常见酸碱失衡判断与处理

常见酸碱失衡判断与处理第一页，共45页。酸碱的来源及调节酸碱分析常用参数酸碱平衡的判断方法常见酸碱失衡的处理第二页，共45页。酸碱的来源及调节酸的来源碱的来源第三页，共45页。酸的来源挥发酸:CO2+H2OH2CO3

H++HCO3-酸碱的呼吸调节。

固定酸:酸碱的肾调节。如:硫酸、磷酸、尿酸（蛋白质代谢）甘油酸、丙酮酸、乳酸（糖酵解）三羧酸（糖氧化）ß-羟丁酸、乙酰乙酸（脂肪代谢）第四页，共45页。碱的来源氨基酸脱氨基产生的氨蔬菜、水果所含的有机酸盐第五页，共45页。酸碱平衡的调节缓冲系统：HCO3-/H2CO3肺调节肾调节离子交换调节（胞内、胞外钾钠氢离子交换)第六页，共45页。酸碱分析常用参数PH、PaCO2、AB、SB、BE、AG第七页，共45页。pH正常值：意义：1）PH＞7.45，碱血症PH＜7.35，酸血症

2）PH正常第八页，共45页。PaCO2正常值：35-45mmHg（平均40mmHg）意义：判断呼吸性酸碱失衡的重要指标。

PaCO2>45mmHg，呼酸或代偿后的代碱。

PaCO2<35mmHg，呼碱或代偿后的代酸。第九页，共45页。实际碳酸氢盐（AB)正常值：22-27mmol/L（平均24mmol/L）意义：是判断代谢因素的指标。降低：代酸或代偿后呼碱升高：代碱或代偿后呼酸第十页，共45页。标准碳酸氢盐（SB）正常值：22-27mmol/L（平均24mmol/L）意义：是判断代谢因素的指标。降低：代酸或代偿后呼碱升高：代碱或代偿后呼酸第十一页，共45页。BE正常值：±3mmol/L意义：反映代谢因素的指标

BE负值增加：代酸

BE正值增加：代碱第十二页，共45页。阴离子间隙（AG）AG=Na+-（HCO3+CL-)参考值：8～16mmol（平均12mmol/L）意义：＞16mmol，反映乳酸、丙酮酸等堆积，即高AG酸中毒。第十三页，共45页。酸碱平衡的判断方法两规律、三推论、四步骤第十四页，共45页。两规律HCO3-

、PaCO2

同向代偿性原发失衡变化>代偿变化第十五页，共45页。三推论HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而PH正常，提示混合酸碱失衡原发失衡的变化决定PH偏向第十六页，共45页。预计代偿公式原发失衡原发变化代偿变化预计代偿公式代偿时限代偿极限代酸HCO3-↓PaCO2↓PaCO2=1.5×HCO3-+8±212~24h10mmHg代碱HCO3-↑PaCO2↑PaCO2

＝40+0.9×(HCO3--24)±512~24h55mmHg呼酸PaCO2↑HCO3-↑急性：HCO3-<30mmol/L

几分钟30mmol/L慢性：HCO3-

＝24+0.35×（PaCO2-

40）±5.583~5d42-45mmol/L呼碱PaCO2↓HCO3-↓急性：HCO3-

＝24-0.2×（40-PaCO2）±2.5几分钟18mmol/L慢性：HCO3-

＝24-

0.5（40-PaCO2）±2.53~5d12-15mmol/L第十七页，共45页。四步骤据pH、PaCO2、HCO3-并结合临床判断原发因素据所判断的原发因素选用相关的代偿公式据实测HCO3-/PaCO2与相关公式所计算出的代偿区间相比，确定是单纯或混合酸碱失衡高度怀疑三重酸碱失衡（TABD）的，同时测电解质，计算AG和潜在HCO3-，判断TABD第十八页，共45页。酸碱失衡判断示例

例1慢性肺心病伴心功能不全，经抗生素和利尿剂治疗。pH7.40，PCO267mmHg，HCO3-40mmol/L呼酸？按呼酸预计代偿公式计算：预计HCO3-=正常HCO3-+∆HCO3-

=24+0.35(67-40)±5.58=24+9.45±5.58=33.45±5.58=27.87~39.03mmol/L。实测HCO3-40＞39.03mmol/L，提示代碱。结论：呼酸并代碱。第十九页，共45页。例2心跳骤停，数分钟后复苏成功。pH7.32，PCO230mmHg，HCO3-15mmol/L代酸？预计PCO2=1.5×15+8±2=22.5+8±2=30.5±2=28.5~32.5mmHg实测PCO230mmHg落在此范围内结论：代酸第二十页，共45页。例3心跳骤停，复苏过程中补碱偏多，呼吸浅快。pH7.60，PCO230mmHg，HCO3-28mmol/L呼碱？预计HCO3-=正常HCO3-+∆HCO3-=24+0.2×∆PCO2±2.5=24+0.2×(30-40)±2.5=22±2.5=19.5~24.5mmol/L实测HCO3-28>24.5mmol/L，提示代碱结论：呼碱并代碱第二十一页，共45页。患者，女，42岁，慢性肾盂肾炎并肾功能衰竭。

PH：7.31，PaCO2：27mmHg，HCO3-：13mmol/L

PaCO2=1.5×HCO3-+8±2=1.5×13+8±2=19.5+8±2=27.5±2=25.5~29.5mmHg代谢性酸中毒第二十二页，共45页。患者，男，21岁，食不洁食物后剧烈呕吐。PH：7.50，PaCO2：50mmHg，HCO3-：38mmol/L预计PaCO2=PaCO2正常均值+0.9×(38-24)±5

=52.6±5=57.6~47.6mmHg代谢性碱中毒第二十三页，共45页。PH：7.38，PaCO2：65mmHg，HCO3-：38mmol/L预计HCO3-=24+0.35×（65-

40）±5.58

=29.72~37.28mmol/L呼酸加代碱第二十四页，共45页。PH：7.44，PaCO2：32mmHg,HCO3：21mmol/L预计HCO3-=24-

0.5（40-PaCO2）±2.5

=18.36~21.8mmol/L呼吸性碱中毒第二十五页，共45页。PH7.25，PaCO2：75mmHg,HCO3-：32mmol/L预计HCO3-=24+0.35×（75-

40）±5.58

=33.52~41.08mmol/L呼酸加代酸第二十六页，共45页。PH：7.28，PaCO2：80mmHg，HCO3-：37mmol/L预计HCO3-=24+0.35×（80-

40）±5.58

=35.42~42.98mmol/L呼吸性酸中毒第二十七页，共45页。间断性呕吐1周入院。pH7.48，PCO248mmHg,HCO3-36mmol/L代碱？预计PCO2=正常PCO2+∆HCO3-=40+0.9×(36-24)±5=40+10.8±5=45.8~55.8mmHg实测PCO248mmHg落在此范围内结论：代碱第二十八页，共45页。上述举例是临床常见简单的酸碱失衡,

遇复杂的酸碱失衡,如代碱合并代酸和混合性代酸(即高AG代酸并高氯代酸)判断较为困难,TABD(三重酸碱失衡)的判断则需联合使用预计代偿公式.AG.潜在HCO3-第二十九页，共45页。分析判断按下列步骤进行:1.确定呼吸性酸碱失衡类型，选用呼酸或呼碱预计代偿公式计算HCO3-代偿范围。2.计算AG，判断是否有高AG代酸(TABD中的代酸一定为高AG代酸)。3.计算潜在HCO3-

，并将其与用公式计算所得的HCO3-代偿范围相比较，判断代碱的存在。第三十页，共45页。例如:PH7.33HCO3-36mmol/L

Pco270mmHg

Na140mmol/LCL80mmol/L（1）依据PH7.33HCO3-36mmol/L

Pco270mmHg

提示存在呼酸，用呼酸预计代偿公式：预计HCO3-=正常

HCO3-+ΔHCO3-=24+0.35（70-40）+5.58=28.92~40.08mmol/L

而实测HCO3-36mmol/L，恰好落28.92~40.08mmol/L范围内。结论：呼吸性酸中毒。这只是第一步，第二步计算AG值,第三步计算潜在HCO3-第三十一页，共45页。(2)AG=140-(80+36)=24mmol/L24>AG正常值16mmol/L提示：高AG代酸(3)潜在HCO3-

=实测HCO3-+ΔAG=36+（24–16）

=44mmol/L

结果潜在HCO3-

44>预计HCO3-范围高限40.08

提示：代碱

最后结论：呼酸+高AG代酸+代碱（即呼酸型TABD）。

啊？！如不计算AG和潜在

HCO3-，则会误诊为单纯呼酸！第三十二页，共45页。

例如:PH7.56HCO3-24.05mmol/LPco227.6mmHg

Na140mmol/LCL90mmol/L（1）依据

PH7.56HCO3-24.05mmol/L

Pco227.6mmHg

提示：呼碱。用呼碱预计代偿公式：预计HCO3-=正常

HCO3+ΔHCO3-=24+0.49Δ

PCO2+1.72=24+0.49(27–40)+1.72=16.18~19.62mmol/L第三十三页，共45页。(2)AG=140-(90+24.05)=25.95mmol/L25.95>AG正常值16mmol/L

提示：代酸(3)潜在HCO3-

=实测HCO3-+ΔAG=24.05+(25.95–16)=34mmol/L

结果潜在HCO3-34>预计HCO3-范围高限19.62

提示：代碱最后结论：呼碱+高AG代酸+代碱（即呼碱型TABD）。

第三十四页，共45页。此类病人PH值和HCO3-

可接近正常，但Pco2异常，常有电解质紊乱（如低钾、低氯）第三十五页，共45页。常见酸碱失衡的处理第三十六页，共45页。治疗原则几个注意事项重视病因的治疗7.35～7.45为临床理想治疗范围，不需治疗宁酸勿碱第三十七页，共45页。代谢性酸中毒

原因：产酸↑：休克、缺氧、饥饿、脱水排酸↓：肾功能↓

摄酸↑：大量酸性药物碱丢失↑：腹泻、消化道瘘特点：pH＜7.35，BE↓，PaCO2↓，HCO3-↓，K+

↑

第三十八页，共45页。治疗：（1）病因治疗（2）pH<7.20,补碱：5%

NaHCO3

补碱量（mmol/L）=（正常HCO3--实测HCO3-）×体重(kg)×0.2或5%NaHCO32-3ml/Kg例：一代酸患者，体重60kg，血HCO3-10mmol/L

补碱量=(24-10)×60×0.2=168mmol/L5%NaHCO31.66ml=1mmol/L

故应补5%NaHCO3280ml（12小时内补完）

第三十九页，共45页。代谢性碱中毒原因：剧烈呕吐、持续胃肠减压碱性药物应用过量使用脱水剂、利尿剂各种原因引起缺钾、低氯特点：pH＞7.45，BE↑,PaCO2

↑，HCO3-

↑，K+↓，Cl-↓第四十页，共45页。治疗：（1）病因治疗（2）停碱性药物（3）补充K+、Cl-（KCl、