临床冠状动脉CT血管成像临床应用及诊断规范

冠状动脉CT血管成像最新临床应用推荐及诊断规范一、概述二、CCTA最新临床适用性推荐三、CCTA

诊断规范四、小结五、习题一、概述冠状动脉CTA(coronary

CTA,CCTA)

作为评估冠状动脉疾

病的无创性方法·

对于冠状动脉疾病的检测具有较高灵敏度·

对于排除冠状动脉病变的诊断价值更高国际心血管

CT

协会

(SCCT)

于2021年更新了CCTA

应用

的专家共识CCTA

成像技术的应用存在不规范、诊断报告不统一、诊断水

平参差不齐等问题二

、CCTA

最新临床适用性推荐CCTA

在慢性冠状动脉病变的应用推荐√对于没有确诊冠心病的患者，如果出现稳定的典型或非典型胸痛，或心绞痛类似症状——一线检查√对于明确是否存在冠状动脉先天变异——一线检查√对于已知的冠心病患者，如果出现稳定的典型或非典型胸痛，或心绞痛类似症状——适用√对于男性>45岁、女性>55岁的主动脉夹层、动脉瘤及肺栓塞的冠状动脉病变检查——适用√

当主要目的是排除左心房/左心耳血栓患者—经食道超声检查替代方案√

对于不能进行心脏MR(CMR)检查的患者——CCTA延迟强化成

像，评估其心肌活力冠脉狭窄程度与心肌是否缺血

不完全匹配在管腔狭窄50%-70%的病变中，有65%

的病变不能导致心肌缺血而狭窄程度不足50%的病变中，也会有

20%病变导致心肌缺血解剖学功能学心肌缺血的情况●

CT血流储备分数

(CT-FFR)●

CT心肌灌注成像

(CT-MPI)二

、CCTA

最新临床适用性推荐稳定性冠心病功能学评估稳定性冠心病功能学评估冠状动脉血流储备分数

(flow

fraction

reserve,FFR),反映冠状动脉狭窄导致心肌缺血程度冠脉造影术中采用压力导丝进行测量，是一种有创测量技术心肌最大充血状态下的狭窄PdFFR=-远端冠状动脉内平均压冠状动脉口部主动脉平均压二

、CCTA

最新临床适用性推荐PaPd00.750.80

1心肌缺血可能性高行介入治疗能改善心肌缺血心肌缺血可能性低

推荐药物保守治疗根据病人整体

情况综合决定稳定性冠心病功能学评估CT血流储备分数

(CT

derived

flow

fraction

reserve,CT-FFR)CCTA

(血管解剖学形态信息)+一定的算法(血管生理学信息)血管的流体动力学模型在任意的冠脉上的任意位置计算FFR目

冠脉CT-FFR

计算冠脉血流仿真CororaryHlow

computaton3DSolutionof

FFRaThroughout

Coronary

Tree二

、CCTA

最新临床适用性推荐建立三维冠脉模型AnatomkModel确定冠脉血流生理参数Q4一PysiologyModel冠

脉CT

影像处理CororaryCTAngiogram二

、CCTA

最新临床适用性推荐稳定性冠心病功能学评估心肌灌注成像

(myocardial

perfusion

imaging,MPI),是一种非侵袭性检测心肌血流灌注情况的功能影像学检查静息状态检查负荷状态MPI视觉评估评估半定量评估对比静息和负荷MPI图，评估心肌灌注变化缺点时间分辨率低对微小物体灵敏度差检查时间长禁忌症很多有电离辐射线束硬化优点灵敏度高诊断准确无电离辐射软组织对比度比CTP和PET/SPECT高时间分辨率高可以同时做冠脉灌注受损的位置定性判断灌注受损程度一灌注受损范围和严重程度PET/SPECT-MPIMR-MPICTP运动负荷或药物负荷一增加心率或扩张血管二

、CCTA

最新临床适用性推荐稳定性冠心病功能学评估CT心肌灌注成像

(CTmyocardialperfusion

imaging,CT-MPI)静态CT-MPI单期相扫描

在CCTA图像上观察心肌显像的密度值动态CT-MPI主动脉和心

心肌血流量

(MBF)肌的时间密

心肌血容量

(MBV)连续多个心动周

度曲线

最大平均斜率

(MSI)期的图像采集

平均通过时间

(MTT)定量心肌灌注指标二

、CCTA

最新临床适用性推荐稳定性冠心病功能学评估评估CCTA诊断为30%~90%狭窄病变的功能学意义，特别是在多支血管病变情况下·

推荐采用CT-FFR和CT-MPI成像·

以帮助指导是否行侵入性冠状动脉造影

(ICA)和血运重建治疗左主干狭窄≥50%和严重的3支病变应行ICA

检查与单独使用CCTA

相比较，在CCTA

基础上加入CT-FFR

和负荷CT-MPI检查

，可提高诊断心肌缺血的特异度、阳性预测值和准确度CCTA图像质量优良首选对30%~90%狭窄的血管进CT-FFR

测量CT-FFR

成像困难时CT-MPI

替代方案二

、CCTA

最新临床适用性推荐稳定性冠心病功能学评估·

CCTA

图像质量欠佳·

冠状动脉大量钙化·

既往行血运重建(支架、搭桥术后)三

、CCTA

诊断规范CCTA

的诊断规范有哪些?1.图像质量评估2.CAC

积分评估3.冠状动脉粥样硬化斑块负荷评估4.冠状动脉狭窄程度评估5.心肌评估三

、CCTA

诊断规范1.图像质量评估2020年《冠状动脉CT血管成像的适用标准及诊断报告书写规范》根据能够评估的血管节段数优主观评价标准良4个等级中差图像质量评估标准检查失败的标准还应注意检查中是否包括冠状动脉钙化

(coronary

artery

calcification,CAC)

积分扫描，增强扫描中是否涵盖了收缩期和舒张根据血管强化程度和图像噪声客观评价标准中

差优

良4个等级三

、CCTA

诊断规范2.CAC

积分评估·

CAC

(冠状动脉钙化)定义为冠状动脉管壁上CT

值>130HU

的斑块图像后处理工作站→各支冠状动脉的病灶数目、钙化体积、质量(mass)和Agatston积分·

CAC

积分(冠状动脉钙化积分):对冠脉整体的钙化情况进行量化评估常用的计算方法有Agatston积分、体积积分和质量积分对心血管疾病风险进行危险分层，并作为指导预防治疗的重要依据钙化积分AgatstonScore无症状者AsymptomaticadultsCAC=0CAC

1-300Managementunclear无法干预CAC>300IntermediateriskHigh

risk极低

中

等

高风险度Lowrisk三

、CCTA

诊断规范3.冠状动脉粥样硬化斑块负荷评估

耗时，各类软件、前后两次检查数值变异斑块负荷：对斑块进行定量分析，可分析1支冠状动脉全程或划定区域的斑块负荷管腔狭窄率斑块横截面积管腔横截面积各种斑块成分负荷各种斑块成分体积总体积长度坏死核心辅

采用动脉粥样硬化累及节段数进行半定量评估钙化斑块主累及节段狭窄评分

(segment

stenosis

score,SSS)累及节段数评分

(segmentin

volve

score,SIS)斑块负荷

管腔狭窄程度斑块性质CT值CT校正的

Leaman评分纤维脂质斑块纤维斑块130-350HU31-130HU-30-30HU>350

HU三

、CCTA

诊断规范3.冠状动脉粥样硬化斑块负荷评估高危斑块：急性冠状动脉综合征，患者死亡风险高，其主要病理基础是不稳定斑块破裂或侵蚀继发导致的急性冠状动脉血栓形成，或者慢性病变导致的管腔严重狭窄高危斑块在CCTA的表现在2年的随访中，22.5%的2-FPP

导致急性冠心病事件2特征阴性斑块(2-FNP)相关的急性事件则显著低于0.5%管腔阳性重构病变处最大

血管直径近端正常血

管段管径环状坏死核心(餐巾环征)低密度斑块边

缘的环形高密

度(强化)低衰减斑块密度小于30HU的斑块点状钙化在任何方向上直

径

<

3mm

的钙化两特征阳性斑块(2-FPP)>1.1冠状动脉高危斑块患者患者，女，52岁，活动后胸痛，休息后缓解1个月余。冠状动脉CT

曲面重组显示前降支近段非钙化斑块(图1);该斑块内见低密度区(图2),测量CT

值最低为20HU,

管腔呈正性重构，管腔重

度狭窄；短轴显示该斑块为低衰减斑块，内见低密度区(图3)三

、CCTA

诊断规范三

、CCTA

诊断规范3.冠状动脉粥样硬化斑块负荷评估高危斑块：急性冠状动脉综合征，患者死亡风险高，其主要病理基础是不稳定斑块破裂或侵蚀继发导致的急性冠状动脉血栓形成，或者慢性病变导致的管腔严重狭窄高危斑块在CCTA的表现管腔阳性重构病变处最大

血管直径近端正常血

管段管径环状坏死核心(餐巾环征)低密度斑块边

缘的环形高密

度(强化)-FPP)

2特征阴性斑块(2-F.NP)相关的急性事件则显著低于0.5%低衰减斑块密度小于30HU的斑块点状钙化在任何方向上直

径

<

3mm

的钙化在2年的随访中，22

5%的2-FPP

导致急性冠心病事件两特征阳性斑块(2>1.1三

、CCTA

诊断规范4.冠状动脉狭窄程度评估·冠心病报告与数据系统(CAD-RADS)

的评估冠状动脉狭窄程度分为6级包括0%、1%~24%、25%~49%、50%~69%、70%~99%、100%·

实际临床工作中，对于狭窄程度在50%以下的病变采取的治疗策略基本相同冠状动脉狭窄程度分为5个等级0%

(无狭窄)1%~49%

(轻度狭窄)50%~69%

(中度狭窄)70%~99%(

重度狭窄)100%(

闭塞)三

、CCTA

诊断规范4.冠状动脉狭窄程度评估●与冠状动脉造影比较，CCTA

会高估狭窄程度(平均高估10%左右),而收缩期

对狭窄程度的高估程度高于舒张期●在判断狭窄程度时，一方面要结合收缩期和舒张期两期的图像，在两期图像均满

足诊断的条件下，以舒张期狭窄程度为准●对于钙化病变的管腔判断，由于线束硬化伪影及部分容积效应，钙化斑块体积被

夸大，要结合长轴和短轴图像仔细分析，避免出现极端判断√无论长轴或者短轴，钙化斑块处的管腔若能够显示，则狭窄程度通常不重√若钙化弥漫成环形或满月形完全遮挡管腔，则报告提示管腔评价受限√若钙化斑块同时合并非钙化成分存在，则管腔存在有意义狭窄的可能性较大患者女，71岁，胸闷10年，加重2个月冠状动脉CT

血管成像

(CCTA)曲面重组图像(图1),显示右冠状动脉远段节段性(范围1~3cm)

非钙化斑块，斑块内可见少量对比剂强化显影(个),狭窄率50%~70%(

CTA会高估狭窄程

度5%~10%)。应用CT

后处理软件(图2)测量狭窄率为40%。有创冠状动脉造影

(ICA,

图3)证实右冠状动脉病变狭窄率40%~50%(个)。

CTA短轴面(图4)显示病变为正性重构，斑块内最低CT值约10HU(<30

HU可以定义为低密度斑块),周围有强化为典型的“餐巾环”征。因此该病变为CT

可诊断的高危斑块，建议临床积极干预治疗三

、CCTA

诊断规范患者冠状动脉钙化斑块狭窄程度评估图像患者，男，61岁，间断胸闷。图4为CT

图像，曲面重组显示前降支近段钙化斑块，放大后横轴位(个)显示两处钙化斑块均可见周边管腔，提示管腔无有意义狭窄；冠状动脉造影证实管腔无明显狭窄(图5)三

、CCTA

诊断规范对比剂进入心肌组织时间是在冠脉显

影后3~5s,

早期心肌的显影CCTA采集时相观察心肌灌注的时间在注射对比剂后1~3min,可以评价心肌缺血3~5min后的CCTA图像，反映心肌缺血坏死后的纤维化病变三

、CCTA

诊断规范5.心肌评估心肌灌注反映的是心肌(冠状动脉)微循环的血供情况心肌运动反映的是心肌(心脏)的