骨科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告（半月板后根损伤病）

骨科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告半月板后根损伤病例分析-1膝关节半月板具有传递轴向载荷、协同稳定关节等重要功能，而这些功能的发挥与其内部胶原纤维独特的排列结构密切相关。半月板内部的环形纤维通过前、后根部附着于胫骨平台，组成一个完整的骨纤维环，在膝关节受到轴向载荷时产生“环箍应力”从而有效维持半月板于关节间隙内。半月板后根结构一旦损伤即可导致“环箍效应”的丧失、半月板被挤出关节间隙之外，最终导致关节软骨有效接触面积减小、压力负荷增加，其后果近似于半月板全切术。近年来随着检出率的不断提高，半月板后根损伤逐渐引起广大运动医学者的重视，特别是后根修复技术不断得到改良且中短期随访结果较为满意。但是由于患者的发病机制、病程、下肢力线、关节炎程度、半月板质量等自身特点不同，修复术需要严格把握后根损伤的修复适应证与禁忌证。本研究主要介绍3例不同特点的后根损伤病例，并结合文献回顾探讨在后根损伤中治疗方案的个性化选择。资料与方法病例一临床资料51岁男性患者，体力劳动者，主因“重物砸伤致左膝关节肿痛、活动受限6d”入院。入院查体：左膝关节肿胀明显，呈轻度屈曲挛缩畸形；局部皮温略高，膝周触压痛明显；左膝主、被动活动范围因患者畏痛拒查；双下肢末梢血运、皮肤感觉及足趾活动正常。入院后行膝关节X线、CT检查：左膝关节对位良好，无明显骨折；左膝MRI检查：膝关节内大量积液，呈创伤性改变：髁间窝内前、后交叉韧带紊乱、断裂，内侧半月板后角／根部损伤性改变（轴位片放射状撕裂征阳性、矢状位片鬼影征阳性、冠状位片截断征可疑和轻度半月板外突征阳性），内侧副韧带从上止点区域撕脱，其余结构基本正常（见图1）。术前初步诊断：（1）左膝关节前、后交叉韧带损伤；（2）左膝关节内侧副韧带损伤；（3）左膝关节内侧半月板后根损伤。完善检查后拟行左膝关节镜下前、后交叉韧带重建、内侧半月板后根部分切除或经胫骨隧道拉出缝合固定、内侧副韧带切开探查缝合修复术。麻醉后再次查体：左膝前、后抽屉试验阳性，Lachman及反Lachman试验阳性，外翻试验阳性，内翻试验阴性；左膝被动活动度基本正常。术中关节镜下探查明确前、后交叉韧带断裂，取自体腘绳肌腱重建前交叉韧带、人工韧带重建后交叉韧带。术中探查明确内侧半月板后根撕裂LaPrade2型（见图2），内侧半月板整体质量良好，关节软骨无广泛严重退变损伤，遂采取经胫骨隧道拉出缝合固定术（见图3）。首先采用前交叉韧带重建胫骨隧道导向器于后根足印区（约内侧髁间嵴后方1cm处）钻取胫骨隧道，然后通过肩袖缝合器械过线缝合后根残端（loop技术固定），最后缝线经隧道拉出于胫骨结节内侧皮质并采用垫片栓桩螺钉固定。最后取出关节镜，于膝关节内侧正中纵行切开探查，见内侧副韧带于上1／3处撕裂，给予断端直接缝合修复术。术后第2天拔除引流管，嘱患者开始行股四头肌功能锻炼。患肢卡盘支具固定12周，免负重4周，脚尖触地活动4周，后逐步过渡至完全负重。前6周膝关节被动活动范围限制于0°～60°；6个月内禁止下蹲超过90°。患者术后1年复查，自诉已恢复一般体力劳动，无疼痛不适；查体见患膝主动活动度0°～135°，侧方应力试验及前后抽屉试验均阴性，半月板旋转挤压试验阴性，膝关节过伸及过屈试验均阴性。病例二临床资料55岁女性患者，农民，主因“扭伤致右膝关节下蹲疼痛、活动受限4个月”入院。患者4个月前在下蹲时右膝后方出现疼痛性弹响，此后上、下楼梯及下蹲、跪坐时右膝后方及内侧疼痛明显，偶可闻及关节内弹响感，但无绞锁。保守治疗3个月症状无明显缓解。入院查体：双下肢无屈曲挛缩及内外翻畸形，局部无肿胀，皮肤颜色及皮温正常；右膝内后侧间隙压痛阳性，过屈试验阳性，内侧半月板旋转挤压试验阳性；其余查体未见明显异常。入院后行下肢全长站立位X线片检查：力线正常。右膝MRI检查：内侧股骨髁、内侧胫骨平台轻度骨挫伤水肿改变；内侧关节软骨呈退行性改变；内侧半月板后根撕裂（轴位片放射状撕裂征阳性、矢状位片鬼影征阳性、冠状位片截断征阳性和显著半月板外突征阳性）；其余结构基本正常（见图4）。术前初步诊断：（1）右膝关节内侧半月板后根撕裂；（2）右膝退行性骨关节炎，Kellgren－Lawrence分级1～2级。完善检查后拟行右膝关节镜检查、内侧半月板后跟部分切除或经胫骨隧道拉出缝合固定术。术中探查明确内侧半月板后根撕裂LaPrade5型（见图5），内侧半月板整体质量良好、可缝合；内侧股骨髁关节软骨呈局灶性退变损伤，Outerbridge分级2～3级（见图6），内侧胫骨平台软骨质量尚可，Outerbridge分级1～2级。采取经胫骨隧道拉出缝合固定术，手术技术同病例一（见图7）。术后处理及康复锻炼同病例一。患者术后1年复查，自诉上下楼梯及下蹲时膝关节内弹响感消失，且过度屈膝时疼痛感较前明显缓解。嘱其调整生活方式，减少膝关节过度屈膝活动。病例三临床资料50岁女性患者，农民，主因“右膝关节无诱因间歇肿痛、活动受限1年”入院。患者否认任何明显外伤病史，且入院前已行保守治疗3个月症状无明显缓解。入院查体：双下肢中度内翻畸形，膝关节局部无肿胀，皮肤颜色及皮温正常；右膝内侧间隙压痛阳性，过伸、过屈试验阳性，内侧半月板旋转挤压试验阳性；其余查体未见明显异常。入院后行下肢全长站立位X线片检查：右下肢力线通过内侧胫骨平台29％（胫骨平台内侧缘为0，外侧缘为100％），机械轴胫骨近端内翻角84°；右膝MRI检查：内侧关节软骨呈退行性改变，内侧半月板后根撕裂（矢状位片鬼影征阳性、冠状位片截断征阳性和显著半月板外突征阳性）（见图8）；其余结构基本正常。术前初步诊断：（1）右膝退行性骨关节炎，Kellgren－Lawrence分级2～3级；（2）右膝关节内侧半月板后根撕裂。完善检查后拟行右膝关节镜检查、内侧半月板后根清理或经胫骨隧道拉出缝合固定术、胫骨近端内侧开放楔形截骨矫形术。术中探查明确内侧半月板后根撕裂LaPrade2型（见图9），内侧半月板整体质量一般，内侧股骨髁关节软骨呈局灶性退变损伤，Outerbridge分级3～4级（见图10），内侧胫骨平台软骨质量尚可，Outerbridge分级1～2级。考虑患者下肢内翻畸形、膝关节软骨退变程度较重，决定行单纯胫骨近端内侧开放楔形截骨矫形术（半月板后根残端仅行刨刀新鲜化处理）。取胫骨近端前内侧纵行切口长约6～8cm，显露鹅足止点并部分剥离近端止点，显露内侧副韧带下止点并向近端剥离。行双平面截骨：水平截骨线位于鹅足止点上缘附近距离内侧平台下方约4cm），且平行于胫骨平台自然后倾；（上行截骨线与水平截骨线成角110°，且距离胫骨结节前缘1．5cm左右。于水平截骨线向腓骨头尖（或腓骨头上1／3区域）钻入2枚2mm平行克氏针，透视确认位置良好之后，先沿上行截骨线截开，然后采用叠层骨刀法于克氏针下方沿水平截骨线截开（保留外侧胫骨皮质合页厚度约10mm），透视确认后以撑开器维持间隙，再次使用下肢力线杆透视、调整，最终确认力线杆通过胫骨平台约62．5％左右。常规Tomo－fix钢板固定，冲洗缝合伤口。术后第2天拔除引流管，复查术后下肢全长X线片示下肢力线通过胫骨平台62．5％（见图11）。嘱患者开始行股四头肌功能锻炼，床上主、被动活动膝关节，扶双拐部分负重4周，然后逐步过渡至完全负重。患者术后1年复查，自诉已恢复日常家务劳动，右膝劳累性疼痛症状基本消失。嘱其调整生活方式，定期复查。讨论由于纳入的样本量以及入选标准不同，各文献研究关于半月板后根损伤的检出率差别较大。整体而言，在所有接受内侧半月板手术的患者中内侧半月板后根损伤（MMPRT）的检出率占10．1％～21．4％，在所有接受前交叉韧带重建的病例中外侧半月板后根损伤（LMPRT）的检出率为5％～14．6％。此外，就发病机制、损伤特点而言，LMPRT更常见于前交叉韧带或多发韧带撕裂等膝关节急性创伤；MMPRT则更常见于中老年、女性及肥胖患者，且常合并不同程度的关节炎（OA）改变。LaPrade等依据关节镜下半月板根部撕裂的形态学表现总结分为5型：1型部分撕裂，撕裂缘距离后根足印区止点0～9mm之内；2型完全型放射状撕裂，并根据撕裂缘与止点距离在0～3mm、3～6mm、6～9mm之内进一步分为2A、2B、2C型；3型后根完全型撕脱合并后角桶柄状撕裂；4型后角复杂斜形撕裂延伸至后根附着区；5型后根止点撕脱骨折。MRI为诊断后根损伤最常用的检查手段，虽然MRI存在高度敏感性和特异性，但其阳性预测值较低，术前MRI检查存在一定的漏诊风险。因此，如果患者存在韧带损伤等膝关节外伤病史，术中必须仔细探查半月板根部完整性、避免漏诊。在后根损伤的治疗方面，早期的治疗方案主要有保守治疗和半月板部分切除术。Krych等通过（62±30）个月随访接受保守治疗的52例症状性MMPRT患者，发现关节炎Kellgren－Lawrence分级加重；31％（16例）患者最终接受全膝关节置换术（TKA）治疗，总体失败率87％。对于关节镜下半月板部分切除术，其主要适应证为存在持续性或机械性疼痛症状，且保守治疗3个月无效。2018年关于MMPRT的一项对照研究（部分切除术组、保守组各26例，随访＞2年）显示，部分切除组术后有54％（14例）的患者最终接受TKA治疗，该亚组最终失败率＞80％；同时该研究还显示，部分切除和保守组的治疗效果没有任何差别，都会导致OA的进展加重、都继发高比例的TKA和高失败率。因此，后根修复的重要意义逐渐获得运动医学医生的认可。众多研究在后根修复的手术技术、愈合潜力、术后效果及手术指征方面均进行了积极的探索。Chung等通过（84．8±13．8）个月随访91例MMPRT修复术患者发现，术后Lysholm评分显著提高，仅4例失败，手术有效存活率为5年99％、6年98％、7年95％、8年92％；该中长期研究同时还发现，尽管患者主观临床结果改善，但74％（35／47）的患者术后OA程度仍继续加重。因此，MMPRT修复术并不能完全阻止、逆转OA的进展，只能延缓其进程。在疗效比较方面，Chung等对照研究MMPRT修复术（37例，平均随访72月）与半月板部分切除术（20例，平均随访67．5个月），结果显示修复组术后临床功能评分明显优于半月板部分切除术；虽然两组术后OA程度均加重，但相比而言，修复组的OA进展程度更轻一些。而且在随访期间，半月板部分切除术组有35％（7／20）患者最终接受TKA治疗，而修复组为0例；两组的5年手术有效生存率分别为75％和100％。对于不同类型的后根撕裂，由于患者自身特点和发病机制不同，在修复后其愈合潜力也不同。相比而言，如果合并于膝关节急性韧带损伤（如LMPRT常常合并前交叉韧带损伤），则后根撕裂修复后愈合能力较强，如本研究中病例一为急性多发韧带损伤，后根撕裂为急性创伤性撕裂，故修复后愈合潜力良好。但MMPRT更常见于中老年女性，常常无明确严重外伤病史，多为退变性撕裂；而且这类患者常常合并一些预后不良因素，如高龄、下肢内翻畸形、不同程度的OA改变，以及各种基础疾病等，因此其修复条件、愈合能力及最终效果等难以预测。所以，对于后根损伤的修复必须严格把握手术适应证及禁忌症。在修复适应证方面，既往大量文献广泛采用的标准：下肢力线基本正常，无严重内外翻畸形；术前无或仅合并轻度OA（Kellgren－Lawrence分级≤2级）；关节软骨无严重弥散性磨损（Outerbridge分级≤2级）；半月板本身质量良好（残端适合缝合）；患者能配合术后康复锻炼，且愿意调整术后生活方式。本研究中病例二能够满足手术适应症，故给予后根修复术治疗。在修复禁忌证方面，既往文献研究推荐的标准：下肢力线严重内、外翻；合并中重度OA退变（Kell－gren－Lawrence分级≥3级）；关节软骨发生中重度退变损伤（Outerbridge分级≥3级）；半月板本身广泛严重退变或复合性撕裂导致无法缝合；患者依从性差，无法配合术后康复锻炼。在本研究中，病例三虽然存在内侧半月板后根撕裂，但是该患者术前检查下肢存在内翻畸形，MPTA为84°（正常值为86°～90°）；且术中关节镜探查见内侧股骨髁关节软骨存在中重度退变损伤（Outerbridge分级3～4级），也提示OA退变较重，因此判断病例三存在后跟修复禁忌症，故仅行胫骨近端内侧开放楔形截骨矫形术。在影响手术方案选择的其他因素方面，尽管有研究显示高身体质量指数（BMI）负面影响后根修复结果，但目前尚无定论。此外，在年龄方面，虽然许多学者将其列为禁忌或相对禁忌证，但Chung和LaPrade等均进行对照研究显示年龄不是一个主要的决定因素，即只要满足MMPRT的基本修复适应证，无论年龄大小，修复效果都会很好。即便如此，对于退变性MMPRT，真正能够满足手术修复条件的病例不是很多，有学者统计其病例中修复术病例仅占所有MMPRT病例的20％左右。对于那些存在修复禁忌症的后跟损伤，可根据患者症状、程度及自身特点（下肢力线、关节炎累及范围和程度），进一步合理选择半月板部分切除术、截骨矫形术、人工单髁或全膝关节置换术。需要注意的是，对于合并内翻膝的MMPRT患者，尽管有学者采用截骨矫形联合后根修复术进行治疗，但既往大量文献也显示单纯行截骨矫形术就可以获得长期良好的临床结果；而且联合手术操作较为复杂，因此其必要性有待进一步大样本长期随访验证。随着MRI