DB36∕T 2069-2024 脑卒中患者误吸风险评估及预防规范

ICS11.020

CCSC50

DB36

江西省地方标准

DB36/T2069—2024

脑卒中患者误吸风险评估及预防规范

Riskassessmentandpreventionstandardsforaspirationinstrokepatients

2024-11-08发布2025-05-01实施

江西省市场监管局发布

DB36/T2069—2024

目次

前言................................................................................Ⅱ

1范围..............................................................................1

2规范性引用文件....................................................................1

3术语和定义........................................................................1

4基本要求..........................................................................2

5误吸风险评估......................................................................2

6误吸预防措施......................................................................2

附录A（资料性）误吸风险评估表......................................................4

附录B（资料性）格拉斯哥评分（GlasgowComaScale）................................5

附录C（资料性）改良洼田饮水试验（ModifiedWaterSwallowingTest,MWST）..........6

附录D（资料性）脑卒中吞咽障碍患者健康教育..........................................7

附录E（资料性）改良容积-黏度吞咽测试（VVST-CV）....................................8

附录F（资料性）胃残余量（GRV）监测流程............................................10

参考文献............................................................................11

I

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前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起

草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由江西省卫生健康委员会提出。

本文件由江西省卫生健康标准化技术委员会（JX/TC037）归口。

本文件起草单位：南昌大学第一附属医院、江西省人民医院、江西省中西医结合医院、江西省卒中

学会。

本文件主要起草人:王丹、况红梅、于海涛、曹英、洪道俊、徐萍、赵娜、戴小华、万琴、连佳、

谢旭芳、徐仁伵。

II

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脑卒中患者误吸风险评估及预防规范

1范围

本文件规定了脑卒中患者误吸术语与定义、基本要求、风险评估、预防措施等内容。

本文件适用于各级各类医院脑卒中患者误吸风险评估及预防工作。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期所对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于

本文件。

WS/T558脑卒中患者膳食指导

WS/T653医院病房床单元设施

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

脑卒中stroke

脑血管阻塞或破裂引起的脑血流循环障碍和脑组织功能或结构损害的疾病。可分为两大类，即缺血

性脑卒中和出血性脑卒中，包括脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、脑血管痉挛等。

3.2

误吸aspiration

在吞咽过程中有数量不等的液体或固体的食物、分泌物、血液等进入声门以下的呼吸道和肺组织的

过程，分为显性误吸和隐性误吸。

3.3

显性误吸dominantaspiration

误吸后病人即刻出现刺激性呛咳、气促甚至发绀、窒息等表现。

3.4

隐性误吸silentaspiration

在发生少量或微量误吸时，病人没有刺激性呛咳、气急等症状。

3.5

误吸风险aspirationrisk

因误吸相关因素导致患者发生误吸的可能性。

1

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3.6

改良洼田饮水试验modifiedwaterswallowingtest，MWST

基于日本学者洼田俊夫提出的评定吞咽障碍的实验方法改良的评定吞咽障碍的实验方法。

3.7

改良容积-黏度吞咽测试thevolumeviscosityswallowtest-chineseversion，VVST-CV

一种根据中国文化特点改良的可以在床旁进行的吞咽功能评估方法，用于鉴别吞咽的安全性和有效

性，也是一种敏感鉴别方法，以确定患者是否有误吸和营养不良等并发症的风险。该量表指通过给予患

者不同稠度及容积的液体，来评估吞咽的安全性和有效性。

4基本要求

4.1执行机构应为江西省内各级、各类医疗机构。

4.2执行人员应为有执业资格的护士、医生。

4.3患者进食环境应符合WS/T653的规定，设施包括干净整洁的病房、床单位、餐桌、餐具等。

4.4应根据患者病情选择合适的膳食，可参照WS/T558。

4.5应对所有脑卒中患者进行误吸风险评估。

4.6应对患者误吸风险状况及其相关因素进行动态评估，采取针对性的预防措施并及时调整。

4.7应对患者及家属进行预防误吸风险的健康教育，并鼓励其主动参与预防措施的制定与实施。

5误吸风险评估

5.1评估时机

入院（转入）、手术（介入）、病情变化（护理级别更改为上一级、医嘱变更饮食）时、脑卒中后

首次进食前、出院前应对适用对象进行误吸风险评估。

5.2知情同意

风险评估前应向患者或家属介绍操作目的及主要内容，获得其知情同意。

5.3评估方法

使用经循证且经临床有效性验证的误吸风险评估表进行风险评估，评估内容包括年龄、神志、痰、

合并神经系统疾病、饮食、体位、改良洼田饮水试验、人工气道、机械通气及有无误吸史，具体评分标

准见附录A，其中神志使用格拉斯哥评分进行判断，具体见附录B，改良洼田饮水试验见附录C。

5.4评估频率

误吸风险评估评分≥19分（重度危险），应每日进行误吸风险评估；误吸风险评估评分10～18分（低

中度危险），应每周进行误吸风险评估。

5.5风险告知

应将评估结果告知患者及其家属，并在床尾悬挂“防误吸”标识牌。

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6误吸预防措施

6.1一般预防措施

6.1.1应对脑卒中吞咽障碍患者及其家属进行健康教育，内容见附录D，其中改良容积-黏度吞咽试验

（VVST-CV）内容见附录E。

6.1.2应保持口腔清洁，及时清除口腔、呼吸道分泌物。

6.1.3呕吐时头应偏向一侧。

6.1.4有顽固性呃逆和呕吐患者，可使用胃动力药物。

6.2管饲喂养患者误吸预防措施

6.2.1管饲喂养时，床头应抬高至少30°。

6.2.2留置胃管应根据常规长度延长插入深度7cm～10cm，在每次喂养前，应确保鼻饲管在正确的位

置。

6.2.3管饲喂养时，应使用营养泵匀速滴入肠内营养液，无条件者，可采用重力滴注法，并根据胃肠

功能，控制速度。

6.2.4对误吸重度风险患者应进行胃残余量（GRV）监测，可采用抽吸法，有条件者宜使用超声法，具

体监测流程见附录F。

6.2.5误吸重度风险患者，应采用鼻肠管进行幽门后喂养。

6.2.6翻身拍背前后，应暂停营养液泵入。

6.2.7转运前应评估胃残余量。

6.3人工气道患者误吸预防措施

6.3.1应执行声门下分泌物引流技术，以预防误吸。

6.3.2应每4h监测气囊压力，维持气囊压力在25cmH2O～30cmH2O。

6.3.3口腔护理前应测气囊压力，保证充足的气囊压力。

3

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A

A

附录A

（资料性）

误吸风险评估表

表A.1给出了脑卒中患者误吸风险评估内容。

表A.1误吸风险评估表

评估计分标准

序号评估内容

1分2分3分

1年龄(岁)10~4950~80>80

2神志清醒清醒+镇静模糊/昏迷

3痰少多+稠多+稀薄

合并阿尔茨海默病、脑血管意外、重症肌

4无1种1种以上

无力、帕金森病

5饮食禁食普食流质或半流质

6体位半卧≥30°半卧＜30°平卧

7改良洼田饮水试验1级2级3级及以上

8人工气道、机械通气无有/

9有无误吸史无有/

注：10～12分为低度危险，13～18分为中度危险，≥19分为重度危险。

4

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B

B

附录B

（资料性）

格拉斯哥评分（GlasgowComaScale）

表B.1给出了格拉斯哥评分表（GCS）的内容。

表B.1格拉斯哥评分表（GlasgowComaScale）

项目条目评分

自发性睁眼4

呼唤睁眼3

睁眼反应

刺痛、刺激睁眼2

任何刺激均无睁眼反应1

说话有条理：定向能力正确，能清晰表达自己的名字、居住

5

城市或当前所在地点、当年年份和月份

可应答，但有答非所问的情形：定向能力障碍，有答错情况4

语言反应

可说出单字：完全不能进行对话，只能说简短句或单个字。3

可发出声音：对疼痛刺激仅能发出无意义叫声2

任何刺激均无语言反应1

可依指令动作6

施以刺激时，可定位出疼痛位置5

对疼痛刺激有反应，肢体会回缩4

运动反应

对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲：呈“去皮质强直”姿势3

对疼痛刺激有反应，肢体会伸直：呈“去脑强直”姿势2

疼痛刺激时无反应1

注：总分15分，表示意识清楚，9～14分为模糊，8分以下为昏迷。

5

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C

C

附录C

（资料性）

改良洼田饮水试验（ModifiedWaterSwallowingTest,MWST）

C.1试验方法

患者端坐位或半坐卧位，依次让患者喝下1mL、3mL、5mL水，如无问题，再让患者像平常一样自行

饮下30mL温水，观察所需时间和呛咳情况。

C.2结果判定

表C.1给出了改良洼田饮水试验结果评级内容。

表C.1改良洼田饮水试验结果评级

正常1a级5S内能将水顺利地一次性咽下

1b级5S以上能将水顺利地一次性咽下

可疑

2级5S以上分2次不呛将水咽下

3级5S以上能一次咽下但有呛咳

异常4级5S以上分2次以上咽下有呛咳

5级屡屡呛咳，10S内全量咽下困难

6

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D

D

附录D

（资料性）

脑卒中吞咽障碍患者健康教育

表D.1给出了脑卒中吞咽障碍患者健康教育内容。

表D.1脑卒中吞咽障碍患者健康教育

类别项目宣教内容

进食环境提供干净整洁、安静舒适的进食环境及适宜的餐具

根据改良容积-黏度吞咽试验（VVST-CV）选择适合吞咽障碍患者的

食物质地

个体化稠度食物

吞咽功能直接训练进食时，患者采用端坐位或抬高床头30°，头稍前倾或头向健侧偏

进食体位30°，可用枕头将偏瘫侧肩膀垫起，进食后保持该体位30min以上

进餐或喂餐时从健侧口腔喂入，告知患者健侧吞咽

一口量一口量从3mL～5mL开始，逐步增加并掌握合适的一口量缓慢进食

颈部运动、呼吸训练、舌部运动、低头吞咽、点头吞咽、仰头吞咽、

感觉运动训练技术

吞咽功能间接训练侧方吞咽、转头吞咽、空吞咽与交互吞咽

其他训练气道保护手法、电刺激、磁刺激

吞咽后告知患者再做2次空咽动作，保持坐位或半坐卧位30min

进食要慢，进食时间控制在30min～40min为宜

进食时

进餐时避免说话、看电视等

进食注意事项

30min内尽量不进行翻身、吸痰等操作

进餐后，帮助患者进行有效的口腔护理，如刷牙或漱口，保持口腔

进食结束

内清洁

7

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E

E

附录E

（资料性）

改良容积-黏度吞咽测试（VVST-CV）

E.1测试步骤

图E.1给出了改良容积-黏度吞咽测试步骤内容。

图E.1改良容积-黏度吞咽测试步骤

8

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E.2测试结果记录表

表E.1给出了改良容积-黏度吞咽测试结果记录内容。

表E.1改良容积-黏度吞咽测试结果记录表

不同稠度糖浆稠度液体-水布丁状稠度

不同容积3mL5mL10mL3mL5mL10mL3mL5mL10mL

安全性受咳嗽

损相关指音质改变

标血氧饱和度下降

唇部闭合

有效性受

口腔残留

损相关指

分次吞咽

标

咽部残留

注：按照测试流程进行测试，伴有相应指标表现，则标“+”；不伴有相应表现，则标“-”；未进行该项检测，则

标“/”

E.3测试结果的评估/解释

E.3.1无安全性/有效受损。评估结果：患者无口咽性吞咽障碍。

E.3.2有效性受损，但无安全性受损。评估结果：患者有口咽性吞咽障碍。患者可安全吞咽，但有效

性受损，这可能危及患者的营养和补水状况。饮食指导原则：保证患者吞咽过程不出现有效性问题的前

提下，最佳方案是选择最低稠度和最高容积的液体；

E.3.3安全性受损（伴/不伴相关有效性问题）。评估结果：该患者患有口咽性吞咽障碍，吞咽过程的

安全性下降，提示该患者可能已经发生吸入。

E.4饮食指导原则

E.4.1最安全的摄取液体体积和稠度相当于患者能够安全吞咽时液体的稠度。

E.4.2安全性一致的前提下，须优先考虑尽可能大的容积，以保证吞咽有效性和患者优选的稠度。

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F

F

附录F

（资料性）

胃残余量（GRV）监测流程

图F.1给出了胃残余量监测流程。

图F.1胃残余量（GRV）监测流程图

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参考文献

[1]T/SMHISA001-2022医养结合机构照护中误吸预防操作规范

[2]T/CNAS27-2023