庾更绪诊断学呕血与便血

消化道出血第一页，共六十四页。消化道出血

（gastreointestinalhemorrhage）定义：消化道出血（除外口腔的消化道即食管到肛门）主要表现为呕血和/或便血。可分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血表现为呕血与黑便下消化道出血表现为便血第二页，共六十四页。消化道出血1、上消化道出血（Uppergastrointestinalhemorrhage）是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。第三页，共六十四页。消化道出血2、下消化道出血是指屈氏韧带以下的消化道病变引起的出血。第四页，共六十四页。呕血(Hematemesis)一、定义：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。第五页，共六十四页。病因食管疾病⒈食管炎

⒉食管憩室炎

⒊食管消化性溃疡

⒋食管癌

⒌食管异物

⒍食管贲门粘膜撕裂伤出血(Mallory-Weiss综合征)第六页，共六十四页。胃十二指肠疾病

1、胃、十二指肠溃疡

2、急性及慢性胃炎

3、胃癌

4、胃粘膜脱垂症

5、十二指肠憩室

6、杜(Dieuiafoy)氏损害第七页，共六十四页。肝脏疾病：门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病。第八页，共六十四页。胆道、胰腺疾病

1、胆道疾病

2、胰腺癌与壶腹周围癌

3、异位胰腺

4、急性胰腺炎第九页，共六十四页。药物所致的上消化道损伤肾上腺皮质激素非甾体类抗炎药

抗生素

第十页，共六十四页。全身性疾病所致的呕血

血液病尿毒症结缔组织病感染性疾病肺原性心脏病

第十一页，共六十四页。上消化道临近器官或组织的疾病胸或腹主动脉瘤破入消化道纵隔肿瘤或脓肿破入食道第十二页，共六十四页。食管静脉曲张esophagealvarices第十三页，共六十四页。胃癌gastriccancer第十四页，共六十四页。出血性胃炎第十五页，共六十四页。消化性溃疡第十六页，共六十四页。淋巴瘤第十七页，共六十四页。十二指肠球部前壁Dieulafoy溃疡，钛夹治疗第十八页，共六十四页。临床表现呕血与黑便失血性周围循环衰竭贫血：疲乏困倦、软弱无力、活动后气促心悸、头晕眼花以及皮肤粘膜、甲床苍白等。急性大出血早期因周围血管收缩以及红细胞重新分配等，RBC、HGB、红细胞压积可无变化。出血后32小时HGB下降到最低，外周网织红细胞增多。第十九页，共六十四页。氮质血症：分为肠原性、肾性和肾前性。肠原性指消化道出血后，血红蛋白的分解产物在肠道被吸收，导致BUN升高；肾前性指失血性周围循环衰竭，造成肾脏血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致BUN潴留。纠正低血压休克后，恢复正常；肾性指严重而持久的休克造成肾小管坏死，或加重原有的肾损害，出现少尿或无尿。第二十页，共六十四页。发热：可能由于血容量减少、贫血、周围循衰竭、血液的吸收等因素导致体温调节中枢的异常。第二十一页，共六十四页。呕血的诊断步骤㈠病史

年龄呕血诱发因素呕吐物颜色，是否伴有暗红色血便或黑便。幽门以上出血表现为呕血，幽门以下出血则以排黑便居多。若幽门以下出血量多，并反流至胃，也可出现呕血。出血量多且迅速，则呕出鲜红或暗红的血液或兼有凝块。若血液在胃内停留时间稍长，与胃酸起作用，则呈咖啡渣样棕黑色。第二十二页，共六十四页。少数患者呕血量虽不多，但有周围循环衰竭表现，可能大量血液仍滞留于胃肠道内。此时患者自觉肠鸣及腹胀，稍后可排出大量暗红色便及呕血。第二十三页，共六十四页。有慢性上腹疼痛史，周期性与节律性，与饮食有一定关系，进食或服用制酸剂可使疼痛减轻或缓解，或原有胃十二指肠溃疡病史，近来症状加剧者，提示出血可能与溃疡病有关。第二十四页，共六十四页。45岁以上患者上腹无规律的疼痛，不被制酸药所缓解，食欲减退，消瘦，出现呕血或持续黑便者，应考虑胃癌。第二十五页，共六十四页。有肝炎、血吸虫病、肝硬化及长期饮酒史者，急性上消化道出血可能与门脉高压、食管或胃底静脉曲张破裂有关。第二十六页，共六十四页。在剧烈的呕吐后呕血，提示可能为食管贲门粘膜撕裂综合症。第二十七页，共六十四页。长期服用肾上腺皮质激素或非甾体类消炎退热药者，亦可引起上消化道突然出血，偶有短期应用亦可发生。第二十八页，共六十四页。伴有吞咽困难的呕血多源于食管癌、食管炎或食管溃疡。第二十九页，共六十四页。右上腹绞痛、黄疸、发热而呕血者，提示可能胆道出血第三十页，共六十四页。在严重败血症、烧伤或颅脑手术后的上消化出血可能与应激状态引起的急性胃粘膜病变有关。第三十一页，共六十四页。㈡体格检查消化性溃疡的体征一般不多，仅有上腹部轻度或中度压痛。上腹触及包块，应考虑为进展期胃癌。有蜘蛛痣、肝掌、脾肿大、腹壁静脉曲张及腹水等征象，有助于肝硬化食管及胃底静脉曲张破裂出血的诊断。第三十二页，共六十四页。胆囊肿大有触痛或伴黄疸者，出血可能来自胆道或壶腹周围癌。出血伴左锁骨上窝淋巴结肿大者应考虑胃癌并伴转移。遗传性出血性毛细血管扩张症出血者，在皮肤及口腔粘膜等处有毛细血管扩张的表现。第三十三页，共六十四页。X线检查

多在出血停止后2周进行对诊断食管静脉曲张、消化性溃疡及胃癌有重要价值。对慢性胃炎、贲门撕裂伤及某些少见的血管疾病如遗传性出血性毛细血管扩张症、杜氏损害等则帮助不大。气钡双重造影及特殊的体位进行检查可提高某些疾病的诊断率。如用头低位或俯卧位及腹部加压等较易发现食管裂孔疝等。第三十四页，共六十四页。消化道内镜检查对上消化道出血病因确诊率可达95％。紧急内镜应在出血后12～24小时内进行在直视下进行治疗第三十五页，共六十四页。超声波检查B型超声波检查对肝硬化脾肿大、门脉高压及胆囊疾病的诊断有较大帮助。第三十六页，共六十四页。选择性动脉造影经Ｘ线及消化道内镜检查未能确诊病因的隐原性急性上消化道出血，可作选择性腹腔动脉、肠系膜上动脉造影检查。对血管异常、血管发育不良、血管扩张、血管瘤和动静脉瘘的诊断有较大帮助。一般检查须在活动性出血及出血速度0.5ml/min以上时才可发现出血病灶。第三十七页，共六十四页。呕血鉴别诊断

1、“假性呕血”：鼻、咽、口腔等部位出血。

2、食物与药物：服用铁剂或食入动物血。

3、与咯血鉴别：第三十八页，共六十四页。呕血与咯血鉴别咯血呕血病因肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咳出呕出、可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰第三十九页，共六十四页。下消化道第四十页，共六十四页。便血一、定义：消化道出血，血液由肛门排出。二、病因及临床表现便血一般分为鲜血便、柏油样便、隐血便三类。第四十一页，共六十四页。病因小肠疾病:肠结核，肠伤寒，急性出血性坏死性小肠炎，小肠肿瘤,Crohn病,小肠血管瘤，小肠血管畸形，小肠憩室炎或溃疡，肠套叠，淋巴瘤，寄生虫，过敏性紫癜。第四十二页，共六十四页。42岁男性便血1周回肠中上段肿块有溃疡少量渗血第四十三页，共六十四页。21岁,男性反复黑便1年半,再发5天回肠中下段憩室第四十四页，共六十四页。61岁男性反复黑便1年空肠中上段钩虫肿块第四十五页，共六十四页。小肠钩虫第四十六页，共六十四页。结肠疾病

急性细菌性痢疾，阿米巴性痢疾，溃疡性结肠炎，结肠憩室炎，结肠癌，结肠息肉病，缺血性肠炎，血管瘤，血管畸形，过敏性紫癜。第四十七页，共六十四页。回盲部巨大肿物第四十八页，共六十四页。胃窦多发息肉，结肠多发息肉第四十九页，共六十四页。结肠癌第五十页，共六十四页。克罗恩病CD第五十一页，共六十四页。直肠肛管疾病

直肠肛管损伤，非特异性直肠炎，直肠息肉，直肠癌，痔，肛裂，肛瘘。第五十二页，共六十四页。直肠静脉重度曲张，局部红色征第五十三页，共六十四页。感染性出血

肠伤寒，副伤寒，钩端螺旋体病，流行性出血热，重症肝炎，败血症，血吸虫病，钩虫病等。第五十四页，共六十四页。全身性疾病

白血病，血小板减少性紫癜，过敏性紫癜，血友病，遗传性毛细血管扩张症，维生素C及K缺乏症，肝脏疾病等。第五十五页，共六十四页。临床表现

便血下消化道出血，如出血量多则呈鲜红，若停留时间较长，则为暗红色。肛门或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直肠肿瘤引起的出血，表现为血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射者。第五十六页，共六十四页。出血量不多则全身症状不明显，如短期内出血量多，则可出现贫血及周围循环衰竭症状。第五十七页，共六十四页。小肠出血并在肠道停留时间较长，表现为黑便或柏油样便。柏油样便是指消化道出血量每日大于50ml，红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，故粪便呈黑色。更由于附有粘液而发亮，类似柏油，故称柏油样便。多见于上消化道出血，下消化道出血血液在肠内停留长，亦可产生柏油样便。第五十八页，共六十四页。阿米巴痢疾为暗红色果酱样的脓血便，急性细菌性痢疾为粘液脓性血便，急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水养粪便，并有特殊的腥臭味。第五十九页，共六十四页。便后滴血------痔疮、肛裂、直肠肿瘤。色鲜红，不与大便混合、附着于大便表面结肠炎症------血便、粘液脓血便结直肠癌------也可排出脓血或粘液血便小肠病变------水样血便右半结肠癌----暗红色与粪便相混第六十页，共六十四页。

隐血便：消化道出血不引起大便颜色改变时，只有靠隐血试验才能检出，称为隐血便。消化性溃疡活动期隐血试验阳性，缓解期隐血试验阴性，消化道肿瘤持续性阳性。第六十一页，共六十四页。伴随症状

①里急后重(tene