心脏术后心律失常处理

心脏手术后心律失常

原因和处理心律失常(cardiacarrhythmias)：心脏冲动的起源，激动次序，传导速度，频率和节律发生异常第1页，共35页。第一页，共35页。心脏手术后心律失常原因发生率先心病：40~60%

瓣膜置换：70~84%

冠脉搭桥：17~57%第2页，共35页。第二页，共35页。心脏手术后心律失常原因术前情况手术损伤代谢紊乱温度影响药物因素神经精神因素第3页，共35页。第三页，共35页。心脏手术后心律失常原因术前情况心功能Ⅰ-Ⅱ5.3%Ⅲ-Ⅳ31.4%心律失常巨心房第4页，共35页。第四页，共35页。心脏手术后心律失常原因手术损伤牵拉，切割，压迫致出血，水肿冠状血管损伤传导束损伤第5页，共35页。第五页，共35页。心脏手术后心律失常原因代谢紊乱

水电失衡酸碱失衡缺血再灌注损伤第6页，共35页。第六页，共35页。心脏手术后心律失常原因温度影响高温：心率增快低温：心率减慢，＜29℃可致房、室颤第7页，共35页。第七页，共35页。心脏手术后心律失常原因药物因素儿茶酚胺：心率快，早搏

ß-受体阻断剂：心率慢，收缩无力利尿药物：低钾，低镁致早搏洋地黄制剂：传导阻滞，室早第8页，共35页。第八页，共35页。心脏手术后心律失常原因神经精神因素疼痛焦虑第9页，共35页。第九页，共35页。心律失常的血流动力学影响心率过快，过慢>160心排耗氧冠脉血供＜50~60房室收缩不协调：心室充盈不良第10页，共35页。第十页，共35页。心脏手术后常见心律失常心律失常快速型心律不齐缓慢型第11页，共35页。第十一页，共35页。心脏手术后常见心律失常心律失常室上性传导障碍室性第12页，共35页。第十二页，共35页。室上性心律失常房扑，房颤，室上速19~40%发生率，术后1-3D，尤以48h高峰高龄，风湿，心功能障碍，心肌保护不良，ß-受体阻断剂骤停，慢性疾患高龄是持续存在的发病因素诱因常为酸中毒，低钾，低氧，高热，躁动第13页，共35页。第十三页，共35页。房扑的治疗BP正常：心律平1mg/kgivivdrip,po。可同时用西地兰BP不稳：胺碘酮无效：快速心房起搏第14页，共35页。第十四页，共35页。房颤治疗治疗重点控制心室率降凝栓塞风险如果可能，恢复窦律第15页，共35页。第十五页，共35页。房颤控制心室率西地兰（不合并预激）0.2~0.4mgiv，以后0.2mg每4~6小时，24小时可达1.2mg心律平70mgiv必要时8小时后重复一次地高辛+/β受体阻滞剂胺碘酮（循环不稳）3~5mg/kg慢推，0.25~0.5mg/kg维持地尔硫卓/维拉帕米第16页，共35页。第十六页，共35页。术后房颤预防β受体阻滞剂对术后房颤具有预防作用胺碘酮常用第17页，共35页。第十七页，共35页。房颤抗凝阿司匹林：对＜65岁、无高危因素的永久性或持续性非瓣膜病房颤可用，高危因素者则用华法林；65～75岁、无高危因素者，仍应首选华法林，也可用阿司匹林华法林：有高危因素者；＞75岁者，一律用，若不能耐受则可用阿司匹林。第18页，共35页。第十八页，共35页。房颤复律药物：胺碘酮，普罗帕酮电复律第19页，共35页。第十九页，共35页。室上速的药物治疗(1)维拉帕米静脉注入。(2)普罗帕酮缓慢静脉推注。如室上速终止则立即停止给药。以上两种药物都有负性肌力作用，也都有抑制传导系统功能的副作用，故对有器质性心脏病、心功能不全、基本心律有缓慢型心律失常的患者应慎用。(3)腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注，往往在10～40s内能终止心动过速。(4)毛花甙C静注，因起效慢，目前已少用。(5)静脉或胺碘酮也可考虑使用，但终止阵发性室上速有效率不高。在用药过程中，要进行心电监护，当室上速终止或出现明显的心动过缓及(或)传导阻滞时应立即停止给药第20页，共35页。第二十页，共35页。室上速的药物治疗伴低BP：甲氧胺20mg或去氧肾10mgiv（高血压禁用）氨酰心安，胺碘酮，地尔硫卓降温（34~36℃

）：儿童结性心动过速伴房室分离心房起搏第21页，共35页。第二十一页，共35页。室上速的其它治疗刺激迷走神经：压眼球，颈动脉窦按摩食管快速心房起搏法及同步电复律射频消融第22页，共35页。第二十二页，共35页。室性期前收缩

良性室早潜在恶性室早恶性室早第23页，共35页。第二十三页，共35页。良性室早特征基础心电图正常早搏QRS时限≤＜0.14s，光滑无切迹振幅≥20mm治疗：多源于右室流出道，一般无须治疗美西律100~200mgtid

阿替洛尔（氨酰心安）12.5~25mgbid

第24页，共35页。第二十四页，共35页。潜在恶性室早特征频发或连发2个以上室早治疗普罗帕酮（心律平）0.1~0.2tid美西律/胺碘酮第25页，共35页。第二十五页，共35页。恶性室早连发短时室速RonT型第26页，共35页。第二十六页，共35页。恶性室早/室速治疗利多卡因1~2mg/kgIV，无效重复2~3次，控制后1~4mg/min维持。≤300mg/d心律平1mg/kgIV，无效20min后重复，≤300mg/d苯妥英钠（洋地黄中毒首选）100mgIV，无效5~10min重复一次，≤1000mg/d第27页，共35页。第二十七页，共35页。传导障碍Ⅱ度ⅡAVBⅢ度AVB病窦综合征第28页，共35页。第二十八页，共35页。缓慢型心律失常的治疗去除诱因阿托品0.03mg/kg（1~2mg）im异丙肾0.1~0.2mgiv654-210mg/4~6h起搏器第29页，共35页。第二十九页，共35页。常用抗心律失常药物利多卡因1~2mg/kgIV，无效重复2~3次，控制后0.02~0.05mg/kg/min维持。盐酸维拉帕米(戊脉安、异搏定、异搏停)成人口服：开始每次40-80mg，一天3-4次；维持量为每次40mg，一天3次，2-4周为一疗程。静注：每次5-10mg，每隔15分钟可重复1-2次，如仍无效即停药。第30页，共35页。第三十页，共35页。盐酸胺碘酮(乙胺碘呋酮，安律酮)【作用与用途】本品能选择性扩张冠状动脉血流量，同时减少心肌耗氧量，减慢心率，降低房室传导速度与β-受体阻滞剂的效应相似。用于室上性和室性心动过速，阵发性心房扑动和颤动，预激综合症，也用于顽固性阵发性心动过速慢性冠状动脉功能不全及心绞痛等。【用法】成人口服：开始每次200mg，一天3次，一周后改为维持量，100mg/次，一日2-3次。【副作用】胃肠道症状，偶见药疹、瘙痒，也有角膜色素沉着及皮肤色素沉着。【禁忌】房室性传导阻滞及心动过缓者禁用。第31页，共35页。第三十一页，共35页。普罗帕酮(丙胺苯丙酮、心律平)Propafenone(Rytmonorm)【作用与用途】本品为高效抗心律失常药。作用于心房，心室激动形成中心以及激动传导系统，并能延长心房、房室洁和心室不应期，并提高心肌细胞阀电位作用，对由异位刺激或再入机能所引起的心律失常有较好效果。用于治疗室性、室上性异位搏动，室性以及室上性心动过速，预激综合症等，还可用于局部缺血性和难治性心律失常。【用法】成人口服：治疗量一次150mg，一日2-4次。维持量一次150mg，早晚各服一次。【副作用】有口干、头痛、眩晕、胃肠道不适，胆汁郁滞性肝损害等。【禁忌】心力衰竭，心源性休克、严重的心动过缓、窦房、房室和心室内的传导障碍，病窦综合症，严重的阻塞性肺部疾患，明显低血压者禁用。肝肾功能不全者，孕妇和哺乳期妇女慎用。第32页，共35页。第三十二页，共35页。苯妥英钠(大仑丁)

PhenytoinSodium(Dilantin)

【作用与用途】本品抗心律失常作用主要是抑制心室和心房的异位节律点，加速房室结的传导，不影响窦房结和心室内传导。主要用于室性心律失常，如室性早搏或室上性早搏，及心脏手术后引起的心律失常。特别是洋地黄中毒引起的室性心动过速。但对心房颤动和心房扑动无效；对房性心律失常疗效较差。【用法】成人口服：每次，一日3次。静注：常用量加入0.9%氯化钠注射液20-40ml中，于5-15分钟内静脉缓慢推注(每分钟不超过50mg)，必要时每隔5-10分钟重复静注100mg，2小时内总量不超过0.5g。肌注：每天，分4-6次给药。【注意】大量快速静注可出现房室传导阻滞，偶见心动过缓或心脏停搏，短时心脏收缩力减弱，并扩张血管，血压降低等。【相互作用】本品与药酶诱导剂如苯巴比妥等合用可降低本品的血浆浓度。第33页，共35页。第三十三页，共35页。地高辛(狄戈辛)

Digoxin(Davoxin)【作用与用途】本品为中效强心甙，能有效地加强心肌收缩力，减慢心率，抑制心脏传导。排泄快，蓄积性较小。用于充血性心力衰竭，室上性心动过速，心房颤动和扑动。【用法】成人口服：饱和量1-1.5mg。速给法，未用过强心甙的患者，首服，以后每6-8日服0.25mg，于2-3d内获全效；近期内已用过强心甙者，则宜在4-7d内，分次小量服完饱和量，在获全效后，维持量：，分1-2次服。儿童口服：饱和量、新生儿，