陕西省医疗保险管理制度

陕西省医疗保险管理制度一、总则（一）目的为了保障陕西省参保人员的基本医疗需求，规范医疗保险管理行为，提高医疗保险基金使用效率，根据国家相关法律法规和政策规定，结合本省实际情况，制定本管理制度。（二）适用范围本管理制度适用于陕西省行政区域内所有参加城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的单位和个人，以及医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店等相关机构。（三）基本原则1.保障基本：医疗保险制度要保障参保人员的基本医疗需求，确保公平可及。2.广泛覆盖：尽可能扩大医疗保险覆盖范围，使更多人群受益。3.收支平衡：医疗保险基金要做到收支平衡，略有结余，确保可持续发展。4.属地管理：实行属地化管理原则，明确各级政府和相关部门的职责。5.基金专款专用：医疗保险基金必须专款专用，任何单位和个人不得挪用。二、参保登记与缴费（一）参保登记1.城镇职工基本医疗保险用人单位应当自成立之日起30日内凭营业执照、登记证书或者单位印章，向当地社会保险经办机构申请办理社会保险登记。社会保险经办机构应当自收到申请之日起15日内予以审核，发给社会保险登记证件。职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。2.城乡居民基本医疗保险城乡居民以家庭为单位参加城乡居民基本医疗保险，实行个人缴费和政府补贴相结合。每年集中缴费期内，城乡居民应按时足额缴纳下一年度的医疗保险费。新出生的婴儿，在出生后90天内办理参保登记并缴纳出生当年医疗保险费的，自出生之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇；超过90天参保缴费的，从缴费次月起享受城乡居民基本医疗保险待遇。（二）缴费标准1.城镇职工基本医疗保险用人单位缴费率一般为职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济社会发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。2.城乡居民基本医疗保险根据国家和陕西省相关政策规定，每年确定城乡居民基本医疗保险个人缴费标准。政府补贴标准也根据经济发展情况适时调整，以不断提高城乡居民基本医疗保险保障水平。（三）缴费方式1.城镇职工基本医疗保险用人单位应按月将医疗保险费足额缴纳至当地社会保险经办机构指定的银行账户。职工个人缴纳的医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。2.城乡居民基本医疗保险城乡居民可通过银行代扣、网上缴费、税务代收等多种方式缴纳医疗保险费。具体缴费方式由当地税务部门和医疗保险经办机构联合确定并向社会公布。三、医疗保险基金管理（一）基金筹集医疗保险基金由用人单位和个人缴纳的医疗保险费、政府补贴以及其他依法纳入医疗保险基金的资金构成。医疗保险经办机构应按照规定及时足额筹集医疗保险基金，确保基金收入稳定。（二）基金预算医疗保险经办机构应根据上年度基金收支情况和本年度医疗保险工作计划，编制医疗保险基金预算草案，报同级财政部门审核，经同级政府批准后执行。基金预算要遵循收支平衡、略有结余的原则，合理安排基金收支。（三）基金账户管理医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用。医疗保险经办机构应在财政部门和人力资源社会保障部门共同认定的国有商业银行开设医疗保险基金收入户、支出户和财政专户。收入户除向财政专户划转基金外，不得发生其他支付业务；支出户除接收财政专户拨付的基金外，只办理基金的支付业务；财政专户只能用于基金的存储和管理，不得发生其他支付业务。（四）基金支付1.支付范围符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家和陕西省规定从医疗保险基金中支付。2.支付方式医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议，明确双方的权利和义务。医疗保险基金按照服务协议的约定，采用总额预付、按病种付费、按人头付费、按服务项目付费等多种付费方式向定点医疗机构和定点零售药店支付费用。3.结算流程定点医疗机构和定点零售药店应在每月规定时间内，向医疗保险经办机构报送医疗费用结算报表及相关资料。医疗保险经办机构对报送的资料进行审核，审核通过后，按照规定的结算方式和时间与定点医疗机构和定点零售药店进行费用结算。（五）基金监督1.内部监督医疗保险经办机构应建立健全内部监督制度，加强对基金筹集、管理和支付等环节的监督检查，确保基金安全。定期对基金财务状况进行审计，发现问题及时整改。2.外部监督财政、审计、监察等部门应按照各自职责，对医疗保险基金的收支、管理和使用情况进行监督检查。社会保险行政部门应加强对医疗保险经办机构、定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，规范其服务行为。鼓励社会各界对医疗保险基金的使用情况进行监督，对举报和投诉经查实的，给予举报人适当奖励。四、医疗保险服务管理（一）定点医疗机构管理1.定点资格申请医疗机构应向当地医疗保险经办机构提出定点申请，并提交相关材料。医疗保险经办机构对申请材料进行审核，符合条件的，组织现场评估，评估合格的确定为定点医疗机构，并签订服务协议。2.服务协议管理医疗保险经办机构与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的权利和义务。服务协议应包括医疗服务质量、费用结算、药品供应、信息系统建设等内容。定点医疗机构应严格履行服务协议，为参保人员提供优质、高效、规范的医疗服务。3.医疗服务监管医疗保险经办机构定期对定点医疗机构的医疗服务质量、费用控制等情况进行监督检查。建立定点医疗机构考核评价制度，根据考核结果对定点医疗机构进行奖惩。定点医疗机构应建立健全内部管理制度，规范医疗服务行为，合理控制医疗费用。（二）定点零售药店管理1.定点资格申请零售药店应向当地医疗保险经办机构提出定点申请，并提交相关材料。医疗保险经办机构对申请材料进行审核，符合条件的，组织现场评估，评估合格的确定为定点零售药店，并签订服务协议。2.服务协议管理医疗保险经办机构与定点零售药店签订服务协议，明确双方的权利和义务。服务协议应包括药品供应、医保刷卡管理、信息系统建设等内容。定点零售药店应严格履行服务协议，为参保人员提供安全、有效、便捷的药品供应服务。3.药品销售监管医疗保险经办机构定期对定点零售药店的药品销售、医保刷卡等情况进行监督检查。建立定点零售药店考核评价制度，根据考核结果对定点零售药店进行奖惩。定点零售药店应建立健全内部管理制度，规范药品销售行为，确保医保刷卡信息真实准确。五、医疗保险待遇（一）城镇职工基本医疗保险待遇1.门诊待遇参保人员在定点医疗机构门诊就医，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的费用，由个人账户支付；个人账户不足支付的，由个人自付。2.住院待遇参保人员在定点医疗机构住院治疗，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的费用，起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由统筹基金和个人按照一定比例分担。起付标准根据不同级别医疗机构确定，最高支付限额根据国家和陕西省规定执行。3.大病保险待遇参保人员患大病发生的高额医疗费用，在基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分，由大病保险基金按照规定比例报销。大病保险起付线、报销比例和最高支付限额根据国家和陕西省政策规定执行。（二）城乡居民基本医疗保险待遇1.门诊待遇城乡居民在基层医疗卫生机构门诊就医，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的费用，由门诊统筹基金按照规定比例报销。2.住院待遇城乡居民在定点医疗机构住院治疗，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的费用，起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由统筹基金和个人按照一定比例分担。起付标准根据不同级别医疗机构确定，最高支付限额根据国家和陕西省规定执行。3.大病保险待遇城乡居民患大病发生的高额医疗费用，在基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分，由大病保险基金按照规定比例报销。大病保险起付线、报销比例和最高支付限额根据国家和陕西省政策规定执行。（三）医疗救助对城乡低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口等困难群体，实施医疗救助。医疗救助对象在定点医疗机构就医，经基本医疗保险、大病保险报销后，个人负担的合规医疗费用，由医疗救助基金按照规定比例给予救助。医疗救助方式包括资助参保、门诊救助、住院救助、重特大疾病救助等。六、医疗保险关系转移接续（一）省内转移接续参保人员在陕西省内跨统筹地区流动就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。参保人员在转出地办理基本医疗保险关系转出手续后，持相关凭证到转入地医疗保险经办机构办理转入手续。转入地医疗保险经办机构应及时为其办理参保登记和缴费手续，确保其医疗保险待遇不受影响。（二）跨省转移接续参保人员跨省流动就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。参保人员在转出地办理基本医疗保险关系转出手续后，持相关凭证到转入地医疗保险经办机构办理转入手续。转入地医疗保险经办机构应按照国家和陕西省相关规定，及时为其办理参保登记和缴费手续，确保其医疗保险待遇不受影响。七、信息管理与服务（一）信息系统建设医疗保险经办机构应建立健全医疗保险信息系统，实现与定点医疗机构、定点零售药店、财政、税务等部门的信息互联互通。信息系统应具备参保登记、缴费管理、基金管理、待遇支付、医疗服务监管、统计分析等功能，为医疗保险管理提供高效、便捷的技术支持。（二）信息查询与服