心内科急性疾病诊疗要点

心内科急性疾病诊疗要点演讲人：日期:目录02不稳定型心绞痛01急性心肌梗死03急性心力衰竭04恶性心律失常05主动脉夹层06急性肺栓塞01急性心肌梗死定义与病理机制01定义急性心肌梗死是指因冠状动脉出现急性阻塞，导致心肌缺血坏死的一种严重疾病。02病理机制冠状动脉粥样硬化斑块破裂，血小板聚集形成血栓，导致血管完全或部分堵塞，心肌血供急剧减少或中断，引起心肌缺血、损伤和坏死。临床表现与诊断标准临床表现剧烈胸痛、胸闷、气短、恶心、呕吐、出汗、心悸、晕厥等症状。特征性心电图改变，如ST段抬高、Q波形成等。01诊断标准结合患者病史、临床表现、心电图及心肌酶学检查，可作出诊断。常用的心肌损伤标志物包括肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等。02紧急处理流程立即卧床休息、吸氧、建立静脉通道、心电监测等。急救措施药物治疗并发症处理尽快给予抗血小板、抗凝、溶栓等药物治疗，如阿司匹林、肝素、尿激酶等。对于符合条件的患者，可行急诊介入治疗，如经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。及时识别并处理心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症。02不稳定型心绞痛有心肌梗死、冠脉搭桥、冠脉介入治疗等心脏病史的患者风险较高。加拿大心血管学会将心绞痛分为IV级，级别越高代表心绞痛程度越重，患者风险越高。心电图上出现ST段压低、T波倒置等心肌缺血表现的患者风险较高。心肌肌钙蛋白I（cTnI）或心肌肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，表示有心肌损伤，患者风险较高。危险分层标准心脏病史心绞痛CCS分级心电图改变心肌损伤标志物动态心电图监测要点监测ST段变化动态心电图能够实时监测患者ST段的变化，及时发现心肌缺血的情况。02040301发现无症状心肌缺血部分患者虽然无心绞痛症状，但动态心电图监测可发现心肌缺血的表现。监测心率和心律记录患者的心率和心律情况，评估心脏功能状态。评估药物疗效通过动态心电图监测，可以评估药物对心肌缺血的治疗效果。药物与介入治疗选择药物治疗生活方式调整介入治疗长期随访和管理包括抗血小板、抗凝、抗缺血等药物治疗，患者需遵医嘱按时服药。对于冠脉狭窄严重、药物治疗效果不佳的患者，可考虑进行经皮冠脉介入治疗（PCI）或冠脉搭桥手术。包括戒烟、限酒、低脂饮食、控制体重等，以降低心血管风险因素。患者需进行长期的随访和管理，定期进行心电图、超声心动图等检查，以及调整治疗方案。03急性心力衰竭分级评估体系01I级，尚无明显心力衰竭；II级，有左心衰竭体征，肺部啰音<50%肺野；III级，有急性肺水肿，全肺湿啰音；IV级，心源性休克。Killip分级02根据血流动力学改变和临床表现，分为正常、休克、湿冷、湿暖四型。Forrester分型03I级，心脏病患者日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状；II级，体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状；III级，体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状；IV级，不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。心功能NYHA分级利尿剂与血管扩张剂应用利尿剂排钠、利尿，减少体液潴留，缓解肺淤血和体循环淤血，降低心脏前负荷，如呋塞米、氢氯噻嗪等。血管扩张剂利尿剂与血管扩张剂联合应用扩张动、静脉，降低心脏前后负荷，改善心脏功能，如硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明等。可降低心脏前负荷和后负荷，迅速缓解心衰症状，但需注意血压、电解质等情况。123急性心衰患者药物治疗无效或病情恶化，需机械辅助循环支持以维持生命体征。急性心梗并发机械并发症，如室间隔穿孔、乳头肌断裂等，需机械辅助循环支持以维持心脏功能。心脏术后出现低心排综合征，需机械辅助循环支持以改善心脏功能。心衰患者等待心脏移植期间，需机械辅助循环支持以维持生命。机械辅助循环指征04恶性心律失常室速/室颤识别标准心室率通常为100-250次/分，心室起源的宽大畸形QRS波群，常可见心室夺获与室性融合波。室速的心电图特征室颤的心电图特征临床表现心电图波形、振幅与频率均极不规则，无法识别QRS波群、ST段或T波，呈现快速而不协调的室颤波。室速患者可出现心悸、胸闷、头晕等症状，室颤时患者意识丧失、抽搐、大动脉搏动消失，需立即进行心肺复苏。电复律与药物复律方案对于持续性室速或室颤，应迅速进行同步电复律，能量一般选择100-200J，若复律失败，可增加能量再次复律。电复律对于血流动力学稳定的室速患者，可尝试使用抗心律失常药物如利多卡因、胺碘酮等进行复律，同时需密切监测心电图变化。药物复律复律后需寻找并治疗导致恶性心律失常的病因，预防复发。后续治疗ICD植入适应证持续性室速或室颤患者，经药物治疗无效或无法耐受药物治疗者。01心脏病患者，如心肌梗死后、心力衰竭等，存在恶性心律失常风险，需预防性植入ICD。02遗传性心律失常病患者，如长QT综合征、Brugada综合征等，为预防猝死，可考虑植入ICD。03其他原因导致的恶性心律失常，经医生评估后认为需要植入ICD进行预防。0405主动脉夹层Stanford分型特点StanfordA型夹层累及升主动脉，需要外科手术治疗。01StanfordB型夹层局限于降主动脉，多数可经药物治疗降低血压而缓解病情。02影像学检查优选方案超声心动图对诊断升主动脉夹层有重要价值，但可能漏诊降主动脉夹层。磁共振血管造影（MRA）计算机断层血管造影（CTA）诊断主动脉夹层首选方法，可清晰显示病变部位、范围及真假腔。对主动脉夹层诊断的敏感性和特异性均很高，且检查速度快，操作方便。123血压控制与手术时机降低血压，减轻主动脉壁压力，首选β受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔等。药物治疗StanfordA型夹层需在发病后尽早手术，以降低死亡率；StanfordB型夹层则可视病情稳定情况，先内科保守治疗，择期手术。手术时机06急性肺栓塞危险度分层模型Wells评分根据临床症状、体征及心电图等参数进行评分，预测患者患肺栓塞的可能性。01PESI评分针对疑似或确诊肺栓塞的患者，根据年龄、性别、心率、血压等参数进行评分，预测患者的死亡风险。02简化PESI评分将PESI评分中的部分参数进行简化，便于临床快速评估。03抗凝与溶栓治疗规范抗凝治疗药物抗凝治疗时机溶栓治疗药物溶栓治疗时机普通肝素、低分子量肝素、华法林等，应根据患者具体情况选择药物。尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等，溶栓治疗需严格掌握适应症和禁忌症。一旦确诊肺栓塞，应立即开始抗凝治疗，通常需持续至少3个月。溶栓治疗应在肺栓塞发生后尽早进行，最好在症状出现后的14天内进行。下腔静脉滤器应用原则滤器置入适应症滤器置入禁忌症滤器取出时间滤器