血液透析患者高血压处理

血液透析患者高血压处理第一页，共46页。MHD高血压高发病率MHD高血压高风险MHD高血压特点MHD高血压靶目标特点第二页，共46页。美国2535名透析患者调查高血压的患病率高达86%透析患者高血压的发病率高1.Agarwal

R,etal.,AmJMed.2003;115:291–297.第三页，共46页。透析患者高血压的发病率高28个省市2001例血液透析患者调查中国透析患者发病率高达81.5%2.中国人民解放军肾脏病专业协作组.中国血液净化2005;4(5):235-238.第四页，共46页。2010年美国肾脏疾病年度报告1.2010AtlasofchronickidneydiseaseintheUnitedStates.2.UnitedStatesRenalDataSystem2010AnnualDataReport.p44CKD患者高血压患病率高整体人群CKD1期高血压患病率(%)CKD4~5期CKD2期CKD3期第五页，共46页。MHD患者高血压是其主要杀手处理是否妥当是关键高血压是MHD主要死亡风险第六页，共46页。透析后血压与死亡风险

5433名MHDSBP≥180mmHg、<100mmHg死亡风险显著增加，呈“U”型关系

ZagerPG,etal.KidneyInt1998;54(2):561-569第七页，共46页。透析患者血压与死亡风险的关系一项纳入5433名血液透析患者的研究显示：透析后患者DBP≥90mmHg的患者死亡风险显著增加3.ZagerPG,etal.KidneyInt1998;54(2):561-569.第八页，共46页。16959例透析患者，初始透析时SBP<120mmHg与1年和2年死亡率增加相关，生存期超过3年的患者SBP>150mmHg与死亡率增加相关

关系4.StidleyCA,etal.JAmSocNephrol2006;17(2):513-520.透析患者透析前血压与死亡风险的关系第九页，共46页。8项随机对照前瞻性研究荟萃分析结果显示：降压治疗对透析患者具有心保护作用8.HeerspinkHJL,etal.Lancet2009;373:1009–15.第十页，共46页。降压治疗对透析患者具有心保护作用8项随机对照前瞻性研究荟萃分析结果显示：降压治疗显著降低透析患者全因死亡和心血管死亡的风险8.HeerspinkHJL,etal.Lancet2009;373:1009–15.第十一页，共46页。水负荷问题肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活尿毒症毒素促红素矫正贫血;PTH增高内皮素依赖性血管扩张受损;盐的摄入/透析液盐浓度;透析处方MHD患者高血压特点

----影响因素多第十二页，共46页。MHD患者高血压特点

----高血压的类型杓型高血压非杓型高血压白天血压波动大、透析后3-4小时下降的最低透析间期进行性升高、诊室血压高估或低估第十三页，共46页。AmJKidneyDis33:682-687，1999MHD患者高血压的特点第十四页，共46页。

透析中升高血压者间期血压始终高水平，而降低者透析后缓慢上升。

ClinJAmSocNephrol6:1684–1691,2011MHD患者降压靶目标问题第十五页，共46页。MHD患者高血压的特点

-----机制有异细胞外液容量过多/容量超负荷肾素-血管紧张素系统激活内皮素依赖性血管扩张受损尿毒症毒素基因因素地理-气候的影响使用EPO矫正贫血继发性甲状旁腺机能亢进盐的摄入/透析液盐浓度透析处方第十六页，共46页。MHD患者高血压的特点

-----水钠潴留和ECW增加随GFR下降异常ECFV更为显著透析早期血压正常者总体水为54.7±5.3%

血压不正常者总体水为58.9±4.6%经充分透析并保持理想干体重会使85-90%患者的高血压得到控制

第十七页，共46页。MHD患者高血压的特点

ESRD患者周围血管阻力增加阻力血管厚度/管腔比例增加非对称性二甲基精氨酸(ADMA)是NO合成的竞争性抑制剂内源性洋地黄样物质的释放—细胞内Na、Ca增加，血管收缩、管壁水肿，阻力增加容量—钠钾ATP酶缺陷—钠钙交换异常第十八页，共46页。MHD患者高血压的特点

-----RAA异常激活透析患者PRA相对容量、细胞外液容量、可交换钠水平不成比例增加双肾切除可使80%患者血压得到控制ACEI可有效控制血压高血压、蛋白尿和肾小球硬化的实验动物有肾上腺肥大和高醛固酮血症GFR下降到70ml/min，血醛固酮增加3倍第十九页，共46页。MHD患者高血压的特点

-----ESRD透析患者交感神经异常兴奋用微神经电图方法测得外周交感神经释放频率3倍于正常人患病肾脏传入使交感神经激活高低压压力受体系统功能异常尿毒症毒素使肾的化学、机械感受器受损第二十页，共46页。ESRD患者EPO相关性高血压EPO相关性高血压发生率为20%，血压可升高10mmHg大多发生于治疗的前3个月易发者为治疗前有高血压、基础Hct值高及贫血快速纠正者第二十一页，共46页。MHD患者高血压的特点

EPO相关性高血压EPO相关性高血压发生率为20%，可升高10mmHg大多发生于治疗的前3个月易发者为治疗前有高血压、基础Hct值高及贫血快速纠正者，全血黏度增加，总外周阻力增加，ET-I增加，直接缩血管作用第二十二页，共46页。MHD患者降压靶目标问题第二十三页，共46页。既往ADA、NKF、JNC以及ISN推荐：CKD患者：130／80mmHg以下K／DOQI：CKD患者高血压控制的靶目标：130／80mmHg尿蛋白超过1g／d：125／75mmHg。高血压控制目标变迁第二十四页，共46页。＜140/85mmHgESC/ESH2013＜140/90mmHgJNC82013＜140/80mmHgADA2014高血压控制目标变迁第二十五页，共46页。糖尿病并收缩压（SBP）升高导致心血管事件的增加心血管死亡增加一倍。目标血压为＜130/80mmHgJNC72003、ESC/ESH2007、ADA

2011靶目标定为SBP＜150mmHg，使糖尿病患者非致死性心梗和致死性缺血性心脏病减少54%，致死性和非致死性心脏事件减少57%，卒中减少44%UKPDS英国糖尿病前瞻性研究,SHEP高血压控制目标变迁第二十六页，共46页。MHD血压靶目标问题4499名MHD的观察，透析前SBP不增加死亡风险；而SBP<110mmHg，会增加相对死亡风险AmJKidneyDis

1999,33KidneyInt1998;54(2):561-569第二十七页，共46页。透析患者血压与死亡风险的关系一项纳入5433名血液透析患者的研究显示：透析后患者DBP≥90mmHg的患者死亡风险显著增加3.ZagerPG,etal.KidneyInt1998;54(2):561-569.第二十八页，共46页。MHD靶目标高脂血症、高血压、高同型半胱氨酸血症、肥胖可能对MHD具有保护作用，改善患者的生存血压低于K/DOQI指定的目标值时，预后无改善作用收缩压在高于目标值一定程度内有改善作用第二十九页，共46页。

对113255例MHD回顾性队列研究，5年随访，透析期间血压升高或下降10mmHg对透析间期影响：

透析中升高血压者间期血压始终高水平，而降低者透析后缓慢上升。

ClinJAmSocNephrol6:1684–1691,2011MHD患者降压靶目标问题第三十页，共46页。△SBP改变(透析后-透析前)与全因死亡呈U型关系。△SBP30mmHg以内的患者预后较好，最佳为14mmHg，KidneyInternational(2013)84,795–802透析期血压变化的重要性第三十一页，共46页。透析患者血压控制目标透析前血压<160/90mmHg应适合大多数的血液透析患者透析前血压<140/90mmHg可能更适合年轻或预期存活大于3年的患者透析过程中血压平稳？下降（15mmHg）？

第三十二页，共46页。Diet：低盐饮食Dryweight：达到干体重Dialysistime：延长透析时间长Denervation：肾动脉去交感神经Drug：药物治疗

如何MHD降压第三十三页，共46页。降压药物的选择第三十四页，共46页。EPO相关性高血压的治疗降低实际干体重降低EPO剂量，或终止治疗，然后以小剂量开始给予或增加降牙药的剂量（beta-blocker，CCB，ACEI）恶性高血压者终止治疗，给予抗血小板药物Hct迅速增加者可放血或使血液稀释第三十五页，共46页。抗高血压药物非适应情况2007欧洲高血压指南中不同药物的禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症噻嗪类利尿剂痛风代谢综合征糖耐量异常妊娠β-阻滞剂哮喘房室传导阻滞(2度或3度)外周动脉疾病代谢综合征糖耐量异常运动员和体力活动较多的患者慢性阻塞性肺病钙拮抗剂(二氢吡啶类)快速型心律失常心衰ACE抑制剂妊娠血管神经性水肿高钾血症双侧肾动脉狭窄ARB妊娠高钾血症双侧肾动脉狭窄第三十六页，共46页。问题三：哪种降压药物推荐用于透析患者？MHD患者6.LevinNW,etal.KidneyInt2010;77(4):273-84.RAAS抑制剂β阻滞剂CCBRAAS过度活跃交感神经性兴奋性增加钙离子过度内流第三十七页，共46页。问题三：哪种降压药物推荐用于透析患者？推荐用于透析患者的降压药物的评估标准降压疗效在透析患者中的药代动力学耐受性独立的心保护作用其它保护作用6.LevinNW,etal.KidneyInt2010;77(4):273-84.第三十八页，共46页。氯沙坦有效降低血透患者血压氯沙坦有效降低血透患者24小时动态血压13.MitsuhashiH,etal.Atherosclerosis2009;207:186–190..动态血压(mmHg)*P<0.05vs.基线减少波动第三十九页，共46页。：氯沙坦有效降低血透患者日间和夜间血压日间血压(mmHg)夜间血压(mmHg)13.MitsuhashiH,etal.Atherosclerosis2009;207:186–190..*P<0.05vs.基线第四十页，共46页。一项在伴左室肥大的透析患者中展开的为期6个月的随机双盲研究显示：氯沙坦逆转透析患者左室肥厚15.YasunobuShibasakietal.,Nephron2002;90:256–261p=0.0339p=0.9003p=0.0257第四十一页，共46页。ARB对于透析患者的心保护作用一项在透析患者中展开的开放性随机对照研究显示：ARB类药物显著降低透析患者的心血管事件发生率达49%；降低全因死亡的发生率达36%17.SuzukeH,etal.,AmJKidneyDis2008;52:501-506.第四十二页，共46页。氯沙坦有效抑制透析患者心肌纤维化一项在透析患者中展开的为期6个月的随机双盲对照研究显示：-31.2-31.3-31.6-29.4-30.6-27.216.ShibaskiY,etal.,HypertensRes2005;28:787–795.第四十三页，共46页。氯沙坦有效抑制透析患者心肌纤维化一项在透析患者中展开的为期6个