神经外科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告（儿童中枢神经细胞瘤伴血液生长激素异常改变）

神经外科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告儿童中枢神经细胞瘤伴血液生长激素异常改变病例分析中枢神经细胞瘤（centralneurocytoma，CNC）是中枢神经系统少见的肿瘤，属于神经元和混合性神经元-胶质瘤，WHOⅡ级，约占颅内肿瘤的0.1%～0.5%，好发年龄为20～40岁，儿童CNC非常罕见。CNC临床症状无特异性，主要症状包括幕上梗阻性脑积水，颅内压增高，头痛、头晕、恶心、视神经乳头水肿。激素异常十分罕见，现分析我科收治的1例中枢神经细胞瘤伴血液生长激素异常病例，报告如下。1.临床资料患者，男，13岁，因生长发育迟缓就诊，查体见发育迟滞，矮小，身高144cm（同龄男童平均身高为159.5cm，97%同龄儿童身高大于145cm），未见第二性征发育，神经系统查体未见明显异常。实验室检查：生长激素激发试验（血液）0min为1.1ng/mL、30min为0.216ng/mL、60min为0.21ng/mL（长春市儿童医院，参考值5.000ng/mL～10.000ng/mL），余各项实验室检查未见异常。骨龄评价（RUS-CHN法）：骨龄11.9岁；骨龄百分位数10.0岁；RUS骨龄减年龄：-1.4岁。头部MRI（吉林大学中日联谊医院）：右侧侧脑室体部近室间孔可见类椭圆形长T1长T2信号影，病变内信号欠均匀，Flair像呈不均匀稍低信号，大小约为2.2cm×1.9cm×1.7cm，右侧侧脑室扩张，局部中线结构略向左移位。增强可见轻度强化（图1）。图1头部MRI检查。A,C：T1WI平扫；B：T2WI平扫；D,E,F：T1WI增强检查。脑室体部类椭圆形长T1长T2信号影，右侧侧脑室扩张，增强检查可见轻度强化完善术前检查后经右侧皮质造瘘-侧脑室入路行肿瘤切除术。术中见肿瘤位于右侧侧脑室内，起源于侧脑室壁，色灰白，质软，无包膜，与周围脑组织界限清，血运一般，镜下全切除肿瘤。术后病理报告：中枢神经细胞瘤WHOⅡ级（图2）。图2A：中枢神经细胞瘤HE染色下可见肿瘤细胞小而圆，大小均一；B：免疫组化SYN阳性表达；C：免疫组化NeuN部分阳性表达免疫组化：Syn（+）、NeuN（个别+）、CgA（+）、p53（-）、CK（-）、Vimentin（+）、Ki67（1%+）、MGMT（20%+）、GFAP（+）、EMA（-）。患儿术前、术后均未补充生长激素，术后3d及1周后复查血液生长激素正常，结果为0.74ng/mL、1.61ng/mL（吉林大学中日联谊医院，参考值0.1～10ng/mL）。痊愈出院，术后3个月、半年定期复查头部MRI平扫+增强。术后18个月，患儿身高增高18.5cm（162.5cm），各项复查检查化验无异常。2.讨论CNC首先由HASSOUN等于1982年提出，好发于脑室系统，也有报道发生于脑室外系统，包括大脑半球、岛叶、松果体、杏仁体、鞍区、桥脑、脑干、脊髓等。CNC好发于青中年，无明显性别差异，在儿童CNC多为个案报道，国外关于儿童CNC的大宗病例报道仅为RADESD59例儿童中枢神经细胞瘤回顾性分析及后续73例儿童患者的相关研究。CNC好发于脑室内，临床表现主要为梗阻性脑积水导致颅内压升高，同时还可能出现癫痫、意识下降、出血等，症状主要与肿瘤位置相关，与其侵袭性相关度不大。本例患者肿瘤体积较小，位于侧脑室内，未见明显上述临床症状，主要表现为生长发育迟缓。CNC伴发激素异常更为罕见，ARAKIY等于1992年报道1例CNC患者伴有血液生长激素异常，21岁男性巨人症患者，肿瘤位于侧脑室，予以手术切除肿瘤。术前血液生长激素异常升高（20.7ng/mL），术后降至正常（0.9ng/mL），手术前后均未发现患者有垂体功能异常，但肿瘤细胞培养发现有低水平促生长激素释放因子生成，考虑患者血液生长激素异常增高与CNC相关。血液生长激素异常常见于鞍区肿瘤，PENGP等回顾分析了鞍区CNC4例均未见激素异常，此外，国内外均未见CNC伴发激素异常病例报告及相关研究。生长激素（growthhormone，GH）是一种由腺垂体细胞分泌的蛋白质。腺垂体分泌GH主要受下丘脑分泌的生长激素释放素（growthhormone-releasinghormone，GHRH）和生长激素释放抑制激素（growthhormone-releasinginhibitoryhormone，GHIH）的调节。研究表明，切断大鼠垂体柄，消除下丘脑分泌的GHRH和GHIH对腺垂体分泌GH的作用，可见垂体分泌GH明显减少。该患者影像学检查，未见垂体异常信号影。ARAKIY等报道CNC自身具有分泌GHRH的能力，我们推测本例患儿血中GH水平降低可能有以下两方面因素：一方面CNC肿瘤细胞具有分泌激素的功能，CNC肿瘤细胞异常分泌GHRH，可能通过脑脊液循环系统，抑制下丘脑分泌GHRH，导致通过垂体门脉系统作用于腺垂体的GHRH减少和GHIH相对增多；CNC肿瘤细胞异常分泌GHIH，通过下丘脑-垂体轴，致使腺垂体分泌GH减少；CNC肿瘤细胞异常分泌类生长激素，通过负反馈调节，导致垂体分泌GH减少。另一方面由于肿瘤对周围组织压迫可能导致下丘脑分泌GHRH和GHIH减少，而出现类似于垂体柄切断的效果，导致GH分泌减少。CNC好发于侧脑室前部，需与室管膜下巨细胞星形细胞瘤鉴别。CNC影像学上无明显特异性，典型CNC可见大小不同的囊肿簇，T2可见囊肿样或肥皂泡外观样物质，DWI可见高信号，MRI增强可见T1像轻度至中度强化。MRS可见CHo波升高和NAA波降低。室管膜下巨细胞星形细胞瘤MRI增强检查可见明显或不均一强化，同时伴有神经系统以外的病变。本例患儿MRI右侧侧脑室内可见囊肿样圆形长T1长T2信号，轻度强化，符合CNC影像学表现，同时可与室管膜下巨细胞星形细胞瘤鉴别。光镜下CNC肿瘤细胞呈“蜂窝图案”，出现小而圆的细胞质和斑点染色质与少枝突细胞难以鉴别。CNC诊断依赖于免疫组化，突触素（Syn）阳性为其特有，神经元特异性烯醇化酶（NSE）、神经元特异性核蛋白（NeuN）、神经元特异性III类β微管蛋白（Tuj-1）阳性有助于诊断。本例患儿病理学检查中可见Syn（+）、NeuN（个别+），符合CNC诊断。CNC为WHOⅡ级肿瘤，总体偏良性，愈后较好。根据Ki67分为典型CNC（<2%）和非典型CNC（≥2%），典型CNC10年生存率为90%，非典型CNC10年生存率为63%。首选手术治疗，手术是影响预后的独立因素，全切患者术后5年生存率达到99%，行放射治疗对全切除患者生存率影响不大。对于不能行手术治疗的患者，立体定向放疗是其治疗的另一选择。RADESD等研究表明儿童CNC预后良好，全切除的生存率优于部分切除，若不能全切除建议术后放疗，可明显提高生存率。本例患儿为CNC伴GH降低，治疗首先考虑行手术治疗而非补充GH，术中实现肿瘤全切除，病理组织免疫组化示Ki67（1%+），术后GH正常，多次复查GH及头部MRI未见复发，预后良好。CNC发病率低，儿童患者更为罕见，主要依据病理结果，治疗上应尽可能实现肿瘤全切除，愈后较好，对于不能实现全切除的患者术后应辅以放疗。CNC伴发GH等激素异常非常罕