭、学校和社会的紧密合作。通过提供孤独症相关知识培训、儿童行为问题处理原则和方法、医疗转介绿色通道、义诊和公益讲座等方式，为家庭和学校提供专业支持，创设包容互助的社会环境。6.4.2.2动员社区居民参与，为孤独症儿童提供良好的社区融合环境。充分利用社区商店、社区活动空间、社区交往场地、社区无障碍设施等社区资源，组织孤独症儿童参与社区活动，促进社区对孤独症儿童的理解与接纳。6.4.2.3加强政府、幼儿园、学校、社会服务机构、志愿组织、企业等单位的社会资源链接，为孤独症儿童医康教一体化服务提供良好资源保障和社会条件。7服务流程及实施策略7.1服务流程宜建立规范的服务流程开展医康教一体化服务，可按图1所示进行。康复咨询康复咨询临床诊断临床诊断综合评估综合评估档案建立与管理档案建立与管理方案制定方案实施支持性服务随访评价医学康复治疗心理行为干预融合教育策略随访评价医学康复治疗心理行为干预未达预期目标时调整康复效果评估康复效果评估结束图1服务流程7.2康复咨询7.2.1由协调员或督导员面向家长及儿童提供康复咨询，对疑似或具有孤独症高风险的儿童、已确诊并接受医康教一体化服务的孤独症儿童及家长提供心理支持、信息指引、服务建议等。7.2.2康复咨询包括前期咨询和过程咨询两个方面。7.2.2.1康复前期咨询。服务机构在提供医康教一体化服务前提供前期咨询，包括但不限于资料准备与指导、咨询受理与登记、初步评估与服务匹配、安排正式评估等内容，并与家长沟通儿童身心8功能状态、日常行为表现及医康教一体化服务内容，给家长提供正确就诊的指引，作为纳入服务对象的基础性资料。7.2.2.2康复过程咨询。服务机构在医康教一体化服务过程中为家长提供身体疾病诊疗、康复治疗与训练、心理行为干预、家庭支持服务等方面的过程咨询，让家长及时准确了解儿童康复状况。7.3临床诊断7.3.1临床诊断由多学科团队中的专科医师完成，按照临床诊疗的流程与规范实施，充分结合临床访谈、行为观察、体格检查、发育评估、病因学相关检查及必要的辅助检查结果等，根据孤独症诊断标准与专家共识，综合评估后作出临床诊断。7.3.2临床诊断宜根据实际情况选择使用标准化的评估工具，对孤独症核心症状、神经心理发育与智能水平、适应性行为以及是否存在共患病等方面开展全面系统评估，独立于诊断和干预进行。7.3.3临床诊断实行首诊医师负责制，首次接诊的专科医师确定为儿童的主管医生，为儿童诊断及后续开展的医康教一体化服务负责。首诊宜包括病史采集、行为观察、体格检查三大部分，围绕儿童社会交流障碍、刻板行为与狭隘兴趣的核心症状展开。对于首诊可疑的儿童可及时完善全面发育评估和必要的检查检验。对于首诊排除诊断的儿童，可给予家长养育照护指导，定期或不定期随访跟进了解儿童发育情况。不宜在临床证据不充分的条件下仓促诊断。7.3.4根据观察到的可疑病因学线索或存在相关障碍的高危因素后，可视情况考虑进行和完善必要的辅助检查，如遗传代谢与基因检测、脑电图、磁共振成像、血液微量元素水平、营养学评价等。不宜进行随意和非必要性的检查检验。7.3.5在首诊和完善评估检查的基础上，基于临床证据予以儿童恰当正确的临床诊断。对于低年龄的、症状不典型的儿童可作暂时的可疑诊断，在3-6月内密切随访予以确认，无法明确诊断的建议转诊上级医疗机构。对可疑诊断和确诊的儿童纳入医康教一体化服务对象开始干预。排除诊断未纳入服务对象的儿童，可安排随访评价，定期（半年或一年）完善发育评估。7.4综合评估7.4.1从医学、康复、教育等多领域进行综合评估，各项评估独立开展。根据评估需求采用有权威性的评估工具，可采用T/CARD001-2020中推荐的康复评估量表。7.4.2综合评估包括：——医学方面，由专科医生在临床诊断过程中进行全面评估，了解儿童的身体状况、发育水平及是否存在共患病等内容；——康复方面，由康复治疗师、心理治疗师运用专业评估工具，对儿童的感知觉、运动、语言、社交、认知、适应性等功能进行评估，确定功能障碍程度和康复需求；9——教育方面，由特殊教育教师通过观察、测试等手段，评估儿童的学习能力、兴趣爱好、行为特点等方面状况。7.4.2由多学科团队在整合各方面评估信息，共同研讨后确定综合评估结果，明确儿童的优势与不7.5档案建立与管理7.5.1为所有被纳为服务对象的儿童建立医康教一体化服务档案，由护士、特殊教育教师或专门的档案管理人员负责，填写儿童情况登记表格形成纸质文档，并按档案管理制度进行管理。儿童情况登记表格填写示例见附录B。7.5.2有条件的可建立孤独症儿童医康教一体化服务数字管理系统，记录儿童的诊断、康复、教育等情况，实现信息在医疗、康复、教育机构之间的共享。随着服务推进，及时更新儿童的评估结果、服务进展、出现的问题等，保证档案信息的时效性和准确性。7.5.3康复服务档案内容宜包括但不限于儿童的一般资料、临床诊断资料、后续制定的综合干预方案、干预记录、随访记录、入园入校适应情况等。7.6医康教一体化服务方案制定7.6.1医康教一体化服务方案由多学科团队共同合作制定。基于临床诊断、发育规律、兴趣特长、学习能力、融合需求，从体格体质、感知觉、运动、语言、认知、社交、情绪、适应性、人格发展等全方面视角，为儿童制定个体化的综合康复干预方案。7.6.2在方案制定过程中，宜充分尊重、听取和吸纳家长建议，可与家庭共同决策，满足家庭实际情况和需求。7.6.3经多学科团队讨论确定，就康复治疗、康复训练和融合教育等内容设定长期目标与短期目标，将康复服务任务进行分解并实施，形成康复计划表。康复计划表示例见附录C。7.6.4医康教一体化服务方案视服务对象康复情况适时调整，经过多学科团队会议决定。7.7医康教一体化服务方案实施7.7.1医学康复治疗7.7.1.1根据服务对象的体质与营养情况，如儿童的身高、体重、饮食、睡眠、呼吸及过敏体质等，由专科医师介入干预儿童体质与营养不足状况，为家长提供平衡膳食和营养促进的干预指导，帮助儿童形成良好日常作息习惯，对易感或过敏体质进行日常保健，必要时转诊专科处理。7.7.1.2关注儿童的共患病情况，如语言、运动发育迟缓或障碍、睡眠障碍、癫痫、注意缺陷多动障碍、对立违抗、焦虑障碍、抑郁障碍等，采取有效的措施预防康复服务中可能出现的行为问题，治疗已明确的共患病。7.7.2心理行为干预7.7.2.1评估儿童的适应能力，包括对新环境的适应、与治疗师的关系建立，以及后续对同伴和集体环境的适应能力，不宜急于要求干预强度和施加功能性干预目标。7.7.2.2尊重和发掘儿童的兴趣特长，结合自然生活环境中的运用场景设计干预方法和活动类型，选择合适的教具，制定和执行个别化的干预策略。可使用早期丹佛模式、关键反应技术、联合假想游戏社交参与调节、游戏治疗等具有相对临床循证依据的干预方法。7.7.2.3根据儿童不同发展阶段，坚持以社交为核心、以行为疗法为基本手段、结合自然生活环境为背景的干预，促进儿童社交动机、社交认知、入学准备能力的发展。7.7.2.4根据儿童发展和需求状况，可采取个训、小组或集体的干预形式，采用“个训-小组-集体”的进阶模式，从个训或小组干预形式开始，逐步过渡到集体课程。7.7.2.5关注儿童日益增长的心理情绪发展需求，包括早期依恋关系建立、情绪表达与调节、情感感知与分享表达、刻板认知行为模式等，尤其关注在集体融合过程中逐步显现的心理情绪问题。可考虑使用认知行为疗法、以人为中心的游戏治疗、音乐治疗、沙盘治疗等常用心理治疗方法。7.7.2.6宜在干预过程中根据儿童发展情况，及时调整干预方案。7.7.3融合教育策略7.7.3.1在综合能力评估基础上，结合孤独症儿童实际需求设立分层目标，制定个性化转衔计划（ITP）。7.7.3.2为儿童创设集体环境，逐步帮助儿童接纳集体活动。对于功能发育较落后、难以独立参与融入集体生活的儿童，可创设频率较低的、不以功能提高为目标的集体活动，以亲子同训、艺术创作或趣味性活动等形式为主。7.7.3.3为即将进入幼儿园或普通学校的儿童提前设立融合课程，模拟校园一日生活常规，帮助儿童提前适应。对已经进入幼儿园或普通学校的儿童，继续随访其校园生活表现，视情况继续予支持性干预、医-校融合支持性活动。7.7.3.4根据不同年龄特征儿童的转衔服务需求提供核心支持策略，包括但不限于以下内容。——孤独症婴幼儿到幼儿园转衔过程中可采用以下核心支持措施：·环境与感官适配：帮助孤独症儿童进行物理环境预适应，模拟幼儿园教室布局（如玩具角、午睡区），逐步引入幼儿园的真实教具，提供感官调节工具包（如降噪耳机、加重毯、震动玩具等），协助儿童适应新环境刺激和常见刺激（如铃声、集体歌唱声），为孤独症儿童进行感官脱敏训练；·社交与沟通奠基：为孤独症儿童进行早期社交训练，激发社交兴趣，开展双向互动游戏（如轮流推球、模仿表情），安排发展良好的同龄孩子作为“游戏伙伴”进行同伴介入，示范简单互动；·自理能力培养：使用视觉流程图等工具开展生活常规训练（如如厕步骤，“拉下裤子→坐马桶→擦净→洗手”进行结构化进食训练，固定餐位、适配防滑餐具，减少挑食行为，同时缓解孤独症儿童的分离焦虑，设计渐进分离计划，让家长从全程陪同到短暂离开。——孤独症儿童到小学转衔过程中可采用以下核心支持措施：·渐进式环境过渡：安排影子教师介入，初期阶段由特教助理全程陪同，辅助理解指令、调节情绪，随后逐步撤出，从全天支持到仅辅助特定科目（如体育课、考试），同时组织预适应活动，如参观普通学校、制作《校园导览手册》（通常包含照片和社交故事）、模拟普通课堂（如40分钟课时、上下课铃声）；·教师培训与课程调整：培训普通学校教师，制定差异化教学、行为管理的相关方案，提供课堂调整指引，制作课程适配工具，如“First-Then”板（先任务-后奖励）、可视化课表等；·家校协作与资源整合：提供家庭与学校的沟通记录本，进行家长培训，同步记录儿童行为与情绪变化，并衔接专业服务，协调校外康复治疗师参与，确保ITP目标在普通学校延续。——孤独症学生到初中转衔过程中可采用以下核心支持措施：·一致性环境支持：提前组织安排以班主任为主的见面会，增加与教师的熟悉度，建立“伙伴计划”协助社交互动和日常活动，提供可视化校园导览图和初中课程表，建立空间认知，明确校园一日学习与生活，通过视频讲解或者图片示范等方式明确课堂规范和课程切换（如回答问题先举手、实验室操作、户外体育课等）；·情绪调节与心理干预：关注青春期身心变化，安排心理教师定期进行情绪辅导，设计预防欺凌的情景模拟课程，建立自我保护意识，采取创设环境、角色扮演等方法练习实际场景社交脚本（如倾听、加入对话、请求帮助等），设置“冷静角”或安全空间，配备减压工具（如压力球、降噪耳机等）；·社会适应与生涯规划：设计生活技能课程（如物品整理、时间管理、公共设施使用等模拟生活实践场景（如乘坐交通工具），建立兴趣社团促进技能发展（如编程组、艺术社在ITP中纳入未来升学或就业目标，结合孤独症学生特长组织职业体验活动（如整理收纳助手、烘焙助理、咖啡师助手、茶艺师助理、工艺制作助理、图书馆管理员、园艺助手等），逐步适应环境变化，发展社交、学业及生活能力，为后续成长奠定基础。7.8随访评价7.8.1随访评价贯穿整个医康教一体化服务实施进程，采取不同随访评价方式及时了解和发现服务对象的发展发育情况，并通过督导员或协调员召集多学科团队会议，研讨儿童干预情况，对照服务方案及时调整或完善康复服务措施。7.8.2随访评价宜考虑以下几种方式：——干预随访，通常由专科医师负责，通过定期干预督导了解儿童干预与发展情况，及时调整干预方案并与团队成员积极沟通，进行家庭干预指导和家长宣教；——家庭随访，通过家长访谈或家访方式，评估儿童家庭环境变化、评价家长养育照护方式和家长心理情绪状态，给予针对性指导和心理支持。随访情况宜及时告知督导员或协调员及专科医师，作为调整或完善一体化服务方案的依据；——融合随访，持续跟进儿童入园入校后的情况，调整适宜的支持性干预。7.9服务效果评估宜定期或不定期通过标准化评估工具开展多维度效果评估，对比康复计划目标，分析儿童在医学指标、康复功能、教育学习等方面的进展情况，全面评估孤独症儿童的进步和服务效果。在服务效果不佳时，可通过多学科团队会议并与家长沟通后，适时调整康复服务方案。8多学科团队协调机制8.1管理机制宜明确协调员或督导员作为管理责任人，负责统筹协调一体化服务方案实施过程中的人员分工、服务计划、流程控制、资源分配、会议安排、家长咨询与回应以及其他管理性事务。8.2沟通机制建立多学科团队会议制度、定期沟通机制（如每周召开一次），分享儿童的干预进展和问题，共同调整服务计划。必要时可不定期召开团队会议。8.3分工机制建立并不断完善合理的多学科团队成员的工作内容分工机制，可由专科医师进行临床诊治并为一体化服务方案的制定与实施提出专业医学建议，康复治疗师系统开展康复治疗，特殊教育教师实施教育康复训练和推动融合教育，其他人员按服务内容需要明确权责分工，各司其职。服务内容交叉、模糊和涉及服务衔接部分，宜由多学科团队会议明确职责分配。8.4反馈机制建立监督反馈机制，长期跟踪儿童发展，定期对服务方案与实施效果进行评估和反馈。根据评估结果，组织多学科团队共同讨论，及时发现问题并调整服务策略，并与家长进行有效沟通。9质量控制9.1服务质量评价形式服务质量评价宜定期或不定期进行，可采取多种形式开展评价，包括但不限于机构内部自评和第三方评估。9.2服务质量评价内容9.2.1服务机构评价。针对服务机构的制度运行、空间与环境安全、设施设备维护、人员培训和提升、服务有效性、服务满意度等方面进行综合评估，确保定点服务机构合法合规运行。9.2.2服务内容评价。宜包括但不限于医学评估、心理评估、行为评估、学习能力评估、家庭情况评估等方面。9.3服务质量优化改进根据服务质