朱大龙-糖尿病血脂异常的合理用药

积极谨慎的开展2型糖尿病患者

血脂异常的治疗

朱大龙南京大学医学院附属鼓楼医院2021-04-18南京纲要糖尿病是冠心病的等危症2型糖尿病调脂治疗的干预效果2型糖尿病合并血脂异常的行动策略糖尿病患者更容易发生心血管事件,

需要积极控制危险因素糖尿病与心血管疾病密不可分本世纪初，ACC和ADA共同认识到DM对心血管系统的危险性，初诊DM患者及全部DM患者中有心血管并发症分别占25%和50%以上，且DM患者的60-80%最终死于心血管疾病；DM罹患CVD的危险是无DM的2-4倍2型DM最常见的死亡原因——心血管系统疾病1059例2型DM冠心病死亡与1378例非DM+有/无MI史死亡情况

糖尿病--冠心病的等危症?中国成人血脂异常防治指南?指出：既往无心肌梗死的糖尿病患者10年内发生心血管事件的危险与既往曾患心肌梗死的非糖尿病患者相似，故认为糖尿病是冠心病的等危症。糖尿病易并发心血管疾病的重要原因

——糖尿病，血脂异常的高发人群胰岛素抵抗不是一种疾病，而是一种病理状态它使人发生与心血管疾病关系密切的异常的代谢异常的危险大为增加50%2型糖尿病患者同时合并有血脂异常。另外，还有很多患者虽然血脂指标异常，但也同时存在脂蛋白结构的异常〔如糖化LDL、小而密LDL、氧化LDL〕血脂异常是诱发2型糖尿病的危险因素血脂代谢异常加重胰岛素抵抗血脂异常加重胰岛细胞功能缺陷McGarry等于2002年提出了2型糖尿病即“糖脂病〔Diabetesmellipitus〕〞的概念血脂异常与2型糖尿病发病n=432随访6年中国大庆调查资料基线血清TG(非糖尿病)

糖尿病发病率(%)2.5倍血脂异常是导致糖尿病血管并发症的重要原因冠心病〔心绞痛心肌梗死〕缺血性心肌病脑梗死脑出血肾梗死肾性高血压肾功能衰竭下肢动脉堵塞肢体干性坏疽眼动脉堵塞动脉粥样硬化血脂异常糖尿病

患病率高致残率高死亡率高医疗费高糖尿病合并大血管病变的危害性循证医学证明：调脂治疗有效降低糖尿病患者发生心血管疾病的危险

4S：主要冠脉事件

糖代谢异常与糖尿病患者DiabetesCare.1997；20〔4〕：614-620CARE:糖代谢亚组分析的结果Circulation.1998；98：2513-2519HPS：糖尿病亚组调脂治疗与抚慰剂事件发生比较TheLancet;Jun14,2003;361：2005-2021CARDS：主要心脑血管事件东西方人群存在明显差异，西方循证医学给予我们很好的参考，但不能完全照搬到东方人群东方人群(CCSPS)西方人群

(WOS、TexCAPS、4S、CARE、LIPID)

差别血脂水平CHD发病率死亡率膳食遗传基因生活方式在“血脂指南〞指导下，

2型糖尿病合并血脂异常的行动策略

工程危险因素变化CHD危险性LDL-C1mmol/L〔40mg/dl〕57%1mmol/L36%HDL-C0.1mmol/〔4mg/dl〕15%HbA1C

1%

11%

收缩压

10mmHg

15%

吸烟

……TurrnerRC，etal.BMJ1998,316:823-828UKPDS-致冠心病的危险因素重要性要到达防治缺血性心脑血管疾病的目的，糖尿病患者调脂首要控制目标是LDL-C;

降低TC及LDL-C,首选他汀类药物;

他汀类药物治疗在糖尿病患者心血管病二级预防中的作用十清楚确.?中国成人血脂异常防治指南?指导精神当前我国他汀类药物应用的问题:缺乏-----应用面不够广积极不标准-----平安掌握不够谨慎心血管病综合危险的评价

(血脂以外的心血管病主要危险因素)我国人群最重要的危险因素高血压〔BP≥140/90mmHg或已接受降压药物治疗者〕其它危险因素吸烟低HDL-C血症*〔<40mg/dl〕肥胖〔BMI≥28kg/m2〕或中心性肥胖〔腰围：男性≥90cm，女性≥85cm〕早发缺血性心血管病家族史〔一级男性亲属发病时<55岁，一级女性亲属发病时<65岁〕年龄〔男性≥45岁，女性≥55岁〕?中国成人血脂异常防治指南?人民卫生出版2007年6月*当个体HDL-C≥60mg/dl时，综合危险评估时其它危险因素的数目减“1〞TC为200-239mg/dl(5.18-6.19mmol/L)或LDL-C为130-159mg/dl(3.3-4.12mmol/L)TC

240mg/dl(6.22mmol/L)或LDL-C160mg/dl(4.14mmol/L)无高血压且其他因素数<3低危低危高血压,或其他因素数

3低危中危高血压且其他因素数

1中危高危冠心病及其等危症高危高危危险分层——确定高危病人其他危险因素包括:年龄〔男≥45岁，女≥55岁〕、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心血管病家族史高高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值

危险等级TLC开始(mg)药物治疗开始(mg)治疗目标值(mg)低危:（10年危险性<5%）TC>240LDL-C>160TC>270LDL-C>190TC<240LDL-C<160中危:（10年危险性5%-10%）TC>200LDL-C>130TC>240LDL-C>160TC<200LDL-C<130高危:冠心病或其等危症,或10年危险性10-15%TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<160LDL-C<100极高危:急性冠脉综合征;或缺血性心血管病加糖尿病TC>120LDL-C>80TC>160LDL-C>80TC<120LDL-C<80关于“达标〞问题的思考

中国2型糖尿病的控制目标:目标值血糖(mmol/L)空腹3.9-7.2mmol/L(70-130mg/dl)非空腹≤10.0mmol/L(180mg/dl)HbA1c(%)<7.0血压(mmHg)<130/80HDL-C(mmol/L)男性>1.0mmol/L(40mg/dl)女性>1.3mmol/L(50mg/dl)TG(mmol/L)<1.7mmol/L(150mg/dl)LDL-C(mmol/L)未合并冠心病<2.6mmol/L(100mg/dl)合并冠心病<1.8mmol/L(70mg/dl)体重指数(BMI，kg/m2)<24尿蛋白/肌酐比值男性<2.5mmol/L(22mg/dl)女性<3.5mmol/L(31mg/dl)尿蛋白排泄率<20μg/min(30mg/d)主动有氧活动(分钟/周)≥150262021年中国2型糖尿病防治指南中国2型糖尿病防治指南2010版中华医学会糖尿病学分会他汀类药物降脂疗效“5-7定律〞剂量增加1倍,调脂疗效在原有根底上仅增加约5-7%他汀类药物（mg）脂质和脂蛋白的改变水平阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…10

40801020

80…2040

……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%

-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%Circulation,2000;101:207204080-32%-41%4-8%-15-25%

由于阿托伐他汀的耐受性问题,13%患者从80mg换成40mg，14.5%患者换成其他的他汀，更有8.2%患者换成辛伐他汀%p<0.001ALT>3x正常值上限p<0.001肌痛和肝酶升高情况(%)PedersenTRetal.JAMA2005;294:2437-2445.

IDEAL-严重不良反响结果分析PI=placeboRx=treatment%withCHDeventMeanLDL-Clevelatfollow-up(mg/dL)05101520253090110130150170190210CARE-RxLIPID-Rx4S-RxCARE-PILIPID-PI4S-PI1级预防HPS-PlHPS-Rx70CCSPS-RxCCSPS-PI血脂达标，LDL-C降幅大小，并非绝对反映降低心血管事件的有效性。调脂治疗的最终目的是控制危险因素，降低心血管事件的发生率。争取达标的同时,要考虑效益与风险的关系。2级预防达标问题:绝对?相对?

小结现今首要问题是使糖尿病人群尽早、广泛的进行调脂治疗。“达标〞观念虽然越来越成为热门话题，但我们要冷静看到目标值是很难正确划分的，是相对的，可能还会根据更多的循证医学进行修订。达标将其作为我们工作中的重要参考，但并不是需要一味的追求指标。调脂治疗是手段，临床转归终点减少的获益才是最终的目标。对糖尿病患者应结合血脂水平，进行全面评价，按照个体化治疗的原那么，决定治疗措施。糖尿病患者应用他汀类药物调脂治疗平安需谨慎

他汀类药物疗效和平安性的总体评价〔一〕他汀类药物疗效和平安性的总体评价〔二〕指南同时指出：他汀类药物随剂量增大，降脂作用增大，但另一方面不良反响也会增加。因此，不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量。我国已有个别因他汀类药物不良反响而造成死亡的事件。说明在积极推广应用他汀类药物的同时，需要按规定进行严格监测，谨慎使用,以到达平安。作为东方人，可能治疗用适宜剂量甚至药代学会与西方人有所不同，今后要继续探索不同他汀类药物在我国人群中最适宜的治疗剂量，包括疗效和平安性。他汀类的平安性发生横纹肌溶解的原因他汀类与贝特类合用或者使用大剂量他汀药物容易引起横纹肌溶解他汀类药物减少胆固醇合成致使肌细胞膜含量减少而不稳定减少辅酶Q的产生而引起肌肉改变增加细胞凋亡，可导致骨骼肌细胞损害贝特类药物可加重他汀类引起肌肉病变贝特类抑制他汀类的葡萄糖醛酸化作用，降低了他汀类的去除平安有效推广应用他汀指南要求严格他汀类使用的本卷须知:--根据不同对象进行危险评估,设定起始要求、治疗目标值--按需要降脂的强度和平安性合理选用药物--争取达标或LDL-C值降低30-40%--应用他汀单药或合并应用其他类药物--起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉病症--合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量2型糖尿病患者血脂异常较复杂，为治疗带来困惑糖尿病发生高脂血症机理胰岛素抵抗血糖胰腺胰岛素分泌脂肪发动增强TC,TG,LDL-C,HDL-C〔混合性高脂血症〕病情加重胰岛素分泌VLDLLDL受体数量减少、活性降低LDL分解TC合成脂肪分解增强病情较轻

致动脉粥样硬化脂蛋白表型富含TG〔TRL〕的脂蛋白升高HDL降低sLDL升高

AS

VLDL、CM残粒sLDL比正常LDL具有更强的致AS作用小而密的LDL-Ⅲ的百分比(LDL-Ⅲ>100mg/dl时)sLDL使CHD的危险性增加4倍；使心梗的危险性增加6倍以上

GriffinBA,FreemanDJ,TaitGW,etal.Atherosclerosis.1994;106(2):241糖尿病调脂药物选择的建议糖尿病的主要死因是冠心病，而通过调脂治疗防治冠心病的首要目标是降低LDL-C，首选药物应是他汀类药。在临床的具体工作中，可根据糖尿病患者的不同类型血脂异常，做如下处置：当TG>500mg/dl〔5.65mmol/L〕时，首要任务是降低TG以防止急性胰腺炎的发生，可先使用贝特类药物。当TG<500mg/dl但LDL-C未到达治疗目标时，首要任务是降低LDL-C，可首选他汀类药物。如果使用他汀类药物治疗后LDL-C到达治疗目标，但TG仍>200mg/dl〔2.26mmol/L〕，可在他汀类根底上加用一些贝特类药。